納米炭示蹤法在老年乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的應(yīng)用

唐鐵雷　李有懷　陳元元　楊文強　王　磊

(寶雞市中心醫(yī)院乳腺科，陜西　寶雞　721008)

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納米炭示蹤法在老年乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的應(yīng)用

唐鐵雷李有懷陳元元楊文強王磊

(寶雞市中心醫(yī)院乳腺科，陜西寶雞721008)

〔摘要〕目的探討老年乳腺癌納米炭混懸液(卡納琳)示蹤法前哨淋巴結(jié)(SLN)活檢術(shù)(SLNB)的安全性和可行性。方法回顧該院2013年1月至2015年1月23例老年乳腺癌患者資料，均采用納米炭示蹤法行SLNB及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，分析前哨淋巴結(jié)檢出率、準確率、敏感度及假陰性率。結(jié)果SLN檢出率91.3%(21/23)，準確率95.7%(22/23)，敏感度83.3%(5/6)，假陰性率16.7%(1/6)，1例患者出現(xiàn)注射部位皮膚形成小結(jié)節(jié)并壞死，其余患者無藥物不良反應(yīng)及嚴重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論該方法具有易操作、準確、安全等優(yōu)點，適于在各醫(yī)院推廣，但仍需改進和完善相關(guān)方法，以提高診斷的可靠性。

〔關(guān)鍵詞〕納米炭示蹤法；乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)

第一作者：唐鐵雷(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事乳腺疾病的治療及整形美容研究。

很多前瞻性臨床試驗研究認為前哨淋巴結(jié)(SLN)活檢術(shù)(SLNB)對于預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況及決定是否有必要行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)都有重要臨床意義〔1〕。通過對多種SLNB方法的比較研究發(fā)現(xiàn)，納米炭混懸液示蹤SLNB具有操作簡單、安全、準確性高、污染小等優(yōu)勢〔2〕，適合在我國各級醫(yī)院中普及和推廣。本文回顧性分析我科老年乳腺癌行納米炭混懸液染色法SLNB患者資料，探討其在各醫(yī)院中應(yīng)用的意義和可行性。

1材料與方法

1.1臨床資料選取2013年1月至2015年1月我院乳腺科行SLNB且術(shù)后病理證實為老年乳腺癌患者23例，其中女21例，男2例，年齡60～81〔平均(70.6±2.2)〕歲。其中左乳腫瘤16例，右乳腫瘤7例；位于外上象限11例，外下象限6例，內(nèi)下象限1例，內(nèi)上象限2例，中央?yún)^(qū)3例。病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌17例，浸潤性小葉癌2例，導(dǎo)管內(nèi)癌3例，黏液腺癌1例。入組條件：(1)老年患者年齡≥60歲；(2)原發(fā)腫瘤直徑≤3 cm；(3)術(shù)前同側(cè)腋窩淋巴結(jié)臨床體格檢查及鉬靶、超聲等輔助檢查均為陰性；(4)術(shù)前粗針穿刺或術(shù)中活檢組織病理學(xué)確診為乳腺癌。排除條件：(1)多中心性或多灶性腫瘤；(2)既往腋窩有外傷、感染或手術(shù)史；(3)新輔助化療后；(4)胸壁或乳房有放射治療史。

1.2試劑卡納琳(納米炭混懸注射液)1 ml：50 mg，重慶萊美藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。

1.3方法靜脈誘導(dǎo)全身麻醉后，將卡納琳(納米炭混懸注射液)1 ml注射至乳暈下(3點、6點、9點、12點)或腫瘤周圍區(qū)域皮內(nèi)，按摩5～10 min后盡快行切開活檢術(shù)，自腋窩下端、胸大肌外緣至背闊肌前緣間做一長約2 cm的手術(shù)切口，逐層切開皮膚、皮下組織，潛行向腋窩方向分離皮瓣，自胸大肌外緣尋找染色淋巴管，沿著染色的淋巴管走行方向定位染色SLN，將找到的全部染色淋巴結(jié)將切除單獨送檢。隨后常規(guī)行改良根治術(shù)17例，保乳術(shù)6例。

1.4結(jié)果判斷術(shù)后對所有SLN及非SLN(nSLN)進行常規(guī)病理學(xué)(H染色)檢查。根據(jù)美國Louisville大學(xué)SLNB評價標準：檢出率=SLN檢出例數(shù)/實施SLNB的所有例數(shù)×100%；準確率=(SLN真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))/SLNB總例數(shù)×100%；敏感度=SLN陽性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)陽性例數(shù)×100%；假陰性率=SLN假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性例數(shù)×100%；假陽性率=SLN假陽性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性例數(shù)×100%。

2結(jié)果

本研究23例患者中，成功檢出SLN共21例，檢出率為91.3%；SLN準確率95.7%(22/23)，敏感度83.3%(5/6)，假陰性率16.7%(1/6)，假陽性率0%。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，注射納米炭后1例患者出現(xiàn)注射處(乳暈)皮下結(jié)節(jié)、組織壞死的不良反應(yīng)，經(jīng)外敷本院燒傷四號后痊愈。無1例出現(xiàn)感染，腋窩積液，淋巴水腫，上肢疼痛等嚴重術(shù)后并發(fā)癥。

