椎動脈優(yōu)勢與基底動脈彎曲的關(guān)系及其與腦梗死關(guān)系的研究進(jìn)展

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椎動脈優(yōu)勢與基底動脈彎曲的關(guān)系及其與腦梗死關(guān)系的研究進(jìn)展

楊曉敏高豐張雷閆偉

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林長春130041)

〔關(guān)鍵詞〕椎動脈優(yōu)勢；基底動脈彎曲；梗死

第一作者：楊曉敏(1988-)，女，在讀碩士，主要從事腦血管病研究。

雙側(cè)椎動脈通常不對稱，當(dāng)差異明顯時就成為一側(cè)椎動脈優(yōu)勢(VAD)，其對基底動脈彎曲的形成及后循環(huán)腦梗死的影響仍處于探索階段，本文對上述情況進(jìn)行簡要綜述。

1椎-基底動脈解剖以及VAD

椎-基底動脈經(jīng)橋腦腹側(cè)的基底動脈溝向上至中腦底端、腦橋頂端，發(fā)出左右各一條大腦后動脈和小腦下前動脈，此后穿過硬腦膜，發(fā)出供應(yīng)頸髓的脊髓前動脈、脊髓后動脈和供應(yīng)部分小腦和第四腦室脈絡(luò)叢的小腦后下動脈(PICA)。腦動脈壁較薄，中膜和外膜均較相同管徑的顱外動脈壁薄〔1〕。椎動脈分支基本呈直角從其主干血管發(fā)出。椎動脈的直徑一般在(4±1)mm左右，絕大部分人兩側(cè)椎動脈通常不對稱，但只有當(dāng)差異明顯時才能稱之為一側(cè)VAD〔2〕，或者一側(cè)椎動脈與基底動脈的連接更加直接，而其在直徑上相當(dāng)。根據(jù)尸檢或者血管成像研究，通常左側(cè)椎動脈直徑大于右側(cè)即左側(cè)VAD多見〔2，3〕。

2VAD的發(fā)生機(jī)制

VAD的發(fā)生機(jī)制尚無統(tǒng)一定論，目前存在以下假說：(1)解剖起源。兩側(cè)椎動脈的解剖學(xué)起源存在差異，可能是一側(cè)VAD的主要原因。其離主動脈越近，所接收到的血流量就越大，管徑就越粗。主動脈弓從右往左分出頭臂干，左頸總動脈和左鎖骨下動脈，其中頭臂干將進(jìn)一步分出右頸總動脈和右鎖骨下動脈，左右鎖骨下動脈分別分出左右椎動脈。由此可見，左側(cè)椎動脈離主動脈較近，為其第2級分支；而右側(cè)椎動脈為其第3級分支〔4〕。也有椎動脈離主動脈更近的情況存在，為其第1級分支，這多見于左側(cè)椎動脈〔4〕。(2)大腦血管需求。兩側(cè)大腦半球在解剖和功能上是有區(qū)別的。Orlandini 等〔5〕發(fā)現(xiàn)Willis環(huán)中左側(cè)血管比右側(cè)血管大，這與左側(cè)大腦半球優(yōu)勢有關(guān)。這種理論尚沒有被公眾認(rèn)可，亦沒有得到認(rèn)可。絕大部分人群為右利手，右利手的人群為左側(cè)大腦半球優(yōu)勢，而左利手的人群為右側(cè)大腦半球優(yōu)勢。所以在普通人群中，更常見左側(cè)VAD。(3)遺傳學(xué)。有研究發(fā)現(xiàn)椎動脈發(fā)育不良具有家族聚集性〔6〕。

