心衰姑息治療進展

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心衰姑息治療進展

莫顯剛向凝張莉

(貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院老年病科，貴州貴陽550004)

〔關(guān)鍵詞〕必力衰竭；姑息治療

第一作者：莫顯剛(1975-),男,博士,副主任醫(yī)師,碩士生導師,主要從事老年心血管疾病基礎(chǔ)與臨床研究。

我國流行病學調(diào)查表明，成年人心衰的患病率為0.9%，成年心衰患者超過400多萬〔1〕。心衰患者忍受嚴重身心折磨，生活質(zhì)量明顯下降，給家庭及社會帶來沉重的精神及經(jīng)濟負擔。惡性腫瘤患者姑息治療，可改善患者生命質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療成本，現(xiàn)已將姑息治療理念運用到非惡性腫瘤包括心衰的器官功能衰竭及生命晚期患者。國外心衰姑息治療逐漸成為研究熱點，國內(nèi)心衰姑息治療也得到重視，已寫入我國心衰治療指南〔2〕。本文介紹心衰的姑息治療理念及相關(guān)研究進展。

1姑息治療概述

上世紀80年代早期，癌癥姑息治療在全世界逐漸被認識。新近研究表明，超過50%的腫瘤或非腫瘤疾病晚期患者存在疼痛、疲乏、厭食、呼吸困難及焦慮等癥狀，都需要姑息治療〔3〕。非腫瘤患者同樣需要姑息治療，在發(fā)達國家已成為共識。在發(fā)達地區(qū)或國家建立姑息治療專業(yè)機構(gòu)，擁有較完備法律、制度保障體制，姑息治療深度整合到常規(guī)治療中。大多發(fā)展中國家最需要姑息治療服務，但才剛剛起步〔4〕。在國內(nèi)，舉行多次癌痛、姑息治療學習班，部分醫(yī)學院校講授姑息醫(yī)學課程，成立姑息治療相關(guān)專業(yè)委員會，多次頒布鎮(zhèn)痛的指導性文件，部分醫(yī)療機構(gòu)建立姑息治療或臨終關(guān)懷的機構(gòu)〔4〕，但國內(nèi)沒有 “自然死亡”相關(guān)專門法律，姑息醫(yī)學發(fā)展亟待法律、制度創(chuàng)新。

姑息治療是指對無法治愈的患者提供周全積極的治療和護理，以控制疼痛及其他難以忍受的癥狀，特別關(guān)注心理、社會和精神問題，其目的是病人和家屬贏得最好的生活質(zhì)量，肯定生命價值，既不促進也不推遲死亡，并為患者及家屬提供支持系統(tǒng)予以幫助，以使患者盡可能主動生活，能應付病人生存期間的各種惡性情形，承受疾病與死別痛苦。選擇實施姑息治療場所包括醫(yī)院、社區(qū)及家庭，需根據(jù)患者病情及患者意愿而確定。病情惡化常需要住院治療，同時可實施姑息治療，醫(yī)院擁有精良儀器設(shè)備及多學科專家團隊服務，常能正確診斷疾病、適時病情評估、恰當綜合治療，但住院接受姑息治療費用高，為患者及家屬帶來不便；家中不能直接享受醫(yī)院姑息治療專業(yè)團隊服務，而且增加家屬或家庭護理人員工作量，但可減少院內(nèi)感染機會及過多化驗檢查，節(jié)約醫(yī)療成本，滿足大多患者選擇在家中度過生命最后時光及有尊嚴安詳逝去愿望；社區(qū)為基礎(chǔ)的姑息治療，可將專業(yè)姑息治療與家庭姑息治療聯(lián)系起來，提供日間照護及物理治療等，減輕家屬負擔，減少住院率，但為全科醫(yī)生提出更高的要求〔5～7〕。相對于安樂死，姑息治療不縮短患者生命；相對于常規(guī)根治性治療，不僅僅針對疾病本身治療，更強調(diào)患者的心理社會特性及生命質(zhì)量，相應治療涉及多學科的團隊合作；相對于臨終關(guān)懷，姑息治療主張盡可能運用于疾病早期，整合到延長生命治療中。但心血管專業(yè)人員常對姑息治療的相關(guān)專業(yè)術(shù)語、處理原則及具體實踐并不熟悉。按國際衛(wèi)生組織對姑息治療定義，心衰晚期姑息治療成為心衰治療的應有之義〔8〕，甚至心衰早期在改善心臟功能及改善預后延長壽命的治療措施選擇同時，亦應選擇姑息治療手段〔9〕。

