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    社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)體系的現(xiàn)狀和問題與發(fā)展對(duì)策研究

    2015-01-25 12:11:38朱小穎夏海暉尹麗婷
    中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2015年16期
    關(guān)鍵詞:門診患者社區(qū)衛(wèi)生雙向

    朱小穎,夏海暉,匡 莉,尹麗婷

    建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診體系是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一,我國(guó)目前的雙向轉(zhuǎn)診尚處于嘗試和探索階段[1]。社區(qū)全科醫(yī)生是社區(qū)患者雙向轉(zhuǎn)診的執(zhí)行者和管理者,以其為核心的轉(zhuǎn)診服務(wù)體系對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施起著決定性作用。目前國(guó)內(nèi)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的研究多從轉(zhuǎn)診水平、轉(zhuǎn)診流程或轉(zhuǎn)診滿意度等某一環(huán)節(jié)進(jìn)行描述,然而轉(zhuǎn)診不僅僅是將患者從一個(gè)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)到另一個(gè)機(jī)構(gòu)的單次獨(dú)立活動(dòng),而是一個(gè)由若干要素組成的及要素間相互聯(lián)系作用的系統(tǒng)。本課題組在《社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診模式描述性框架的構(gòu)建》[2]中,通過理論研究,構(gòu)建了一個(gè)包括轉(zhuǎn)診決策、轉(zhuǎn)診服務(wù)、???住院服務(wù)可及性、轉(zhuǎn)診規(guī)模及轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理五個(gè)要素的轉(zhuǎn)診模式描述性框架。本研究運(yùn)用該框架,以廣州市為例,探索性地開展實(shí)證研究,全面描述社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)體系的現(xiàn)狀,揭示目前轉(zhuǎn)診服務(wù)體系中存在的問題與不足,并提出發(fā)展對(duì)策,希望為社區(qū)轉(zhuǎn)診服務(wù)體系的持續(xù)發(fā)展提供科學(xué)參考。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 調(diào)查對(duì)象 廣州市包括10個(gè)區(qū)和2個(gè)縣級(jí)市,共設(shè)置186家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),社區(qū)全科醫(yī)生總數(shù)為1 454人。本研究采用分層隨機(jī)抽樣方法,以廣州市為樣本地區(qū),將全市的社區(qū)全科醫(yī)生按所在區(qū) (縣級(jí)市)分層后,按比例分層抽取,各區(qū) (縣級(jí)市)的抽樣比例為該區(qū)社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)占全市社區(qū)全科醫(yī)生總數(shù)的比例。12個(gè)區(qū) (縣級(jí)市)的抽樣比例范圍為10%~15%,最后共抽取社區(qū)全科醫(yī)生159人。

    1.2 調(diào)查方法 本研究采用自制調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。圍繞轉(zhuǎn)診模式描述性框架的五個(gè)維度內(nèi)涵,首先閱讀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),初步收集所有相關(guān)的轉(zhuǎn)診指標(biāo);進(jìn)一步考慮指標(biāo)可得性、適用性,通過專家訪談及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研,確定各個(gè)維度的測(cè)量指標(biāo);最后形成調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的一般情況、基本醫(yī)療服務(wù)提供情況以及轉(zhuǎn)診服務(wù)情況 (轉(zhuǎn)診規(guī)模、轉(zhuǎn)診決策、轉(zhuǎn)診服務(wù)、專科/住院服務(wù)可及性、轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理)。采用現(xiàn)場(chǎng)填寫調(diào)查問卷的方式收集數(shù)據(jù),調(diào)查時(shí)間為2012年12月。調(diào)查員通知所有調(diào)查對(duì)象到達(dá)指定會(huì)場(chǎng),到會(huì)實(shí)際人數(shù)124人。研究負(fù)責(zé)人統(tǒng)一講解問卷各條目含義及填寫方式,所有問卷現(xiàn)場(chǎng)填寫、審核并回收。共發(fā)放問卷124份,回收有效問卷124份,有效回收率為100.0%。本研究中有關(guān)轉(zhuǎn)診服務(wù)情況各調(diào)查條目的應(yīng)答人數(shù)不同,且各條目應(yīng)答總?cè)藬?shù)少于124人,原因在于:門診患者轉(zhuǎn)診相關(guān)條目的應(yīng)答者中,即包括負(fù)責(zé)門診工作的全科醫(yī)生,也包括部分住院醫(yī)生 (部分機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)生在實(shí)際工作中也會(huì)轉(zhuǎn)診門診患者),因此實(shí)際應(yīng)答者多于負(fù)責(zé)門診工作的全科醫(yī)生人數(shù) (98人),但少于總調(diào)查人數(shù)(124人);住院患者轉(zhuǎn)診服務(wù)調(diào)查的應(yīng)答情況亦如此;此外,部分條目應(yīng)答人數(shù)存在缺失,主要原因?yàn)椴糠謾C(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診服務(wù)提供情況較差,近期未有轉(zhuǎn)診的醫(yī)生對(duì)部分條目未給予回答。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0錄入數(shù)據(jù),采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

