《2013年全球乳房健康共識指南》解讀
——醫(yī)院-社區(qū)一體化的延續(xù)性護(hù)理在乳腺癌生存者照護(hù)中的重要作用

郭奕嬙，李惠平，Soon Lean Keng，Azlina Yusuf，雷 慧，辛小林

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·專題研究·

《2013年全球乳房健康共識指南》解讀
——醫(yī)院-社區(qū)一體化的延續(xù)性護(hù)理在乳腺癌生存者照護(hù)中的重要作用

郭奕嬙，李惠平，Soon Lean Keng，Azlina Yusuf，雷 慧，辛小林

乳腺癌發(fā)病率在中國呈快速上升趨勢，同時其又是可以治愈的疾病，帶癌生存者逐年增多；因此，醫(yī)院-社區(qū)一體化的延續(xù)性護(hù)理勢在必行。本文對《2013年全球乳房健康共識指南——中、低等收入國家乳腺癌生存者治療期后的支持性護(hù)理》的內(nèi)容進(jìn)行解讀，思考醫(yī)院-社區(qū)一體化延續(xù)性護(hù)理的優(yōu)勢與提供者，介紹指南中專家根據(jù)資源分配情況建議相應(yīng)的護(hù)理措施，并且分析我國目前開展醫(yī)院-社區(qū)一體化延續(xù)性護(hù)理的障礙，旨在為我國護(hù)理工作者進(jìn)行乳腺癌延續(xù)性護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。

乳腺腫瘤；指南；護(hù)理；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；無病生存

郭奕嬙，李惠平，Soon Lean Keng，等.《2013年全球乳房健康共識指南》解讀——醫(yī)院-社區(qū)一體化的延續(xù)性護(hù)理在乳腺癌生存者照護(hù)中的重要作用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(6)：609-612.[www.chinagp.net]

Guo YQ,Li HP,Keng SL,et al.Interpretation of breast health global initiative 2013 consensus statement——function of hospital-community integration continuum nursing of breast cancer survivors[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：609-612.

我國乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，預(yù)計(jì)在2021年55～69歲女性乳腺癌發(fā)病率可上升為100/10萬人，生存者可達(dá)250萬[1]。大量的乳腺癌生存者伴有復(fù)發(fā)的風(fēng)險，經(jīng)歷長期的治療并發(fā)癥，并且經(jīng)常伴有心理社會并發(fā)癥，這些原因凸顯了在乳腺癌生存者中提供延續(xù)性護(hù)理的必要性。同時，專家組認(rèn)為在中低收入國家延長生存期最有效的方法是通過初級保健網(wǎng)絡(luò)和以社區(qū)為基礎(chǔ)的項(xiàng)目[2]。生存期護(hù)理旨在通過采用調(diào)試的策略來監(jiān)測復(fù)發(fā)和治療效應(yīng)，促使生存者達(dá)到最健康水平。

1 醫(yī)院-社區(qū)一體化延續(xù)性護(hù)理的優(yōu)勢

2011年延續(xù)性護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目正式納入了原衛(wèi)生部的課題研究領(lǐng)域。2012年，《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》提出，延續(xù)性護(hù)理是“十二五”時期的重點(diǎn)任務(wù)[3]。醫(yī)院-社區(qū)一體化模式為根據(jù)患者病情，通過觀察、問卷調(diào)查與訪談了解患者的健康水平，再依據(jù)患者對疾病相關(guān)知識掌握情況與自我管理能力制定出院計(jì)劃，為下一步轉(zhuǎn)入社區(qū)提供照護(hù)信息，將患者的基本情況登記入冊，建立健全居民健康檔案。另外，建立醫(yī)院-社區(qū)信息平臺，通過定期電話聯(lián)絡(luò)生存者、提供健康咨詢服務(wù)與定期家庭訪視的形式，使患者能夠得到及時、便利、延續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)模式。采用該模式可以預(yù)防患者再次入院，降低并發(fā)癥的發(fā)生，強(qiáng)化治療的延續(xù)性，幫助生存者獲取醫(yī)療資源，最終提高患者生活質(zhì)量、降低醫(yī)療花費(fèi)。