2心衰疾病軌跡特點

心衰疾病軌跡大致經(jīng)歷三個階段：①需要常規(guī)慢性疾病管理的相對穩(wěn)定初期，②需要一次或多次住院的心功能進行性降低階段，③存活數(shù)天或數(shù)周的不可逆轉(zhuǎn)的進行性惡化的終末期〔9〕。心衰患者具體疾病軌跡可不一致，但心衰整體特點是不可逆的心功能進行性下降，間或發(fā)生心功能衰竭急性惡化，最終死亡不能完全預測或死于進行性加重的心衰〔9〕。心衰患者常合并心血管并發(fā)癥如缺血性心臟病、外周血管疾病、腦血管疾病、高血壓、心律失常和瓣膜性疾病，也常并發(fā)非心血管疾病，如慢阻肺、睡眠功能障礙、糖尿病、腎衰、貧血、抑郁癥及認知障礙等〔10〕。心衰并發(fā)疾病常影響患者癥狀、生命質(zhì)量及預后〔11〕。藥物、器械及心臟外科干預，心衰患者常能存活多年，加上年齡結(jié)構(gòu)變化，需要姑息治療患者明顯增加。

3心衰姑息治療模式

姑息治療模式主要探討從常規(guī)根治性治療與姑息治療相互關(guān)系。典型惡性腫瘤的疾病軌跡，通常存在相對穩(wěn)定下降過程，之后有一個相對短暫的終末期，病情進行性惡化，死亡通常可以預測。從積極治療到安撫性治療轉(zhuǎn)變有一個相對明確的分界線，較好為病人及家庭提供恰當?shù)呐R終期服務。相對穩(wěn)定期，積極延長生命治療作為最佳選擇。當疾病進入終末期，患者轉(zhuǎn)入臨終關(guān)懷病房，直至生命結(jié)束〔12〕。容易預測疾病轉(zhuǎn)歸的惡性腫瘤患者的姑息治療，屬于經(jīng)典姑息治療模型。

心衰自身特點常限制心衰患者實施經(jīng)典姑息治療。這些特點包括心功能進行性下降伴反復急性加重，心臟性猝死發(fā)生率高，預測心衰終末期或死亡非常困難；另外延長生命治療也同時是姑息治療手段，常持續(xù)到臨終前；老年多病共存并發(fā)癥經(jīng)常中斷姑息治療計劃，故轉(zhuǎn)入臨終關(guān)懷病房機會少〔12〕。心衰姑息治療模式強調(diào)延長生命治療及姑息治療同時盡早實施，逐漸增加心衰姑息治療措施，持續(xù)到患者生命終結(jié)以至居喪期對家屬安撫支持。

4心衰姑息治療的適應證

心衰預后判斷的數(shù)據(jù)庫或評分系統(tǒng)很多，但這些評分系統(tǒng)通常非常復雜，對大多數(shù)心衰高齡患者評估預后并不需要。國外學者主張，心衰一旦診斷，就應該盡早實施姑息治療。但國內(nèi)普遍對姑息治療的認識不深入，結(jié)合國情，我國最新心衰指南的心衰姑息適應證主要針對晚期心衰患者：最佳藥物治療仍反復發(fā)生嚴重急性心衰，需要反復或持續(xù)靜脈治療患者，難以處理的紐約心臟病協(xié)會(NYHA)Ⅳb癥狀患者和心臟惡液質(zhì)征象，長期生活質(zhì)量降低，生活不能自理，臨床判斷以接近生命終點的患者〔2〕。