    2 結(jié)果

    2.1 社區(qū)全科醫(yī)生基本情況和基本醫(yī)療服務(wù)提供情況124名社區(qū)全科醫(yī)生中,男66例 (占53.2%),女58例 (占46.8%);年齡26~53歲,平均38歲;學(xué)歷為大專及以下、本科、碩士及以上者分別為21例 (占16.9%)、97例 (占 78.2%)、6 例 (占 4.9%);職稱為初級(jí)及以下、中級(jí)、高級(jí)者分別為56例 (占45.2%)、59例 (占 47.6%)、9 例 (占 7.2%);工作年限為5年以下、5~10年、10年以上者分別為63例(占50.8%)、20例 (占16.1%)、41 例 (占33.1%);在門診工作的有98例 (占79.0%),在住院部、門診及住院兼顧的分別為 11例 (占 8.9%)、15例 (占12.1%)。113名門診醫(yī)生中,每日門診量在20人以下、20~39人、40~60人、60人以上的醫(yī)生分別為48例(占42.5%)、43例 (占38.1%)、14 例 (占12.4%)、8 例 (占7.0%)。

    2.2 轉(zhuǎn)診規(guī)模 轉(zhuǎn)診規(guī)模即社區(qū)全科醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診患者的數(shù)量,包括社區(qū)全科醫(yī)生向上轉(zhuǎn)診以及接收上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的門診、住院患者數(shù)量。

    2.2.1 社區(qū)全科醫(yī)生向上轉(zhuǎn)診的患者數(shù)量 在過去1個(gè)月中,向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診門診患者人數(shù)為0人、1~2人、3~4人、5~8人、8人以上的全科醫(yī)生數(shù)分別為15人 (占 12.4%)、34 人 (占 28.1%)、31 人 (占25.6%)、20人 (占 16.5%)、21 人 (占 17.4%);向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診住院患者人數(shù)為0人、1~2人、3~4人、5~8人、8人以上的全科醫(yī)生數(shù)分別為49人 (占49.5%)、28 人 (占 28.3%)、14 人 (占 14.1%)、3人 (占3.0%)、5人 (占5.1%)。以社區(qū)全科醫(yī)生每日門診量分組的組中值分別乘以各組頻數(shù),相加之和與社區(qū)全科醫(yī)生總?cè)藬?shù)相比,即得到平均每名全科醫(yī)生的每日門診量;以同樣方法估算平均每名全科醫(yī)生的上轉(zhuǎn)門診患者數(shù),兩者相比即為平均每名全科醫(yī)生上轉(zhuǎn)門診患者數(shù)占每日門診量的比例,估算結(jié)果為0.78%。

    2.2.2 社區(qū)全科醫(yī)生接收上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的患者數(shù)量 在過去1個(gè)月中,接收上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的門診患者人數(shù)為0人、1~5人、6~10人、10人以上的全科醫(yī)生數(shù)分別為 62人 (占 51.7%)、41人 (占 34.2%)、11人 (占9.2%)、6人 (占4.9%);接收上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的住院患者人數(shù)為0人、1~5人、6~10人、10人以上的全科醫(yī)生數(shù)分別為38人 (占57.6%)、20人(占30.2%)、4 人 (占 6.1%)、4 人 (占 6.1%)。根據(jù)上述方法,估算得到平均每名全科醫(yī)生接收上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的門診患者數(shù)占每日門診量的比例為0.45%。

