全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究 (二十九)——藥物在心理健康上的副作用

Steven Ellen，Sasha Fehily，Hui Yang，Rob Selzer，Grant Blashki

目前中國已成為老齡人口大國，60歲及以上老年人口數(shù)已經(jīng)占國民總數(shù)的15%［1］。人口老化的結(jié)果之一是有越來越多的人生活在慢性病中，因此每天需服用大量和多種藥物［2］。醫(yī)生們對藥物之間相互作用及其給人們軀體健康帶來的副作用是非常熟悉的，然而醫(yī)生們經(jīng)常忽視的是藥物可能產(chǎn)生的精神病學(xué)方面的副作用。很多藥物能產(chǎn)生精神病學(xué)方面的副作用，如果患者表現(xiàn)出精神病學(xué)障礙，那么醫(yī)生應(yīng)該考慮到藥物副作用的可能性。

1 病史

易先生，58歲，已婚，有1個(gè)成年的兒子。今天，易先生由他的妻子陪同來全科醫(yī)學(xué)診所看病，這有些不同尋常，因?yàn)橐酝麃砜床r(shí)從不讓妻子陪同。易先生的身體一直是比較健康的，只是長期以來患原發(fā)性高血壓病和高脂血癥。大概從1年前開始，他開始服用β-受體阻滯劑。

這次他來看病，你首先注意到的是，他看上去悶悶不樂。他不愿意說話，所以他妻子替他說:“這幾個(gè)月他好像變成了另外一個(gè)人”，他睡眠不好，吃得比以前少，體質(zhì)量也下降了。所以她擔(dān)心易先生是不是病了。

易先生說自己一直感到很疲勞，不能集中精力工作，工作成績也變得糟糕。他非常擔(dān)心丟掉自己這份工作，擔(dān)心自己今后怎么生活。你問易先生有什么興趣愛好，他說生活中沒有什么讓他感到高興的地方。他很勉強(qiáng)地承認(rèn)自己甚至想到過自殺，不過他說為了家庭他不能這樣做。當(dāng)易先生講到這里時(shí)，他的妻子哭泣起來。這時(shí)易先生看上去也很悲傷，但他說自己哭不出來。你繼續(xù)鼓勵(lì)他談?wù)勛约旱男木?，易先生說他感到憂郁，這種感覺是從10個(gè)月前開始的，當(dāng)時(shí)并沒有什么觸發(fā)憂郁情緒的事情發(fā)生。這幾個(gè)月來，癥狀慢慢變得越來越明顯。

2 進(jìn)一步的病史

易先生沒有精神病的既往病史。近3年來血壓有輕度的升高，最初通過飲食和限鈉 (限鹽)得到控制。大約1年前，他出現(xiàn)過1次胸痛，做了一系列與冠心病有關(guān)的檢查，結(jié)果都正常。不過心臟病學(xué)專家讓他開始服用β-受體阻滯劑 (外周作用的β-腎上腺素阻滯劑)。易先生還開始使用羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑 (HMG-CoA還原酶抑制劑)，用來降低血膽固醇水平。

3 體檢

體檢發(fā)現(xiàn)易先生輕度超重，沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退的體征。全身各系統(tǒng)的體檢結(jié)果都正常，生命體征和血壓也正常。在心理健康狀態(tài)檢查中發(fā)現(xiàn)，易先生穿著上班時(shí)才穿的工作服，看上去不那么整潔。他沒有刮胡子，他以前不是這樣的。其他方面看起來還正常。他努力地對你表現(xiàn)出恰當(dāng)?shù)淖鹬?，只是斷斷續(xù)續(xù)地跟你保持目光接觸。他的心境看上去是抑郁的，而且顯得心煩意亂。沒有跡象表明他存在思維障礙，也沒有任何跡象表明他有認(rèn)知紊亂。為他進(jìn)行記憶力和注意力篩查測驗(yàn)，也沒有異常發(fā)現(xiàn)。

4 提問

4.1 有哪些常用藥能造成抑郁?

4.2 有哪些常用藥能誘發(fā)躁狂?

4.3 有哪些關(guān)鍵特征幫助你做出重性抑郁障礙與藥物副作用的鑒別診斷?

4.4 你應(yīng)該怎樣管理那些因藥物引起抑郁的患者?