2 醫(yī)院-社區(qū)一體化延續(xù)性護(hù)理的提供者

1989年美國癌癥協(xié)會舉辦全國貧窮人口癌癥聽證會，會后引出一個概念“患者的導(dǎo)航(patient navigation)”。隨著患者導(dǎo)航服務(wù)模式的發(fā)展，2011年Freeman[4]將“患者導(dǎo)航式服務(wù)”擴(kuò)展到整個健康照護(hù)譜中，包括預(yù)防、篩查、診斷、治療和從生存期到臨終的護(hù)理。腫瘤學(xué)護(hù)理導(dǎo)航員(oncology nurse navigators)作為臨床專業(yè)人員的一組，用其專業(yè)知識和技能為癌癥患者開展導(dǎo)航服務(wù)。在一些項(xiàng)目中，護(hù)理導(dǎo)航員承擔(dān)著非常重要的角色，協(xié)調(diào)患者和內(nèi)外科醫(yī)生之間的關(guān)系。護(hù)理導(dǎo)航員已經(jīng)被認(rèn)定是導(dǎo)航團(tuán)隊(duì)中的領(lǐng)導(dǎo)者和寶貴的參與者[5]。Pedersen等[6]認(rèn)為“護(hù)士導(dǎo)航角色(nurse navigation role)”是指：(1)接受過訓(xùn)練的個體，協(xié)助患者及家屬及時得到健康照護(hù)及醫(yī)療資源；(2)富有經(jīng)驗(yàn)的交流者，可以提供整體護(hù)理，通過健康教育和醫(yī)學(xué)知識為患者授權(quán)；(3)飽有腫瘤學(xué)科知識的個體。對腫瘤病理生理學(xué)、疾病與診斷的分期、形態(tài)學(xué)、癌癥治療的資源、疾病進(jìn)展問題、生存期問題和臨終關(guān)懷的理解非常重要。其是組織內(nèi)和健康系統(tǒng)中提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的主體，負(fù)責(zé)評估、確定患者具體需求、發(fā)現(xiàn)就診障礙，定位資源和經(jīng)濟(jì)支持，協(xié)作服務(wù)，給予患者適宜風(fēng)俗文化的健康教育[7]。

3 《2013年全球乳房健康共識指南》中關(guān)于乳腺癌生存者中開展醫(yī)院-社區(qū)一體化延續(xù)性護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容

第五屆乳腺癌全球計(jì)劃的全球峰會專家組為中、低等收入國家合理的延續(xù)性護(hù)理提出9項(xiàng)主要建議，包括對健康照護(hù)提供者的教育、健康教育、社區(qū)意識、心理社會問題、長期治療并發(fā)癥、女性健康問題、健康的生活方式、監(jiān)測和文檔；照護(hù)措施以資源分配分層描述，為接受過治療的生存者提供資源可及的延續(xù)性護(hù)理[2]，現(xiàn)將重點(diǎn)內(nèi)容報(bào)道如下。

3.1 社區(qū)意識 社區(qū)教育活動已經(jīng)成功喚起人們對乳腺癌認(rèn)知和早期篩查重要性的認(rèn)識。乳腺癌支持護(hù)理項(xiàng)目包括生存項(xiàng)目，同樣需要以社區(qū)為基礎(chǔ)開展教育項(xiàng)目。對患者、家屬和社區(qū)的教育可以處理和降低女性健康、女性特征減少帶來的恐懼和配偶的拒絕中潛在的矛盾情緒。社區(qū)倡導(dǎo)可以提升對乳腺癌生存期問題的識別，在以社區(qū)為基礎(chǔ)進(jìn)行教育與照護(hù)中應(yīng)該注重社會敏感性和文化敏感性。

專家組建議，乳腺癌支持性護(hù)理應(yīng)當(dāng)延伸到社區(qū)水平，通過社區(qū)倡導(dǎo)工作和組織宣傳，提高對乳腺癌生存期問題的意識。