3討論

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)作為乳腺癌手術(shù)治療的常規(guī)方法之一，有可能導(dǎo)致一系列術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后傷口感染、腋窩積液、上肢淋巴水腫致疼痛、肩關(guān)節(jié)活動障礙、麻木等。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，乳腺癌的診療方法也在不斷進步，加之廣大人民群眾對于乳腺癌認識不斷提高，篩查自查工作的普及，使早期乳腺癌患者的診斷率越來越高。SLNB在評估臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期老年乳腺癌患者的腋窩分期中已成為一種普遍認可的、最大程度降低手術(shù)創(chuàng)傷的有效方法。在部分老年患者中，SLNB可以作為替代傳統(tǒng)ALND的新的選擇〔3〕。

目前，SLNB的主要方法包括染料染色法、放射性核素示蹤法及聯(lián)合應(yīng)用法三種。研究結(jié)果〔4〕認為，核素-染料聯(lián)合應(yīng)用法準確率最高、假陰性率最小。但核素法所需的儀器和設(shè)備價格昂貴，成本較高，操作較繁瑣，且存在放射性污染等不良后果，不利于在各級醫(yī)院廣泛應(yīng)用。比較而言，染色示蹤法具有價格相對低廉，無需要借助大型儀器，操作簡單、安全有效，實用性強等優(yōu)點。在染料選擇方面，主要有異硫藍、專利藍、亞甲藍(美蘭)、納米炭混懸注射液等幾種。有報道〔5〕稱，專利藍和異硫藍、亞甲藍(美蘭)在部分病例中存在較嚴重藥物過敏反應(yīng)、淋巴泄漏及局部腫塊形成、組織壞死等術(shù)后并發(fā)癥，染色顯色時間短效果不佳。因此，目前在我國各大醫(yī)院主要采用納米炭混懸注射液作為乳腺癌SLNB的染料示蹤劑。相關(guān)研究〔6〕證明，納米炭混懸注射液示蹤法SLNB在檢出率、準確率、假陰性率等方面具有很可靠的價值和臨床意義。

SLN檢出率和假陰性率是評價SLNB是否可靠的重要指標。本研究檢出率和準確率與相關(guān)文獻報道〔7〕基本相符。說明納米炭混懸注射液染色示蹤法SLNB可以作為醫(yī)院中判斷老年乳腺癌患者腋窩分期的重要依據(jù)。

另一方面，本研究的SLN假陰性率略高，其可能原因分析如下：①受本組所研究對象的樣本量限制，假陰性率的統(tǒng)計結(jié)果存在一定的偏倚和誤差；②假陰性率在一定程度上受主刀醫(yī)師的訓(xùn)練曲線影響，即SLNB是否準確與術(shù)者的經(jīng)驗密切相關(guān)。本研究中全部假陰性病例均在試驗開始的最初6個月內(nèi)發(fā)生，因此，認為假陰性率偏高可能與操作者對于術(shù)式及術(shù)中處理不太熟悉有關(guān)；③既往研究〔8〕認為,SLNB的假陰性率受諸多因素的影響,如患者的發(fā)病年齡、身高體重指數(shù)、原發(fā)腫瘤大小、術(shù)前輔助治療情況、病理檢查方法等,因此,很難單單從某一個方面來分析誤差的來源；④美國外科學(xué)腫瘤研究組(ACOSOG)關(guān)于SLNB的前瞻性大樣本研究Z0010和Z0011試驗結(jié)果表明〔9〕，單例SLNB檢出的SLN越多，其準確性越高。而本研究中SLN平均檢出數(shù)目偏少，可能為假陰性率偏高的原因之一；⑤結(jié)合乳房淋巴引流的結(jié)構(gòu)特點，一部分學(xué)者認為，有可能存在淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移機制，但目前尚缺少相關(guān)證據(jù)證實這一假說，故也不排除此原因?qū)е耂LNB的假陰性率不能完全杜絕的可能。文獻報道〔10〕亞甲藍染料法SLNB假陰性率在0%～29%之間，因此本研究結(jié)果中假陰性率雖然偏高，但仍在可接受范圍之內(nèi)，對于SLNB的應(yīng)用和推廣并無實質(zhì)性的影響。

本研究提示老年患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，大部分不需行ALND。在老年患者中因其大部分都伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，若行ALND將使手術(shù)范圍擴大使手術(shù)時間相對延長，麻醉時間亦延長，增加術(shù)中重要臟器出現(xiàn)意外的風險，同時也增加了術(shù)后患肢水腫、功能障礙的概率，降低了患者的生活質(zhì)量，而卡納琳(納米炭混懸注射液)染色顯色明顯且顯色時程長，使SLNB進一步減少手術(shù)時間及創(chuàng)傷，降低手術(shù)風險，相應(yīng)地提高了術(shù)后的生活質(zhì)量，更適合在老年患者中常規(guī)開展。因此，認為老年乳腺癌患者可從SLNB治療中獲益更大。

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〔2015-05-21修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R73

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6450-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.064