    2.3 轉(zhuǎn)診決策

    2.3.1 社區(qū)全科醫(yī)生決定轉(zhuǎn)診患者的原因 在“決定將患者向上轉(zhuǎn)診的主要原因以及原因重要性排序”中,社區(qū)全科醫(yī)生按照實(shí)際情況選擇其轉(zhuǎn)診患者的原因,最多可選擇六項(xiàng) (包括疾病確診、病情變重、藥品限制、患方要求、醫(yī)保政策、其他),并對(duì)各原因按重要性排序。結(jié)果顯示,決定將門診患者向上轉(zhuǎn)診的前三位原因依次為:社區(qū)藥品限制 (44.1%,52/118)、疾病確診(30.2%,35/116)、病情變重 (21.1%,24/114);決定將住院患者向上轉(zhuǎn)診的前三位原因分別為:病情變重(66.1%,37/56)、疾病確診 (35.2%,19/54)、藥品限制 (28.3%,15/53)。

    2.3.2 社區(qū)全科醫(yī)生決定患者轉(zhuǎn)診去向的依據(jù) 在考慮將患者具體轉(zhuǎn)診到哪家上級(jí)醫(yī)院時(shí),社區(qū)全科醫(yī)生按照實(shí)際情況選擇其決定患者轉(zhuǎn)診去向的依據(jù),最多可選擇四項(xiàng) (包括患方意見、社區(qū)醫(yī)生建議、醫(yī)保規(guī)定、其他),并按重要性排序。結(jié)果顯示,對(duì)于轉(zhuǎn)診門診患者,社區(qū)全科醫(yī)生所考慮的依據(jù)依次為:社區(qū)醫(yī)生建議(52.2%,59/113)、患者意見 (33.9%,39/115)、醫(yī)保規(guī)定 (15.0%,17/113);對(duì)于轉(zhuǎn)診住院患者,考慮的依據(jù)依次為:患者意見 (40.4%,21/52)、社區(qū)醫(yī)生建議 (34.6%,18/52)、醫(yī)保規(guī)定 (23.1%,12/52)。

    2.4 轉(zhuǎn)診服務(wù)

    2.4.1 社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)上轉(zhuǎn)的患者所提供的服務(wù)方式對(duì)于門診患者,社區(qū)全科醫(yī)生所提供的服務(wù)方式有:口頭交代患者、患者自行到上級(jí)醫(yī)院,寫轉(zhuǎn)診單、患者自行帶到上級(jí)醫(yī)院,幫患者聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院或醫(yī)生,在網(wǎng)絡(luò)上幫助患者預(yù)約、患者到轉(zhuǎn)診醫(yī)院直接就診,交給中心負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診的工作人員完成相關(guān)工作,其他,選擇這幾項(xiàng)的全科醫(yī)生分別為85人 (占71.4%)、15人 (占12.6%)、11人 (占 9.2%)、0人、1人 (占 0.8%)、7人 (占6.0%);對(duì)于住院患者,選擇這幾項(xiàng)的全科醫(yī)生分別為7人 (占13.0%)、12人 (占22.2%)、29人(占 53.6%)、0 人、3 人 (占 5.6%)、3 人(占 5.6%)。

    2.4.2 社區(qū)全科醫(yī)生接收上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的轉(zhuǎn)診服務(wù)方式 對(duì)于門診患者,社區(qū)全科醫(yī)生在接收上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診患者時(shí)的服務(wù)方式有:上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生聯(lián)系下轉(zhuǎn),上級(jí)醫(yī)院的專門部門負(fù)責(zé)聯(lián)系下轉(zhuǎn),患者家屬聯(lián)系下轉(zhuǎn),其他 (如患者因不適或開藥等原因自行前來社區(qū)就診等),選擇這幾項(xiàng)的全科醫(yī)生分別為2人 (占2.1%)、2 人 (占 2.1%)、53 人 (占 54.6%)、40 人(占41.2%);對(duì)于住院患者,選擇這幾項(xiàng)的全科醫(yī)生分別為 12人 (占 23.5%)、6人 (占 11.8%)、31人(占60.8%)、2 人 (占3.9%)。