3.2 長期治療并發(fā)癥 長期治療的臨床/身體并發(fā)癥包括淋巴水腫、疲乏、失眠和疼痛。如何在中、低等收入國家管理淋巴水腫和肩膀疼痛是乳腺癌患者生存期的主要問題。用肢體周長測量方法或生物電阻抗設(shè)備監(jiān)測淋巴水腫；紅外線測量儀可以增加肢體周長測量的靈敏度，提早確定肢體不對稱。應(yīng)教授患者和家屬肩膀移動鍛煉方法以及如何將這些鍛煉融入到日常生活中。肢體充壓，包括非定制的袖子或延長管經(jīng)常在控制淋巴水腫上有幫助。物理治療或作業(yè)療法包括針對淋巴水腫徹底降低充血療法需要由專業(yè)人員提供。早期的淋巴水腫治療包括手臂運(yùn)動和淋巴按摩，可以降低淋巴水腫的發(fā)生率。阻力運(yùn)動可減少淋巴水腫患者生存期的癥狀惡化。并做好其他治療的后續(xù)不良反應(yīng)的健康教育，如乏力、失眠和疼痛。

專家組建議，應(yīng)該為患者和家屬提供癥狀管理的健康教育；提供對蜂窩組織炎和淋巴管炎的抗生素治療；基本的淋巴水腫治療(如非定制的袖子或延長管)應(yīng)該確?；颊咴诩铱梢越邮芰馨退[護(hù)理；物理治療和作業(yè)療法，包括對淋巴水腫管理的徹底降低充血療法；并為患者提供疲乏、失眠和疼痛癥狀的持續(xù)護(hù)理；提供定制的壓縮外套；由經(jīng)過培訓(xùn)的腫瘤專業(yè)人員如護(hù)理人員提供協(xié)同照護(hù)；考慮應(yīng)用氣泵和紅外線測量儀。

3.3 女性健康問題 乳腺癌生存者有獨(dú)特的女性健康問題，如早期停經(jīng)、身體心像改變和性健康。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)預(yù)測患者早期停經(jīng)的危險因素，幫助患者識別早期停經(jīng)的癥狀。管理停經(jīng)癥狀的干預(yù)措施，包括針對陰道健康策略和管理潮紅的行為策略。身體心像問題可以發(fā)生在乳房全切術(shù)后或保乳術(shù)后；對身體心像的關(guān)注包括：殘缺的感覺，治療后性生活的滿意度下降；懼怕配偶的拒絕。

中、低等收入國家報(bào)道乳腺癌患者術(shù)后性生活滿意度或性交次數(shù)降低，性欲降低可能會發(fā)生在治療期間和康復(fù)的第1年。擾亂性功能的原因可能包括低自尊、脫發(fā)、突然閉經(jīng)、陰道干燥、配偶難以理解患者的情感和身體心像問題；上肢功能障礙(如淋巴水腫導(dǎo)致)可能會影響性功能。醫(yī)務(wù)人員需提供以乳腺癌生存者互動為中心的文化適宜的性健康教育信息，與之討論術(shù)后身體的改變、化療誘發(fā)的早期停經(jīng)和保持陰道健康的策略(如使用陰道潤滑劑和保濕劑、骨盆底訓(xùn)練)，同時為其配偶提供相關(guān)信息。性功能障礙的心理教育干預(yù)可采取技能培訓(xùn)(如解決問題)，溝通技能，咨詢，催眠，也可為患者及配偶、或患者小組提供個體化性治療。

專家組建議，應(yīng)該提供對患者和家屬進(jìn)行女性健康問題的健康教育；建議使用針對停經(jīng)癥狀的行為策略治療(如改變或降低體溫)和局部用藥，為患者和配偶提供性教育；針對停經(jīng)癥狀的藥物治療應(yīng)當(dāng)是可及的，在臨床實(shí)踐指南和有效研究的基礎(chǔ)上執(zhí)行抗抑郁藥物和輔助治療；按需為關(guān)心身體心像的患者提供乳房重建術(shù)；為提前絕經(jīng)引起骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松風(fēng)險增加的患者提供骨質(zhì)改善藥物(如雙磷酸鹽)；考慮提供降低絕經(jīng)癥狀和改善性功能的臨床評估和干預(yù)措施。

