冷凍球囊消融在房顫治療中的優(yōu)越性

劉展睿 夏禹華 李亞琳 高麗華 胡慶鷹 王智慧 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 3004)

冷凍球囊導(dǎo)管消融是治療房顫的一項(xiàng)新技術(shù)，其原理是通過(guò)液態(tài)制冷劑的吸熱蒸發(fā)，帶走組織的熱量，在球囊接觸處進(jìn)行消融，使得目標(biāo)消融部位溫度降低，病變的心肌細(xì)胞遭到破壞，阻止異常電信號(hào)的傳遞，從而達(dá)到預(yù)防和治療心房顫動(dòng)(AF)的目的。與傳統(tǒng)的射頻消融技術(shù)相比，不需要借助三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，冷凍能量形成的疤痕有保持內(nèi)膜面完整性、連續(xù)性及纖維化邊界清晰等特點(diǎn)。冷凍消融可保持細(xì)胞的連續(xù)性和骨架結(jié)構(gòu)的完整性，且消融過(guò)程中對(duì)內(nèi)皮組織的損傷較輕微，從而引起的血栓風(fēng)險(xiǎn)、肺靜脈狹窄、疼痛、心肌穿孔和心房-食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)較傳統(tǒng)射頻消融較少。

1 傳統(tǒng)射頻消融術(shù)在AF治療中的應(yīng)用

AF屬于室上性心動(dòng)過(guò)速，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，具有極高的致殘率和致死率，是臨床工作中最常見(jiàn)的心律失常，流行病學(xué)調(diào)查顯示總?cè)巳褐蠥F患病率在1.0%左右，55歲以下的成年人群為0.1%，70～79歲人群為5.8%，80歲以上的人群患病率高達(dá)9%〔1〕。隨著經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療AF的成功率及有效率不斷提高，導(dǎo)管射頻消融已成為近年來(lái)治療AF的主要選擇之一。2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)新公布的《心房顫動(dòng)治療指南》將射頻消融在AF治療中的地位進(jìn)一步提高，對(duì)于抗心律失常藥物治療無(wú)效或無(wú)法耐受、有明顯癥狀的陣發(fā)性AF導(dǎo)管消融推薦級(jí)別從Ⅱa級(jí)提高到Ⅰ級(jí)。傳統(tǒng)射頻消融術(shù)〔2〕，即針對(duì)心房肌局部解剖的電活動(dòng)異常，可采取熱能或冷凍方式使局部心肌壞死，從而達(dá)到根治的目的，其優(yōu)點(diǎn)在于AF患者術(shù)后可恢復(fù)竇性心律，改善左心功能和臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量〔3〕。同時(shí)能降低心力衰竭的發(fā)病率和因心力衰竭導(dǎo)致的死亡、栓塞事件的發(fā)生率〔4〕。在對(duì)相似臨床研究進(jìn)行的Meta分析中亦證實(shí)了射頻消融術(shù)能夠改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量〔5〕。

2 冷凍球囊消融術(shù)較傳統(tǒng)射頻消融術(shù)在治療AF中的優(yōu)勢(shì)

冷凍球囊消融作為新興的AF治療手段，由于其特有的機(jī)制，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于心律失常的治療中。德國(guó)專家歐陽(yáng)非凡教授表示，冷凍球囊導(dǎo)管消融已在歐美等25個(gè)國(guó)家和地區(qū)的400個(gè)中心應(yīng)用，積累了超過(guò)3萬(wàn)個(gè)患者的臨床使用經(jīng)驗(yàn)，擁有較為廣闊的臨床應(yīng)用前景。