    2.4.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院間轉(zhuǎn)診對(duì)接的組織設(shè)置 關(guān)于“上級(jí)醫(yī)院是否設(shè)有專門部門或人員接待轉(zhuǎn)診患者”,對(duì)于接待門診患者,社區(qū)全科醫(yī)生中分別有49人 (占40.8%)、37人 (占30.8%)、28人 (占23.3%)、4人 (占3.3%)、2人 (占1.8%)選擇了不太了解、沒有、部分醫(yī)院有、多數(shù)醫(yī)院有、所有醫(yī)院都有;對(duì)于接待住院患者,社區(qū)全科醫(yī)生中分別有15人(占26.8%)、15人 (占26.8%)、18 人 (占32.1%)、5人 (占8.9%)、3人 (占5.4%)選擇了不太了解、沒有、部分醫(yī)院有、多數(shù)醫(yī)院有、所有醫(yī)院都有。

    2.5 ???住院服務(wù)的可及性 專科/住院服務(wù)的可及性是指患者是否可以自由進(jìn)入???醫(yī)院服務(wù)提供體系,就我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)而言,主要指患者是否可以自由到醫(yī)院就醫(yī)。一般而言,各個(gè)國(guó)家實(shí)行“守門人制度”都是針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參?;颊呋騺碜远愂盏拿赓M(fèi)醫(yī)療患者在接受專科服務(wù)或醫(yī)院住院服務(wù)時(shí)所采取的一種規(guī)制性手段。了解一個(gè)城市轉(zhuǎn)診服務(wù)系統(tǒng)中的“專科/住院服務(wù)的可及性”情況時(shí),可以通過分析該城市醫(yī)?;颊呋蚬M(fèi)醫(yī)療患者的管理政策來掌握。

    廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系包括公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) (與新農(nóng)合統(tǒng)籌)。其基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定和公費(fèi)醫(yī)療管理細(xì)則規(guī)定顯示,所有政策都沒有實(shí)行強(qiáng)制性的社區(qū)首診,但實(shí)行了差別化報(bào)銷比例政策引導(dǎo)居民就醫(yī)到社區(qū)。因此,廣州市參保人醫(yī)療服務(wù)體系利用制度是一種開放性制度,即患者不需經(jīng)過社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診就可以自由地到醫(yī)院接受??漆t(yī)療服務(wù)。

    2.6 轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理 在一定程度上,轉(zhuǎn)診是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的一種交換行為[3],以及不同專業(yè)醫(yī)生由于責(zé)任分工不同而建立的醫(yī)生醫(yī)務(wù)交流制度[4],在這種交換行為和交流制度中要確保實(shí)現(xiàn)為居民提供安全、有效、滿意、盡可能經(jīng)濟(jì)和全程性的醫(yī)療服務(wù),就有必要采取質(zhì)量管理手段。本次調(diào)查中,所有社區(qū)全科醫(yī)生均表示在日常工作中尚未有轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理機(jī)制。相關(guān)考核制度并未涉及對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診合理性和及時(shí)性、對(duì)患者轉(zhuǎn)診后接受??品?wù)的等待時(shí)間和便捷性、對(duì)??漆t(yī)生是否能夠與社區(qū)全科醫(yī)生就轉(zhuǎn)診患者的診斷治療進(jìn)行充分溝通和信息共享等方面的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)。

    3 討論

    本研究從雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施的直觀結(jié)果來看,廣州市雙向轉(zhuǎn)診人次數(shù)低,未形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院間的互動(dòng)局面,存在問題和可能的原因分析如下。

    3.1 社區(qū)首診和分級(jí)診療機(jī)制缺失,醫(yī)院與社區(qū)未起到專業(yè)互補(bǔ)作用 廣州市尚未建立起社區(qū)首診制,衛(wèi)生服務(wù)體系中的綜合、??漆t(yī)院對(duì)社區(qū)居民開放可及,患者可以自由地到醫(yī)院接受??漆t(yī)療服務(wù)。同時(shí),大中型醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)廣而全,其在功能定位上未與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)形成分工的差異性與專業(yè)的互補(bǔ)性[5],更加導(dǎo)致“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療模式難以形成。