3VAD與基底動脈彎曲

研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)缺血或梗死病人，其基底動脈常有彎曲，基底動脈并常見延長，椎動脈常見優(yōu)勢現(xiàn)象〔7〕。根據(jù)李曉薈等〔8〕的研究，血管在血流長期的沖擊作用下，為適應(yīng)血流的作用力會引起一系列的改變，此種現(xiàn)象稱之為血管塑形。而影響血流時對血管壁作用力大小的因素最主要的是血流量的大小。血流量的大小與血管管徑大小呈正比，即血管管徑大則血流量大，血管管徑小則血流量小，所以，VAD側(cè)血管管徑較大，則血流量大，基底動脈在雙側(cè)椎動脈血流作用力不同的作用下形成彎曲。當(dāng)兩側(cè)椎動脈血流作用力差異越大時，基底動脈的彎曲就越顯著。其次，基底動脈長時間受到不相等的血流機(jī)械沖擊力，使其向管徑較大椎動脈側(cè)的對側(cè)彎曲。再者，基底動脈延長是基底動脈彎曲的原因之一。內(nèi)彈力膜缺陷及中膜網(wǎng)狀纖維缺乏使血管壁變形性增加，在長期血流沖擊下，更易發(fā)生血管壁順應(yīng)性減退，脆性增加，甚至出現(xiàn)血管壁擴(kuò)張迂曲，而這種基底動脈擴(kuò)張迂曲又繼發(fā)性引起凝血機(jī)制以及伴隨的血流動力學(xué)變化。這些病理改變會導(dǎo)致血管壁更加擴(kuò)張迂曲，繼而出現(xiàn)基底動脈彎曲更加嚴(yán)重。動脈粥樣硬化會引起血管壁一系列的病理生理性變化，如動脈血管壁的增厚，血管壁的順應(yīng)性變差，血管壁的脆性增加。如果再合并出現(xiàn)血管內(nèi)血液壓力搏動性變化，可能就會導(dǎo)致血管壁膨脹，走形彎曲，并且動脈粥樣硬化易發(fā)生在動脈走形彎曲，分叉或狹窄區(qū)域〔9〕。此進(jìn)一步說明動脈彎曲與動脈粥樣硬化關(guān)系密切。動脈粥樣硬化的患者，易引起血管狹窄、閉塞，造成血流動力學(xué)異常，因此形成后循環(huán)缺血性卒中。

4VAD與腦梗死的關(guān)系

首先，存在VAD者在雙側(cè)椎動脈匯合為基底動脈之前，兩側(cè)椎動脈中較細(xì)小的一側(cè)可能會發(fā)生梗死，這種梗死成為非優(yōu)勢側(cè)梗死，即所謂的同側(cè)梗死。其次，在優(yōu)勢椎動脈血流作用下，可以使基底動脈向?qū)?cè)彎曲，并由此容易導(dǎo)致優(yōu)勢側(cè)椎動脈梗死，這種梗死被稱為VAD側(cè)梗死〔10〕。其發(fā)生機(jī)制考慮如下：(1)椎基底動脈系統(tǒng)梗死很容易出現(xiàn)后循環(huán)系統(tǒng)腦梗死，VAD側(cè)血管及其形成向一側(cè)彎曲的基底動脈易出現(xiàn)動脈粥樣硬化，在此區(qū)域出現(xiàn)的腦梗死常見于椎基底動脈連接處〔11〕。(2)管徑較小側(cè)的椎動脈塑形能力降低，狹窄的血管容易塌陷；再加上其管徑本身的問題，可使同側(cè)椎動脈顱內(nèi)段血流量減少，易于造成管徑較小側(cè)出現(xiàn)梗死〔12〕。(3)椎動脈不對稱的血流機(jī)械沖擊力，再加上管徑本身的差異，使基底動脈易于向椎動脈管徑較小的一側(cè)彎曲，彎曲的基底動脈內(nèi)壁由于低血流切力，可牽拉腦橋的穿支，易于形成血栓，發(fā)生VAD側(cè)的梗死。

未發(fā)現(xiàn)VAD與大腦后動脈供血區(qū)梗死之間存在相關(guān)性。大腦后動脈除椎基底動脈系統(tǒng)供血外，也可通過Willis環(huán)由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)兩側(cè)大腦后動脈并不是平均分配基底動脈血流，VAD患者優(yōu)勢側(cè)的椎動脈血流供應(yīng)雙側(cè)的大腦后動脈，而椎動脈發(fā)育不良側(cè)血流不能或者僅少量供應(yīng)同側(cè)的大腦后動脈〔13〕。VAD很可能是一種先天血管發(fā)育的異常。了解其發(fā)生機(jī)制及與基底動脈彎曲和腦梗死的關(guān)系，可在出現(xiàn)后循環(huán)的癥狀以及后循環(huán)梗死的相應(yīng)癥狀時，需警惕是否存在該先天變異，行血管相關(guān)檢查，通過提前干預(yù)，降低腦梗死的發(fā)生。

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〔2015-03-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：閆偉(1957-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病研究。

〔中圖分類號〕R743.33

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6631-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.151