垂體膿腫的臨床特點(diǎn)及診治

王春朋 趙文博 崔振奮 趙海濤 李 偉 張顯峰

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

垂體膿腫是一種極為罕見(jiàn)的垂體疾病，約占鞍區(qū)腫瘤的0.3%～0.5%〔1〕，且多發(fā)生于鞍內(nèi)。因其與囊性垂體腺瘤、顱咽管瘤及Rathke囊腫在臨床癥狀及影像學(xué)上沒(méi)有特征性的鑒別標(biāo)準(zhǔn)，在臨床工作中極易發(fā)生術(shù)前誤診。垂體膿腫患者若因誤診，缺少術(shù)前預(yù)防性使用抗生素及選擇正確的手術(shù)方式，術(shù)后易復(fù)發(fā)，甚者膿腫擴(kuò)散至顱內(nèi)可導(dǎo)致全顱感染，危及生命。因此，提高術(shù)前垂體膿腫的確診率，合理使用抗生素，選擇正確的手術(shù)方式是決定垂體膿腫患者預(yù)后的關(guān)鍵。

1 垂體膿腫的發(fā)病原因及病原微生物

截至目前據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道垂體膿腫的病因大致分為三種〔2〕:垂體腺瘤壞死后形成的膿腫;原因不明;繼發(fā)于蝶竇炎、腦膜炎海綿竇血栓性靜脈炎、葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、類(lèi)白喉菌及霉菌等。除此之外，筆者認(rèn)為患者出現(xiàn)垂體膿腫與患者免疫力低下有一定關(guān)系。另外在臨床中發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的術(shù)后患者中，如術(shù)后存在腦脊液鼻漏的患者發(fā)生垂體膿腫的概率比沒(méi)有鼻漏的要高。垂體膿腫可發(fā)生于正常垂體，或者繼發(fā)于其他鞍區(qū)疾病。除上述發(fā)病原因外，感染敗血癥可由血液傳播，或者繼發(fā)于垂體周?chē)慕M織發(fā)生炎癥后播散而來(lái)。因其發(fā)病原因復(fù)雜，現(xiàn)仍沒(méi)有完全清楚其病因機(jī)制。據(jù)文獻(xiàn)〔3〕報(bào)道由于垂體術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)多為革蘭陰性球菌，其中較多的是鏈球菌、葡萄球菌等。實(shí)際在臨床術(shù)后的濃汁培養(yǎng)中，培養(yǎng)出細(xì)菌的陽(yáng)性率卻不到50% 。由此可見(jiàn)大部分都未能培養(yǎng)出細(xì)菌結(jié)果?？紤]與患者術(shù)前使用抗生素等原因有關(guān)。近幾年，針對(duì)其不能培養(yǎng)出細(xì)菌，有些學(xué)者推斷猜想沒(méi)有培養(yǎng)出細(xì)菌的膿液，可能是一種“無(wú)菌的囊液”，其來(lái)源大致可能是垂體腺瘤液化梗死而來(lái)，或者一些非典型的顱咽管瘤、Rathke囊腫等。

2 垂體膿腫的臨床表現(xiàn)

垂體膿腫的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，Vates等〔4〕報(bào)道頭痛是最常見(jiàn)的癥狀，占91.7%，但是其他鞍區(qū)疾病一般也常伴有頭痛主訴，所以鑒別意義不是太大。垂體膿腫的確診僅能通過(guò)術(shù)后的病理確診。

以往對(duì)垂體膿腫的描述往往是病人伴有高熱，腦脊液中白細(xì)胞升高，血象較高，腦膜刺激征等一種嚴(yán)重感染性疾病，實(shí)際上臨床中發(fā)現(xiàn)患者的術(shù)前癥狀，很少有上述典型表現(xiàn)。大多數(shù)患者的臨床癥狀與垂體瘤及顱咽管瘤及Rathke囊腫等常見(jiàn)鞍區(qū)疾病的表現(xiàn)相似或者相同。這給日常臨床工作鑒別垂體膿腫帶來(lái)了不少困難。因而在遇到難以鑒別的鞍區(qū)疾病時(shí)，除了發(fā)病率較高的囊性垂體腺瘤及顱咽管瘤等鞍區(qū)疾病外，應(yīng)時(shí)刻想到垂體膿腫的可能性。因?yàn)樵\斷的是否正確，緊密關(guān)系到患者的術(shù)后預(yù)后情況。若患者診斷有誤，很可能導(dǎo)致垂體膿腫中的膿液擴(kuò)散，導(dǎo)致全顱感染，重者危及生命。在此筆者認(rèn)為存在以下征象時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮垂體膿腫的可能:(1)伴有無(wú)明顯誘因的發(fā)熱病史。(2)在發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位后或者鞍區(qū)占位的術(shù)后，患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛，眼球運(yùn)動(dòng)障礙等海綿竇中支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)受累的癥狀。(3)顱內(nèi)存在感染灶，如其他部位有膿腫形成，或者有化膿性腦膜炎等感染病灶時(shí)。(4)患者身體素質(zhì)較差，平時(shí)容易感冒，發(fā)熱等免疫力低下的臨床表現(xiàn)。(5)影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)的骨質(zhì)受累，甚至骨質(zhì)缺失。(6)上述文章中已經(jīng)闡述尿崩癥是具有一定鑒別意義的臨床表現(xiàn)，因其患者確診鞍區(qū)占位且有尿崩癥狀時(shí)。(7)患者伴有垂體功能低下，伴有下丘腦-垂體-腎上腺軸功能低下的癥狀。鞍區(qū)腫瘤很少在早期及出現(xiàn)垂體功能的低下。以上幾種臨床表現(xiàn)，筆者認(rèn)為考慮垂體膿腫的可能性較大。