3.4 監(jiān)測 完成初始治療后患者的隨訪照護(hù)需要監(jiān)測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及治療的長期不良反應(yīng)，優(yōu)化身體健康和情感健康，根據(jù)患者潛在的危險因素確定隨訪的頻率和強(qiáng)度?；颊呔歪t(yī)間期、隨訪周期的時間、隨訪的責(zé)任和每次隨訪的場所基于患者個體檔案而定。專家組認(rèn)為系統(tǒng)評價和身體檢查可以發(fā)現(xiàn)大部分的復(fù)發(fā)；不推薦血常規(guī)和放射學(xué)檢查，因?yàn)檫€沒有這些對生存影響的證據(jù)。監(jiān)測雌激素受體(ER)陽性的乳腺癌患者用藥依從性，防止生存者在沒有加強(qiáng)囑咐或沒有非激素支持干預(yù)措施的情況下，因?yàn)楫a(chǎn)生不良反應(yīng)(如陰道分泌物、關(guān)節(jié)痛和潮紅)而停藥。

美國預(yù)防任務(wù)組指南建議對乳腺癌高危家族人群進(jìn)行基因檢測。專家組建議在資源最大化的情況下開展基因咨詢；可以肯定基因檢測對早期出現(xiàn)乳腺癌和/或卵巢癌且具有家族史的生存者，和沒有很強(qiáng)家族史但非常年輕的乳腺癌生存者的重要性；基因咨詢可以為這些女性降低其他癌癥的發(fā)生率提供機(jī)會；家庭成員可能從加強(qiáng)乳腺癌監(jiān)測、預(yù)防性化療或風(fēng)險-降低手術(shù)中獲益。

專家組建議，采用系統(tǒng)評價和身體檢查監(jiān)測癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移應(yīng)當(dāng)是隨訪照護(hù)中的一部分；應(yīng)當(dāng)隨訪監(jiān)測內(nèi)分泌治療的延續(xù)性；應(yīng)當(dāng)考慮基因咨詢和高風(fēng)險癌癥篩查。3.5 文檔 乳腺癌照護(hù)是多學(xué)科的，因此需要分享患者的照護(hù)記錄。由于生存者由腫瘤科室轉(zhuǎn)到以社區(qū)為基礎(chǔ)的照護(hù)，應(yīng)為患者提供具體的診斷和治療摘要，包括原發(fā)腫瘤生物學(xué)、腫瘤臨床分期和后續(xù)治療。簡單的患者護(hù)理檔案包括出院報(bào)告或門診概況，詳盡的文檔則包括治療概況和生存計(jì)劃。

生存照護(hù)計(jì)劃應(yīng)該是正規(guī)的文檔，包括：訪視時間表；調(diào)查需要的文檔，如每年乳房X線片；治療后各方面負(fù)責(zé)人的信息。基于美國醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)的建議，生存計(jì)劃被認(rèn)為是幫助照顧者與患者交流、追蹤隨訪的一種工具。適用于中、低等收入國家的生存者照護(hù)計(jì)劃的模型，包括管理治療后期反應(yīng)和提升健康生活，然后確定患者對內(nèi)容的選擇和基于患者一般人口學(xué)特征的生存計(jì)劃形式。

專家組建議，保健專業(yè)人員應(yīng)該提供可以追溯到患者從治療到隨訪護(hù)理的文檔；為患者提供治療概況并分享給其健康提供者；應(yīng)該考慮為患者提供生存計(jì)劃。

4 我國開展醫(yī)院-社區(qū)一體化延續(xù)性護(hù)理的障礙

我國內(nèi)地延續(xù)性護(hù)理實(shí)施常缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作以及具體全面的記錄與方案，通常不能深入有效地進(jìn)行下去[8]。湯維娟等[9]在上海市針對癌癥患者延續(xù)性護(hù)理調(diào)查顯示，上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的服務(wù)呈現(xiàn)出延續(xù)性護(hù)理的雛形，但是醫(yī)院對出院后患者提供的服務(wù)不完善、社區(qū)-醫(yī)院和醫(yī)院-醫(yī)院間缺乏互動。另外，社區(qū)工作人員專業(yè)知識有限，對于延續(xù)性護(hù)理工作中患者提出的問題有時不能充分解答，在一定程度上影響了延續(xù)性護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量[10]。因此，在我國為乳腺癌患者開展延續(xù)性護(hù)理的主要瓶頸一是社區(qū)工作人員專業(yè)知識水平有限，難以獲得患者的信任；二是，缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作與互動，難以完成信息的延續(xù)性。

5 小結(jié)

