肺血栓栓塞癥患者相關(guān)危險(xiǎn)因素

黃俊偉 張 晨 張尉華 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管中心，吉林 長(zhǎng)春 130021)

未經(jīng)治療的急性肺血栓栓塞癥(APTE)患者病死率高達(dá)25%～30%。國(guó)外尸檢發(fā)現(xiàn)PTE的臨床漏診率67%，診斷的正確率為1/3〔1〕。國(guó)內(nèi)尚無(wú)確切的流行病學(xué)資料，但近年來(lái)報(bào)道的病例數(shù)逐年增加，綜合分析國(guó)內(nèi)報(bào)道的5篇〔2～6〕文獻(xiàn)共296例最終確診PTE患者，其中首次誤診為其他疾病159例，誤診率為53.7%，與國(guó)外報(bào)道相近。本文擬進(jìn)一步探討其發(fā)病危險(xiǎn)因素，以期找出其發(fā)病危險(xiǎn)因素，提高對(duì)APTE危險(xiǎn)因素的識(shí)別，提高其診斷正確率，進(jìn)而使APTE患者獲得充分治療，降低復(fù)發(fā)率及死亡率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)入選2011年6月至2014年2月在我院心內(nèi)科確診的APTE患者168例，均符合2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的《急性肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)肺動(dòng)脈多排螺旋CT血管造影證實(shí)肺動(dòng)脈血栓栓塞。(2)均檢測(cè)蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)。排除肝硬化病史或嚴(yán)重肝功能不全，正在口服華法林抗凝治療者。其中男89例，女79例，年齡18～84歲，平均57.6歲。

1.2 對(duì)確診的APTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，參照2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的《急性肺動(dòng)脈栓塞癥的診斷與治療指南》分為遺傳性危險(xiǎn)因素和獲得性危險(xiǎn)因素，遺傳性危險(xiǎn)因因素包括PC缺乏、PS缺乏、AT-Ⅲ缺乏，獲得性危險(xiǎn)因素包括DVT或PTE病史、骨科手術(shù)病史、其他外科手術(shù)病史、外傷、非外科臥床病史、下肢靜脈曲張病史、惡性腫瘤病史、口服避孕藥病史，抗心磷脂抗體陽(yáng)性。

1.3 AT-Ⅲ、PC、蛋白活性測(cè)定 患者入院后次日清晨空腹肘靜脈采血3 ml，加入3.8%檸檬酸鈉抗凝管中，盡快分離血漿，于－20℃冰箱保存。采用STA.R全自動(dòng)凝血儀(Diagnostica Stago公司產(chǎn)品)檢測(cè)AT、Pc和PS活性。AT和Pc活性檢測(cè)采用發(fā)色底物法(HemosIL Liquid Antithrombin和 Berichrom Protein C)，PS活性檢測(cè)采用凝固法(Protein S Ac)。檢測(cè)PC和PC活性試劑盒購(gòu)于Siemens Healthcare Diagnostics公司，用于檢測(cè)抗凝血酶活性試劑購(gòu)于Instrumentation Laboratory Company公司。檢測(cè)。

2 結(jié)果

在確診的168例APTE患者中，其中獲得性危險(xiǎn)因素中DVT或PTE病史24例(14.3%)，近期骨科手術(shù)病史15例(8.9%)，其他外科手術(shù)病史27例(16.1%)，外傷病史22例(13.1%)，非外科臥床病史5例(3%)，其他原因制動(dòng)1例(0.6%)，下肢靜脈曲張病史24例(14.3%)，惡性腫瘤病史9例(5.4%)，口服避孕藥1例(0.6%)，抗心磷脂抗體陽(yáng)性20例(11.9%)。遺傳性危險(xiǎn)因素中PS缺乏50例(29.8%)，單純PC缺乏11例(6.5%)，單純 AT-Ⅲ缺乏7例(4.2%)。PC、PS同時(shí)缺乏22例(13.1%)，PS、AT-Ⅲ同時(shí)缺乏 4例(2.4%)，PC、AT-Ⅲ同時(shí)缺乏2 例(1.4%)，PS、PC、AT-Ⅲ同時(shí)缺乏 6 例(3.5%)。

3 討論

APTE患者的危險(xiǎn)因素包括遺傳性和獲得性?xún)深?lèi)，前者是由于血漿中某些抗凝物質(zhì)及纖溶物質(zhì)先天缺乏或功能缺陷引起，包括PC缺乏、PS缺乏和AT-Ⅲ缺乏、V因子突變等，常以反復(fù)DVT或PTE為特征。如40歲以下的患者無(wú)明顯繼發(fā)危險(xiǎn)因素而反復(fù)發(fā)生PTE，應(yīng)警惕原發(fā)性易栓癥，及時(shí)做相關(guān)凝血方面易栓標(biāo)記的檢查。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生PTE的多種情況。