3 垂體膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)

鞍區(qū)疾病的診斷，多選擇鞍區(qū)CT及磁共振成像(MRI)。垂體膿腫的CT表現(xiàn)〔5〕特點(diǎn)為垂體腺增大，多表現(xiàn)為低密度，少數(shù)呈等密度或混雜密度，環(huán)形強(qiáng)化。其中占位病變變現(xiàn)為囊性，中央為均勻性低密度，囊壁呈均勻環(huán)形強(qiáng)化。據(jù)相關(guān)報(bào)道〔6〕顯示垂體膿腫的CT值在40 Hu左右。因CT參數(shù)較少，不及鞍區(qū)核磁在鑒別診斷中意義大。在平掃核磁可見(jiàn)，鞍內(nèi)或鞍上發(fā)展的圓形或者類(lèi)圓形腫物，多表現(xiàn)為T(mén)1上低信號(hào)或者等信號(hào)，T2上表現(xiàn)為高信號(hào)，有時(shí)表現(xiàn)為混雜信號(hào)，信號(hào)的不同與膿腫的內(nèi)容物不同有關(guān)。其中鞍區(qū)增強(qiáng)核磁可以作為鑒別垂體膿腫的重要工具。鑒別之處在于:顱咽管瘤的影像學(xué)表現(xiàn)為鞍上腫瘤，含鈣化和囊變區(qū)。強(qiáng)化后腫瘤的實(shí)質(zhì)部分常增強(qiáng)，壁常有鈣化是顱咽管瘤的特征之一，向鞍內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，多可見(jiàn)受壓移位的垂體。垂體腺瘤囊性變的壁薄厚不一，內(nèi)常有大小不等的軟組織腫塊伴強(qiáng)化，有時(shí)可見(jiàn)液平。拉克氏囊腫少見(jiàn)，其壁薄而均勻，無(wú)強(qiáng)化。而垂體膿腫體膿腫壁由于厚薄不均，致使病灶不均勻環(huán)狀強(qiáng)化。垂體瘤卒中也是臨床中常見(jiàn)的一種疾病，在影像學(xué)中與垂體膿腫鑒別存在一定困難，建議臨床治療后隨訪(fǎng)〔7〕。

4 垂體膿腫的治療

垂體膿腫應(yīng)及時(shí)選擇手術(shù)治療，內(nèi)科保守治療無(wú)任何意義。目前一致認(rèn)為經(jīng)鼻蝶入路垂體膿腫切除術(shù)是最佳的手術(shù)治療方案。為預(yù)防膿腫感染及膿腫復(fù)發(fā)，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)在患者入院時(shí)至術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用至少6 w的抗生素。當(dāng)鞍內(nèi)穿刺處膿腫或切開(kāi)硬膜有黃色或者白色膿液流出后即可診斷為垂體膿腫。其優(yōu)點(diǎn)在于避免膿腫與蛛網(wǎng)膜下腔接觸，引起的顱內(nèi)感染擴(kuò)散，也可避免對(duì)視神經(jīng)的牽拉和刺激，術(shù)后效果較好。術(shù)中應(yīng)該注意動(dòng)作輕柔，避免牽拉及操作失誤帶來(lái)的不必要的損失和創(chuàng)傷。垂體膿腫鞍旁生長(zhǎng)時(shí)容易侵及雙側(cè)海綿竇，在手術(shù)切除膿腫時(shí)應(yīng)注意避免損傷海綿竇造成出血及損傷神經(jīng)引起眼球運(yùn)動(dòng)麻痹等。有人建議在手術(shù)時(shí)配合應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)科鏡，因其創(chuàng)傷小、角度廣等優(yōu)點(diǎn)，在術(shù)中應(yīng)用可以徹底清除膿腫，降低術(shù)后膿腫的復(fù)發(fā)率。在手術(shù)之后應(yīng)用碘仿紗條充分引流膿腔。術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用慶大霉素溶于鹽水中反復(fù)清洗膿腔。由于膿腫可能破壞垂體柄等，術(shù)后患者出現(xiàn)垂體功能低下和尿崩等癥狀，因而術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查垂體激素，必要時(shí)選擇激素代替治療，并及時(shí)對(duì)癥治療出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。

5 垂體膿腫診治的展望

垂體膿腫是一種罕見(jiàn)的感染性疾病，臨床上往往表現(xiàn)為一種慢性的非特性的過(guò)程。對(duì)于垂體膿腫治療的難點(diǎn)在于垂體膿腫的診斷。因此，筆者認(rèn)為可以通過(guò)以下兩條途徑有助于提高垂體膿腫的確診率和治愈率:(1)在臨床中可將慶大霉素用于患者入院考慮存在垂體膿腫可能時(shí)，作為術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，若患者發(fā)熱、頭痛及血常規(guī)升高等癥狀緩解或者消失，則更加支持垂體膿腫的診斷;對(duì)于垂體瘤術(shù)后腦脊液鼻漏患者，可首選慶大霉素，予以預(yù)防術(shù)后垂體膿腫形成。但由于對(duì)垂體膿腫成因中細(xì)菌感染的種類(lèi)至今認(rèn)識(shí)尚不完全，慶大霉素本身有耳毒性副作用及垂體膿腫臨床例數(shù)較少等局限因素，其臨床應(yīng)用價(jià)值尚待進(jìn)一步證實(shí)。(2)對(duì)于囊性的鞍區(qū)占位性病變術(shù)中應(yīng)該常規(guī)抽取囊性液體細(xì)菌培養(yǎng)，以免漏診垂體膿腫，影響術(shù)后的及時(shí)對(duì)癥治療。

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