5心衰姑息治療流程及目標

心衰姑息治療流程：根據(jù)實施心衰姑息治療征象選擇患者，最佳治療后確定晚期心衰診斷，加強患者教育，制定晚期治療方案，組建多學科姑息治療小組以保證最佳藥物治療、自我管理、促進支持治療實施，再評估軀體、心理、社會、精神需求及確定并發(fā)疾病治療，確定終末期心力衰竭診斷，告知患者及家屬預后不良的惡性消息，確定治療的新目標〔13〕。按心衰疾病經(jīng)歷三階段，制定治療目標：第一階段，治療目前包括積極監(jiān)測，有效治療延長生命，癥狀控制，患者及護理人員教育，支持性自我管理。第二階段，支持性或姑息治療階段需要住院治療，需要多學科協(xié)調(diào)性治療，包括心衰專家、姑息治療及其他領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，轉(zhuǎn)為維持最佳癥狀控制及提高生命質(zhì)量。第三階段為終末期治療階段，雖經(jīng)最佳治療，心衰癥狀控制需繼續(xù)進行，明確是否心肺復蘇，積極與所有護理人員的溝通，按照患者要求提供安撫性措施〔12〕。

6心衰姑息治療的措施

6.1良好醫(yī)患溝通，共同制定決策心衰患者常對自己疾病軌跡本質(zhì)及預后的認識非常粗淺，極少與護理人員討論生命晚期的相關(guān)事宜〔14〕。充分的醫(yī)患溝通可以使醫(yī)務人員深入了解心衰對患者及家屬的影響，對評估患者的癥狀及其嚴重程度、提高患者的生活質(zhì)量極有幫助。心衰診斷明確，醫(yī)生應該與患者及家屬探討其預后，使他們對心衰的慢性自然進展過程及心臟性猝死充分知曉。共同討論如何護理患者，共同制定一個以多種治療方案為基礎(chǔ)的治療決策，包括特殊用藥的選擇，器械植入治療等〔15，16〕。在姑息治療的決策制定中，建議患者在具有行為能力情形下與患者家屬共同簽訂委托協(xié)議及預囑，賦予代理人行使權(quán)限，以便決定病情加重或臨終狀態(tài)的醫(yī)療選擇。

6.2心衰健康教育應根據(jù)患者的具體情況，采用通俗易懂的語言進行健康教育，健康教育內(nèi)容：①心衰知識的健康教育，確?；颊呙鞔_疾病診斷、疾病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，特別是預期壽命、猝死;②病情變化及應急措施：一旦癥狀急劇惡化時應采取何種初步應急措施以及如何尋求幫助;③掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法，利尿劑使用，心率血壓調(diào)整的藥物;④改變生活方式，飲食、運動、戒煙限酒及規(guī)律服藥等〔2〕。

6.3評估及維護社會心理和精神健康心衰患者長期存在猝死、反復住院等風險，常表現(xiàn)出焦慮、抑郁、認知障礙以及其他心理障礙。心衰患者合并抑郁癥狀常見，會增加患者病死率，抗抑郁的藥例如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥可以減輕患者癥狀。通過焦慮量表的評估，對合并焦慮患者可選擇苯二氮卓類藥物治療，控制心衰癥狀和舒緩情緒困擾。心衰慢性進行性加重對患者自我意識及其他精神方面具有顯著影響，精神安撫對于老年患者改善抑郁癥狀及增強患者自我意識，提高生命質(zhì)量〔17〕?；疾√弁醇半y以忍受癥狀、對死亡恐懼、對家庭造成的精神及經(jīng)濟負擔，可導致患者的人際關(guān)系緊張，姑息治療的團隊通過轉(zhuǎn)診或社區(qū)服務為患者及家屬提供支持，協(xié)助患者財政規(guī)劃及使用保險事宜，還可以提供康復治療或臨終關(guān)懷服務。