今后在我國乳腺癌生存期照護(hù)實(shí)踐中，可通過增強(qiáng)各級醫(yī)務(wù)人員的延續(xù)性服務(wù)觀念，借助醫(yī)院的專業(yè)性，為社區(qū)提供技術(shù)指導(dǎo)，開發(fā)簡明精煉的生存者計(jì)劃，建立醫(yī)院-社區(qū)一體化的運(yùn)行模式；制定相關(guān)支持政策、給癌癥患者的延續(xù)性服務(wù)提供有力支持，繼而完善延續(xù)性護(hù)理制度與體系；加大醫(yī)院和社區(qū)的硬件資源與人才配置，為乳腺癌生存者提供及時、延續(xù)、有效的長期護(hù)理，從而提高乳腺癌生存者的生活質(zhì)量。采用醫(yī)院-社區(qū)一體化的運(yùn)行模式為乳腺癌提供健康照護(hù)的經(jīng)濟(jì)成本效益分析和無病生存期方面的研究較少，研究人員可補(bǔ)缺該縫隙。

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(本文編輯：陳素芳)

Interpretation of Breast Health Global Initiative 2013 Consensus Statement——Function of Hospital-community Integration Continuum Nursing of Breast Cancer Survivors

GUOYi-qiang,LIHui-ping,SoonLeanKeng,etal.

SchoolofNursing,ChengdeMedicalUniversity,Chengde067000,China

The incidence of breast cancer is on the rise sharply in China,and meanwhile,it is curable,with the number of breast cancer patients increasing year by year.Therefore,it is imperative to carry out hospital-community integration continuum nursing.The article interprets the Breast Health Global Initiative 2013 consensus statement—supportive care after treatment for breast cancer patients in middle and low income countries,introduces the suggested nursing measures by experts based on resources allocation and analyzes the obstacles of hospital-community integration continuum nursing in China in order to provide scientific evidence on continuum nursing of breast cancer for the nursing staff.

Breast neoplasms；Guidebooks；Nursing care；Community health services；Disease-free survival

067000河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院〔郭奕嬙(馬來西亞理科大學(xué)護(hù)理學(xué)博士在讀)，雷慧，辛小林〕；北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科(李惠平)；Universiti Sains Malaysia(Soon Lean Keng,Azlina Yusuf)

李惠平，100142 北京市，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科；E-mail:huipingli2012@hotmail.com

Soon Lean Keng,16150 Kelantan,Malaysia，Universiti Sains Malaysia；E-mail:soonlk@usm.my

R 737.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.001

2014-11-15；

2015-01-20)

【編者按】 乳腺癌發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，已成為威脅婦女健康的主要病因。每年中國乳腺癌新發(fā)數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的 12.2% 和9.6%。20世紀(jì)90年代以來，中國乳腺癌發(fā)病率增長速度是全球的2倍多，城市地區(qū)尤為顯著。乳腺癌的病因尚未完全清楚，發(fā)病率在25歲后逐漸上升，50～54歲達(dá)到高峰。早期診斷是治療及預(yù)后的關(guān)鍵，可降低病死率，改善生活質(zhì)量。目前，乳腺癌生存者也越來越多，其健康管理問題越來越值得關(guān)注，如何以最合適的方式進(jìn)行隨訪，以保證患者在初步治愈后能及時發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥及可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并予以及時治療？本期“專題研究”欄目組織國內(nèi)外專家解讀《2013年全球乳房健康共識指南——中、低等收入國家乳腺癌生存者治療期后的支持性護(hù)理》，詳細(xì)分析醫(yī)院-社區(qū)一體化的延續(xù)性護(hù)理在乳腺癌生存者照護(hù)中的重要作用，為我國護(hù)理工作者進(jìn)行乳腺癌延續(xù)性護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。同時為您帶來首屆韓國乳腺癌治療共識會議，乳腺癌患者與配偶對疾病反應(yīng)差異的社會心理學(xué)進(jìn)展，疏肝健脾益腎中藥聯(lián)合化療方案治療肝郁型轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌患者療效及安全性研究，自制手指爬墻運(yùn)動指導(dǎo)表對乳腺癌術(shù)后患肢功能恢復(fù)的影響，為乳腺癌的治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。