5 解答

5.1 能造成抑郁的常用藥 有不少研究認(rèn)為很多藥物能造成抑郁，不過這些研究在方法學(xué)上還存在很多問題。我們現(xiàn)在還很難從下面列出的情況中，明確地分辨出某藥物導(dǎo)致的抑郁:以往就存在的抑郁，被誤解為抑郁的藥物副作用 (如厭食和疲勞)，由治療其他疾病的藥物造成的抑郁癥狀。

β-受體阻滯劑是一個(gè)很好的例子。有些研究報(bào)告說這類藥物有抑郁副作用;但也有其他研究報(bào)告說即便β-受體阻滯劑能造成性功能障礙和疲勞，但與抑郁無關(guān)［3］。

盡管如此，已經(jīng)明確發(fā)現(xiàn)與抑郁有關(guān)的藥物是皮質(zhì)甾類藥物 (如潑尼松龍)和干擾素類藥物 (用于治療某些病毒、腫瘤和免疫疾病)，除此之外的其他藥物也有可能與抑郁有關(guān):苯二氮卓艸類藥物 (常用于治療焦慮)、甲氰咪胍 (常用于治療消化性潰瘍)、左旋多巴(常用于治療帕金森病)、偽麻黃堿 (用于治療各種感冒和流感)、磺胺類藥物 (包含在某些抗生素、抗痙攣、治療糖尿病的藥物中)。

5.2 能誘發(fā)躁狂的常用藥 與抑郁類似，某些軀體疾病或某些藥物也能造成躁狂。如果患者是第一次發(fā)生躁狂，或者是老年人發(fā)生躁狂，那么你要特別地關(guān)注這些患者。某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、卒中、甲狀腺功能亢進(jìn)等，是最常見的引起躁狂的 (而非雙相障礙的)軀體疾病。同時(shí)，能引起躁狂的藥物可能包括皮質(zhì)甾類藥物(用藥早期可引起躁狂，用藥后期趨向于發(fā)生抑郁)、多巴胺激動(dòng)劑、任何興奮劑 (非法毒品或藥物，如利他靈)、戒酒硫、巴氯芬。需要注意的是，給雙相障礙患者使用抗抑郁藥，特別是同時(shí)不服用心境穩(wěn)定劑的情況，可能是躁狂的觸發(fā)因素。

5.3 重性抑郁障礙與藥物副作用的鑒別診斷 從臨床上，通常不可能區(qū)別原發(fā)性抑郁和軀體或藥物引起的抑郁。發(fā)病時(shí)間也許是一個(gè)很好的線索——是否在生病或服藥之后不久發(fā)生了抑郁?是否存在其他觸發(fā)因素，比如重要的生活應(yīng)激因素?在沒有生病或服藥的情況下是否有抑郁的既往史?只有在撤掉被懷疑的藥物，并隨后抑郁癥狀消退的情況下，才能建立起藥物與生病或服藥之間的聯(lián)系。

5.4 因藥物引起抑郁的患者管理 對藥物引起的抑郁的治療方法，與其他形式的抑郁治療策略是相同的。

首先要完成對患者的評估，其中包括自殘和自殺風(fēng)險(xiǎn)的評估。然后根據(jù)抑郁的嚴(yán)重程度進(jìn)行治療。輕度抑郁的管理方法主要是提供支持，并根據(jù)心理健康服務(wù)的主要原則，對患者進(jìn)行跟蹤評估和觀察 (睡眠情況、飲食情況、酒精使用情況、身體鍛煉情況、減輕壓力措施、對人際關(guān)系的關(guān)注等)。中度抑郁的管理方法，是在上面措施的基礎(chǔ)上，加上心理學(xué)服務(wù)的支持 (通常采用認(rèn)知行為治療方法)，或者采用藥物治療。重度抑郁的管理方法，是要綜合性地使用藥物治療、心理學(xué)治療、特別關(guān)注危險(xiǎn)因素這些措施，并要求患者入院治療［4-5］。

當(dāng)然，在全面和平衡地考慮危險(xiǎn)、收益和其他因素之后，你還可以考慮更換可能造成抑郁的藥物。以易先生的例子看，我們可以先考慮繼續(xù)使用飲食控制和限鹽的措施，然后考慮采用另外一種一線藥物，比如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或噻嗪類利尿劑。

［1］ World Health Organization.Global Health Observatory Data Repository［DB/OL］.http://www.who.int/countries/.

［2］ Woo J，Kwok T，Sze FKH，et al.Ageing in China:health and social consequences and reponses［J］. International Journal of Epidemiology，2002，31:772-775.

［3］ Ko D，Hebert P，Coffey C，et al.Beta-blockers therapy and symptoms of depression，fatigue，and sexual dysfunction ［J］.JAMA，2002，288(3):351-357.

［4］ Blashki G，Judd F，Piterman L.General Practice Psychiatry ［M］.McGraw Hill，2006.

［5］ Selzer R，Ellen S.Psych Lite:Psychiatry that's easy to read ［M］.McGraw-Hill，2010.