2.1 手術(shù)時(shí)間短 冷凍球囊消融，手術(shù)時(shí)間為80 min，曝光時(shí)間僅為13 min每根靜脈冷凍時(shí)間為4 min，最低冷凍溫度控制在(－42～－48)℃ 手術(shù)順利。傳統(tǒng)冷鹽水灌注射頻消融手術(shù)通常需要耗時(shí)2～3 h，術(shù)中需輸注生理鹽水量達(dá)3 L，對(duì)于老年患者體質(zhì)脆弱，心肺功能減低者，冷凍消融更具優(yōu)越性，不易出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.2 并發(fā)癥少 傳統(tǒng)射頻消融術(shù)通過(guò)破壞組織結(jié)構(gòu)的完整性達(dá)到組織損傷的目的，容易發(fā)生肺靜脈狹窄血栓形成和栓塞心包壓塞心房食管瘺等并發(fā)癥〔6〕。近期研究提示，冷凍球囊導(dǎo)管消融是一種可選擇的有效的房顫治療方法〔7〕，可有效彌補(bǔ)上述傳統(tǒng)射頻消融技術(shù)的不足。冷凍能量產(chǎn)生的疤痕心內(nèi)膜表面損傷小，且激活血小板凝血通路的程度低于傳統(tǒng)射頻消融，細(xì)胞的整體結(jié)構(gòu)保持相對(duì)完整，細(xì)胞周圍的纖維結(jié)締組織不受破壞，組織損傷程度小〔8〕，Tse 等〔9〕最近的研究表明在冷凍消融過(guò)程中，雖可出現(xiàn)膠原的激活但觀察不到持續(xù)的血小板激活，且消融部位細(xì)胞表面相對(duì)平滑光整，說(shuō)明冷凍消融降低了血栓的附著概率。臨床顯示，冷凍消融后的靶點(diǎn)不易產(chǎn)生血栓，這一特點(diǎn)有助于進(jìn)行包括冠狀竇在內(nèi)的腔靜脈消融，對(duì)于AF消融也具有特別的意義。冷凍球囊消融產(chǎn)生邊界連續(xù)均勻的疤痕，對(duì)房室結(jié)雙徑路(AVNRT)、前間隔或臨近房室結(jié)部位的旁道可成功識(shí)別安全有效的消融靶點(diǎn)，不容易發(fā)生術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯〔10～12〕。相鄰組織完整性好，發(fā)生消融后心肌穿孔及食道損傷的危險(xiǎn)較低，且疤痕愈合時(shí)組織收縮程度較低，可能減少術(shù)后肺靜脈狹窄的發(fā)生。

2.3 復(fù)發(fā)率低 在比利時(shí)進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于AF傳統(tǒng)射頻消融術(shù)療效和花費(fèi)的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)〔13〕，830例首次行射頻消融術(shù)的患者，1年后的復(fù)發(fā)率達(dá)59.8%，2年后復(fù)發(fā)率達(dá)65.9%，對(duì)于大多數(shù)患者長(zhǎng)期復(fù)發(fā)的可能性非常大，尤其是對(duì)于合并心力衰竭或其他嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的患者。至今全世界已開展了超過(guò)80 000例的冷凍球囊消融手術(shù)，國(guó)內(nèi)開展了200余例。薈萃分析中，報(bào)道了對(duì)于AF、冷凍球囊消融有很高的手術(shù)成功率(＞98%的患者達(dá)到完全PVI)和1年AF無(wú)復(fù)發(fā)率(單次冷凍球囊手術(shù)無(wú)抗心律失常藥物1年成功率60%;如果包括3個(gè)月的空白期，成功率為73%)〔14〕。國(guó)內(nèi)徐亞偉等〔15〕應(yīng)用環(huán)狀冷凍消融導(dǎo)管隔離肺靜脈治療5例陣發(fā)性AF患者，隨訪3～6個(gè)月4例患者(80%)無(wú)AF的復(fù)發(fā)，消融術(shù)后即刻選擇性肺靜脈造影和術(shù)后3個(gè)月核磁共振掃描檢查均未發(fā)現(xiàn)肺靜脈狹窄。因此，冷凍球囊消融能有效維持竇性心律，復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)射頻消融。