    3.2 社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診決策依據(jù)模糊,缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范 社區(qū)全科醫(yī)生在是否轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診去向的依據(jù)上較為主觀和模糊,在做轉(zhuǎn)診決策時(shí)具有較大的自由裁量權(quán),而無(wú)具體的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)可依,這與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果相一致[6-7]。在社區(qū)全科醫(yī)生專業(yè)水平參差不齊的情況下,極可能因疾病鑒別及判斷準(zhǔn)確性不夠而出現(xiàn)無(wú)效轉(zhuǎn)診,或一些嚴(yán)重疾病的早期階段不能及時(shí)識(shí)別而造成診治時(shí)機(jī)的延誤,因而一套明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對(duì)于確保轉(zhuǎn)診合理運(yùn)行至關(guān)重要。

    3.3 社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)調(diào)性差,轉(zhuǎn)診服務(wù)支持體系不健全 社區(qū)全科醫(yī)生多數(shù)以口頭方式轉(zhuǎn)診患者,其轉(zhuǎn)診表現(xiàn)為簡(jiǎn)單的“轉(zhuǎn)出”行為,且多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及上級(jí)醫(yī)院均沒有明確轉(zhuǎn)診工作的專責(zé)人員。社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診服務(wù)情況的熟悉程度低,暴露出基層機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間信息交流的割裂狀況,反映了較差的轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)調(diào)性。社區(qū)全科醫(yī)生提供協(xié)調(diào)性服務(wù)的功能和職責(zé)未得以明確是導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的內(nèi)在原因,外在原因則為轉(zhuǎn)診服務(wù)的支持體系不健全,具體表現(xiàn)在轉(zhuǎn)診信息支撐平臺(tái)和組織條件的缺乏:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間無(wú)信息共享平臺(tái),信息網(wǎng)絡(luò)在患者轉(zhuǎn)診過程中的運(yùn)用均處于空白;多數(shù)機(jī)構(gòu)無(wú)承擔(dān)對(duì)轉(zhuǎn)診患者的引導(dǎo)、安置以及與社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生間聯(lián)絡(luò)[8]職能的轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)部門或人員,患者在轉(zhuǎn)診中需要自主承擔(dān)更多的責(zé)任。

    3.4 基本藥物制度影響患者分流,醫(yī)保政策導(dǎo)向作用不明顯 基本藥物制度的實(shí)施限制了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥物使用,在一定程度上阻礙了患者下沉到社區(qū)。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果,社區(qū)藥品限制作為外在醫(yī)療因素,增加了患者向上轉(zhuǎn)診的需求,尤其對(duì)于門診患者而言。若排除藥品限制的影響,社區(qū)全科醫(yī)生主要依據(jù)患者疾病狀況及健康需求而決定是否進(jìn)一步到上級(jí)醫(yī)院診治,則上轉(zhuǎn)率可大幅降低。此外,醫(yī)療保險(xiǎn)制度也未能與雙向轉(zhuǎn)診有效結(jié)合。門診及住院患者的轉(zhuǎn)診去向主要依據(jù)于醫(yī)生、患者的主觀考慮,而較少受到醫(yī)保定點(diǎn)、轉(zhuǎn)診協(xié)議等制度上的引導(dǎo)和約束。有關(guān)調(diào)查顯示,有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的患者,全科醫(yī)生會(huì)比較明確地將其轉(zhuǎn)診給醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院;而患者沒有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院時(shí),全科醫(yī)生往往不會(huì)具體告知患者去哪家上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診,任憑患者盲目地去上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)[9]。廣州市多數(shù)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀即表現(xiàn)為后者,醫(yī)保制度在其轉(zhuǎn)診決策、轉(zhuǎn)診方式等方面未能發(fā)揮應(yīng)有的引導(dǎo)與約束作用。