6.4癥狀管理控制心衰的癥狀和改善生活質(zhì)量是心衰姑息治療的核心。疼痛、呼吸困難、持續(xù)咳嗽、疲乏、活動受限、焦慮、睡眠困難、惡心及便秘是心衰晚期主要癥狀，呼吸困難是最常見癥狀〔17，18〕。心衰時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、疲勞、呼吸困難和運動耐量下降；拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌藥物進行治療，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，可改善運動耐量及心功能分級，改善疲勞、呼吸困難、端坐呼吸和水腫癥狀，延長生存時間。循證醫(yī)學表明控制癥狀同時亦延長生命治療。心衰呼吸困難以容量負荷過重及肺水腫多見，使用利尿劑預防和減少容量負荷能減輕呼吸困難，從而使運動耐量改善，同時，減少鈉和水的攝入可減輕疲勞和水腫；靜脈注射硝酸甘油可以減輕容量負荷，從而減輕呼吸困難。心衰患者植物神經(jīng)功能紊亂，可表現(xiàn)為白天疲勞及夜間興奮，入睡困難，睡眠程度淺，同時多數(shù)患者存在睡眠呼吸暫停〔19〕。持續(xù)氣道正壓通氣及夜間給氧，能逆轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活，顯著改善周期性呼吸困難，改善情緒障礙，減少疲勞感及改善癥狀控制。運動處方包括呼吸肌及大腿肌的訓練，提高患者耐力、生活質(zhì)量和減輕呼吸困難。心衰患者慢性疼痛常見，與退行性關(guān)節(jié)炎、呼吸困難、心絞痛等相關(guān)，只有阿片類藥物被證實有效〔20〕，而且阿片類藥物是安全的，控制晚期心衰疼痛、呼吸困難及咳嗽癥狀，改善癥狀劑量遠低于呼吸抑制劑量〔21〕。

7展望

終末期心衰患者接受姑息治療相對于未接受姑息治療提高生存率〔22〕。姑息治療減少住院天數(shù)及重癥監(jiān)護室的時間，可以減少藥物、影像及整體費用，節(jié)約醫(yī)療成本〔23，24〕；關(guān)注癥狀改善，減輕護理人員負擔，更注重預防并發(fā)癥，對患者及家屬的情感及精神支持，提高患者及家屬對照護及癥狀管理的滿意度，更易接受社區(qū)支持服務及家中治療，達到善終目的〔25，26〕。但醫(yī)護人員、患者及家屬、家庭護理人員對姑息治療理解均不深入，嚴重阻礙心衰姑息治療的實施〔27，28〕，而我國心衰患者人數(shù)眾多，開展這方面治療面臨諸多挑戰(zhàn)：①心血管專業(yè)醫(yī)護人員急需加強對心衰疾病軌跡、心衰姑息治療知識掌握及探索適合我國國情心衰姑息治療策略；②心衰姑息治療不僅僅限于綜合醫(yī)院，還涉及社區(qū)或家庭姑息，全科醫(yī)學及姑息治療相關(guān)支持學科亟待提高，以更好的促進該治療措施開展；③尚需建立更多更優(yōu)質(zhì)姑息治療或臨終關(guān)懷的不同層次機構(gòu)；④完善養(yǎng)老或醫(yī)保制度，為開展心衰姑息治療提供經(jīng)濟、政策支持；⑤加強心衰姑息治療的科研及教育，培養(yǎng)更多致力于心衰姑息治療的不同層次優(yōu)質(zhì)人才；⑥加強深化姑息治療知識民眾意識，讓更多患者及家屬選擇姑息治療方案。

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〔2015-03-25修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

通訊作者：張莉(1965-)，女，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事老年心血管疾病診治研究。

基金項目：國家自然科學基金(31260250)

〔中圖分類號〕R541.6；R473；R48

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6600-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.139