2.4 安全性高 由于冷凍消融具有標(biāo)測(cè)和消融的雙重功能，即在微低溫時(shí)造成可逆性損傷，可以允許試探消融靶點(diǎn)的特殊功能，安全地進(jìn)行標(biāo)測(cè)，這是冷凍消融的一個(gè)突出的優(yōu)點(diǎn)。并且在冷凍消融中，消融頭端與組織牢固的連接在一起，避免了消融頭端隨心跳及呼吸移動(dòng)而對(duì)房室結(jié)及希氏束的損傷，使其在靠近正常傳導(dǎo)途徑的消融中顯得更安全和有效。實(shí)驗(yàn)研究表明冷凍消融直接隔離肺靜脈以及從左房組織隔離肺靜脈，不會(huì)出現(xiàn)肺靜脈狹窄，安全性更高。冷凍球囊為10.5 F的可控球囊導(dǎo)管，冷凍劑為壓縮 N2O，通過(guò)液氣轉(zhuǎn)換，最低溫度可達(dá)－80℃〔16〕。其原理是在－30℃相對(duì)低溫時(shí)，冷卻的消融靶點(diǎn)具有可逆的電活性，細(xì)胞的組織保持完整。當(dāng)溫度達(dá)到－80℃左右時(shí)，細(xì)胞的組織才被完全的破壞。以上特性使得冷凍消融治療更加安全。

2.5 穩(wěn)定性好 冷凍時(shí)球囊導(dǎo)管黏附于組織，導(dǎo)管穩(wěn)定性更佳。冷凍消融過(guò)程中，電極頭端會(huì)牢牢地吸附在心肌上，形成良好的貼靠，防止消融導(dǎo)管在靶點(diǎn)位置脫落，形成不必要的損傷。

2.6 耐受性好 部分患者往往不能耐受傳統(tǒng)射頻消融術(shù)的高溫，術(shù)中常需用鎮(zhèn)靜劑，加劇了患者的疼痛。冷凍消融可通過(guò)液態(tài)制冷劑的吸熱蒸發(fā)，帶走組織的熱量，在球囊接觸處進(jìn)行消融，使得目標(biāo)消融部位溫度降低，病變的心肌細(xì)胞遭到破壞，阻止異常電信號(hào)的傳遞，從而達(dá)治療目的，減輕患者痛苦〔17〕。

2.7 成功率高 Tse等〔18〕對(duì)52例AF患者(45陣發(fā)性AF和7例持續(xù)性AF)進(jìn)行冷凍消融隔離肺靜脈，152條靶肺靜脈隔離成功147條，隔離成功率達(dá)97%，Meta分析顯示，冷凍球囊消融治療AF肺靜脈電隔離成功率超過(guò)98%，隨訪12個(gè)月手術(shù)成功率為72.83%〔19〕。Packer等〔20〕研究顯示，冷凍球囊消融陣發(fā)性 AF療效顯著優(yōu)于抗心律失常藥物。最新公布的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，平均隨訪30個(gè)月，冷凍球囊消融AF(陣發(fā)性房顫占95.7%)的單次手術(shù)成功率為61.6%，多次消融后成功率可達(dá)76.9%〔21〕。

3 總結(jié)

目前射頻消融技術(shù)已成為AF的可靠治療手段。隨著科技的不斷進(jìn)步，射頻消融術(shù)發(fā)展進(jìn)程中所需的支撐從設(shè)想變成了現(xiàn)實(shí)，越來(lái)越多的新技術(shù)在AF導(dǎo)管消融中得以應(yīng)用，推動(dòng)著AF射頻消融技術(shù)的革新。冷凍球囊消融術(shù)作為新生技術(shù)之一，為AF的治療提供了新的方向，為AF患者的未來(lái)帶來(lái)了新的希望。有理由相信隨著醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐的不斷進(jìn)步，冷凍球囊消融技術(shù)會(huì)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于AF的治療領(lǐng)域。

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