    3.5 轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理機(jī)制缺失,轉(zhuǎn)診活動(dòng)單一而無(wú)連續(xù)性 廣州市轉(zhuǎn)診體系中,對(duì)轉(zhuǎn)診模式各關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)督與評(píng)價(jià)的轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理機(jī)制缺失,其現(xiàn)行的績(jī)效管理機(jī)制與我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)院評(píng)審與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)審主要以單個(gè)機(jī)構(gòu)的管理為目標(biāo),對(duì)機(jī)構(gòu)間的合作關(guān)注不足的現(xiàn)狀[10]相一致。在此背景下,社區(qū)全科醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生之間的轉(zhuǎn)診活動(dòng)單一、獨(dú)立,轉(zhuǎn)診體系呈松散性,且缺乏促進(jìn)轉(zhuǎn)診流程優(yōu)化與持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)在條件,轉(zhuǎn)診價(jià)值難以體現(xiàn)。

    4 對(duì)策

    廣州市距離一個(gè)正式的、有組織的、以社區(qū)全科醫(yī)生為核心的轉(zhuǎn)診服務(wù)體系還很遙遠(yuǎn)。根據(jù)目前存在的問題,提出以下對(duì)策:

    4.1 確立社區(qū)與醫(yī)院的分工協(xié)作與優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)關(guān)系 合理區(qū)分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合性醫(yī)院的職能定位,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)利用自身服務(wù)方便可及的優(yōu)勢(shì),將資源相對(duì)集中在基本臨床服務(wù)和適宜技術(shù)上;醫(yī)院要盡快調(diào)整發(fā)展方向,集中精力攻克疑難重癥,形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合性醫(yī)院兩者在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方面的差異性與互補(bǔ)性。在此基礎(chǔ)上,使全科醫(yī)生與專科醫(yī)生/醫(yī)院之間形成業(yè)務(wù)上的平等平行關(guān)系,從而奠定全科醫(yī)生位于醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的中心地位,發(fā)揮對(duì)患者在不同??品?wù)提供者間流轉(zhuǎn)的協(xié)調(diào)與整合的作用。

    4.2 建立、健全雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)制度 建立社區(qū)首診制,強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)揮全科醫(yī)生的作用,提供全科醫(yī)療服務(wù)模式,在約束患者首診的同時(shí),為轉(zhuǎn)診患者提供連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)的轉(zhuǎn)診服務(wù),使首診患者獲得增值服務(wù)。在轉(zhuǎn)診決策方面,逐步完善轉(zhuǎn)診指南、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),規(guī)定基層全科醫(yī)生、??漆t(yī)生和醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容,讓醫(yī)生的轉(zhuǎn)診決策有章可循;完善基本藥物制度,減少患者因社區(qū)機(jī)構(gòu)藥物限制而轉(zhuǎn)診的情況。在轉(zhuǎn)診促成因素上,發(fā)揮醫(yī)保政策的導(dǎo)向作用,通過加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院支付比例的差距,體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的優(yōu)勢(shì),形成經(jīng)濟(jì)上的激勵(lì)約束機(jī)制,引導(dǎo)患者合理分流。針對(duì)轉(zhuǎn)診全過程,建立系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理機(jī)制,促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診健康發(fā)展。

    4.3 健全轉(zhuǎn)診服務(wù)支持體系 一個(gè)有效的轉(zhuǎn)診體系既要包括對(duì)患者的約束,也要體現(xiàn)該體系為患者在醫(yī)療服務(wù)體系中不同服務(wù)提供者之間流轉(zhuǎn)時(shí)所應(yīng)具有的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性服務(wù)。因此,需加強(qiáng)轉(zhuǎn)診對(duì)接的組織條件建設(shè)和轉(zhuǎn)診信息支撐的平臺(tái)構(gòu)建:在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院內(nèi)設(shè)置轉(zhuǎn)診服務(wù)的專職人員或部門,為轉(zhuǎn)診患者提供轉(zhuǎn)診對(duì)接、信息傳遞與整合等協(xié)調(diào)性服務(wù),開通轉(zhuǎn)診綠色通道,體現(xiàn)轉(zhuǎn)診過程的便捷性、無(wú)縫隙特點(diǎn)。建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的合作信息化操作平臺(tái)和信息數(shù)據(jù)庫(kù),實(shí)現(xiàn)社區(qū)全科醫(yī)生可追蹤上轉(zhuǎn)患者的就診情況、及時(shí)將獲得的醫(yī)療信息記入健康檔案,為社區(qū)居民提供以家庭為單位的連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù);醫(yī)院可獲得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)患者的反饋信息,提高治療效率。

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