國(guó)外報(bào)道的常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素大多為外傷(或)手術(shù)、腫瘤和抗磷脂抗體陽(yáng)性〔8〕，我們對(duì)鄧明楊、閆振宇等〔9，10〕1 050 例靜脈血栓栓塞癥(VTE)患者進(jìn)行綜合分析，前3位最常見(jiàn)的獲得性危險(xiǎn)因素依次為手術(shù)/外傷，惡性腫瘤，下肢靜脈曲張。本研究與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相同，在手術(shù)相關(guān)的VTE中以骨科手術(shù)發(fā)生率較高，中國(guó)大陸和香港的大多數(shù)調(diào)查結(jié)果與西方國(guó)家相似，VTE的發(fā)生率(35%～53%)〔11〕與本研究相近。在國(guó)內(nèi)報(bào)道及本組研究中下肢靜脈曲張病史都居于繼發(fā)性危險(xiǎn)因素的前3位，占有很高的比例。韓偉峰等〔12〕對(duì)2 742例DVT患者研究發(fā)現(xiàn)有DVT既往史所占比例為1.02%。國(guó)外Spencer等〔13〕對(duì)586例DVT患者研究既往有VTE病史所占的比例為3.2%。而本研究明顯高于韓偉峰和Spencer的報(bào)道，略低于國(guó)內(nèi)鄧明楊、閆振宇等報(bào)道。

目前相關(guān)研究認(rèn)為靜脈血栓的發(fā)生是潛在的遺傳易栓性和獲得性突發(fā)事件的結(jié)合，遺傳性抗凝蛋白缺陷代表一種持續(xù)的高凝狀態(tài)，而VTE的發(fā)生是一個(gè)突發(fā)事件，高凝狀態(tài)被某些容易引起血栓疾病的獲得性因素誘發(fā)，導(dǎo)致VTE的發(fā)生。目前研究發(fā)現(xiàn)在遺傳性易栓性患者中V因子突變是高加索裔VTE患者的重要危險(xiǎn)因素，但在亞洲人群少見(jiàn)，亞洲人群則以AT-Ⅲ、PC和PS 3種天然抗凝蛋白缺陷為主。朱鐵楠等〔14〕報(bào)道漢族人健康人群中PC、PS和AT活性缺乏的檢出率分別為1.15%、1.49%和2.29%。但PTE患者PC、PS和AT活性缺乏的檢出率明顯高于健康人。秦小玉等〔15〕對(duì)251例VTE患者研究發(fā)現(xiàn)PS缺(20.3%)，再次是AT-Ⅲ 缺乏(15.1%)和 PC缺乏(10.4%)，抗凝蛋白的總?cè)毕萋蕿?5.8%。白春梅等〔16〕對(duì)87例VTE患者研究發(fā)現(xiàn) PS缺(14.9%)，再次是PC缺乏(9.2%)和 AT-Ⅲ 缺乏(5.7%)，抗凝蛋白的總?cè)毕萋蕿?6.4%。臺(tái)灣學(xué)者Shen等〔17〕對(duì)85例VTE患者研究發(fā)現(xiàn)總的抗凝蛋白缺乏率為58.8%，其中PS缺乏(32.9%)最高，其次是 PC缺乏(18.8%)和 AT-Ⅲ 缺乏(3.5%)，聯(lián)合缺陷(3.5%)。香港學(xué)者Liu等〔18〕報(bào)道在選擇性VTE患者中AT-Ⅲ、PS、PC缺陷率53.2%，本研究高于國(guó)內(nèi)及香港、臺(tái)灣學(xué)者報(bào)道的抗凝蛋白缺乏率，明顯高于西方國(guó)家的15%。國(guó)內(nèi)、香港及臺(tái)灣學(xué)者報(bào)道中抗凝血蛋白缺乏都是以PS缺乏為主與本研究相同，這表明在中國(guó)VTE患者抗凝蛋白缺乏中以PS缺乏為主，其次是PC缺乏，而AT-Ⅲ缺乏的發(fā)生率最低。研究表明PS、PC或AT缺乏的患者復(fù)發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有缺乏患者的1.5倍，尤其是AT缺乏的患者，復(fù)發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)的是無(wú)AT-Ⅲ缺乏的1.9 倍〔19〕。

綜上所述，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)PTE的是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。通過(guò)對(duì)獲得性危險(xiǎn)因素的研究可以提早識(shí)別APTE的高危因素，有助于提高其診斷正確率及早期采取有效的預(yù)防措施降低APTE患者病死率。通過(guò)對(duì)遺傳性危險(xiǎn)因素可能的病因進(jìn)一步檢查，明確患者是否需要長(zhǎng)期的抗凝治療，降低PTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)本研究能夠提高對(duì)PTE危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，有助于在臨床工作中提高對(duì)危險(xiǎn)因素的重視。

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