精神障礙患者社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療制度評(píng)析

·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

【編者按】精神障礙患者在自身遭受疾病折磨的同時(shí)，也存在他傷的可能性。居家的精神障礙患者，如得不到良好照護(hù)，其自傷和他傷性就更高。本期的“社區(qū)精神衛(wèi)生管理專題研究”欄目，我們將視角聚焦在精神障礙患者的社區(qū)管理和治療，介紹了國(guó)際上較好的社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療制度，探討了精神殘疾患者醫(yī)療保障中的政府責(zé)任，并具體展示了北京地區(qū)全科團(tuán)隊(duì)的重性精神疾病管理能力。本著以人為本、仁心仁術(shù)的原則，我們希望精神障礙患者能得到合理的照護(hù)，也期待著社區(qū)管理精神障礙患者工作從理論到實(shí)踐的升華。

精神障礙患者社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療制度評(píng)析

葉小琴，李筱永

作者單位：100069 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院

通信作者：李筱永，100069 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院；E-mail：babylixy@163.com

【摘要】目的了解國(guó)外精神衛(wèi)生法中關(guān)于社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療的規(guī)定，以期對(duì)我國(guó)精神障礙患者的社區(qū)治療和康復(fù)管理有所啟示。方法采用文獻(xiàn)閱讀法，梳理美國(guó)、英國(guó)及日本精神衛(wèi)生法中關(guān)于社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療的內(nèi)容。結(jié)果美國(guó)紐約州《肯德拉法(Kendra′s Law)》提出協(xié)助門(mén)診治療(AOT)概念；英國(guó)提出監(jiān)督社區(qū)治療(SCT)，在最新修訂的精神衛(wèi)生法(Mental Health Act 2007)中又引入了社區(qū)治療令(CTOs)；日本并未真正全面采取社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療。結(jié)論美國(guó)采取協(xié)助門(mén)診治療，由法院依程序以命令的方式，指導(dǎo)精神障礙患者必須接受治療和服藥，以避免受到不當(dāng)對(duì)待；英國(guó)的社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療則是針對(duì)出院后的精神障礙患者不愿意接受后續(xù)治療時(shí)，所采取的強(qiáng)制行為；日本雖未真正全面采取社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療，但強(qiáng)調(diào)住院治療形態(tài)多元化。

【關(guān)鍵詞】精神??；社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療；醫(yī)療制度

基金項(xiàng)目：北京市社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目(13FXC042)——衛(wèi)生行政強(qiáng)制法律制度研究：以北京市為例；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地2015年度開(kāi)放性課題重點(diǎn)項(xiàng)目(2015JD03)——我國(guó)嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)管理模式的法制化研究

【中圖分類號(hào)】R 749 R 197

收稿日期：(2015-07-30；修回日期：2015-10-30)

葉小琴，李筱永.精神障礙患者社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療制度評(píng)析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(34)：4165-4169,4173.[www.chinagp.net]

Ye XQ,Li XY.Analysis of community compulsory medical treatment system for patients with mental disorder[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4165-4169,4173.

Analysis of Community Compulsory Medical Treatment System for Patients With Mental DisorderYEXiao-qin,LIXiao-yong.SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the stipulations about community compulsory medical treatment in foreign mental health acts,in order to provide enlightenments for the community treatment and rehabilitation of patients with mental disorder in China.MethodsUsing literature reading method,we made a review of the content about community compulsory medical treatment in the mental health acts in the US,Britain and Japan.ResultsNY Kendra′s Law proposed the concept of Assisted Outpatient Treatment(AOT);the British came up with the idea of Supervised Community Treatment(SCT),and in the latest version of Mental Health Act 2007,Community Treatment Orders(CTOs) were introduced.Japan has not comprehensively put community compulsory treatment into action.ConclusionGiven by the court′s order in due process,AOT in the United States guide people with mental illness who must be treated with medication to avoid mistreatment.British compulsory community treatment is mandatory acts against mental illness people when they are unwilling to accept post-discharge follow-up treatment.Japan has not taken a comprehensive community compulsory treatment,but the diverse forms of hospital treatment is its shining point.

【Key words】Psychotic disorders;Community compulsory medical treatment;Medical systems

我國(guó)《精神衛(wèi)生法》中并未規(guī)定強(qiáng)制社區(qū)治療。然而，隨著《精神衛(wèi)生法》關(guān)于精神障礙患者“非自愿醫(yī)療”“危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)”的確立，強(qiáng)行收治門(mén)檻的抬高，加之我國(guó)的精神衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)資源十分有限，被收治住院的患者比例不高，絕大多數(shù)精神障礙患者長(zhǎng)期生活在社區(qū)，居家精神障礙患者的社區(qū)管理和服務(wù)的重要性就愈發(fā)突顯。但是由于精神疾病的特殊性，患者的病恥感極強(qiáng)，“拒訪”現(xiàn)象普遍，規(guī)范管理率不高。于是在現(xiàn)有法律背景下探索對(duì)于居家精神障礙患者，尤其是嚴(yán)重精神障礙患者的社區(qū)管理模式具有特別重大的意義。本研究介紹了美國(guó)、英國(guó)及日本的精神衛(wèi)生法中關(guān)于精神障礙患者社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療的規(guī)定，期望對(duì)我國(guó)精神障礙患者的社區(qū)治療和康復(fù)管理有所啟發(fā)。

1美國(guó)

1.1去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)二戰(zhàn)后，戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷導(dǎo)致各國(guó)精神障礙患者人數(shù)上升，許多發(fā)達(dá)國(guó)家為了恢復(fù)國(guó)內(nèi)秩序，由政府支持建立大型精神疾病醫(yī)院，在19世紀(jì)40、50年代達(dá)到高峰。但隨之出現(xiàn)的是醫(yī)院人滿為患，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量低下，患者權(quán)益受到嚴(yán)重侵害，引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注和批判。1960年，去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)興起，美國(guó)開(kāi)始逐漸正視精神障礙患者的各項(xiàng)權(quán)益，并尋求有別于以往形同監(jiān)禁的治療方式。即使去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)并非完美，但其社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療或者類似制度發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對(duì)我國(guó)仍具有參考價(jià)值。

1963年，肯尼迪政府決定將醫(yī)院中的慢性精神障礙患者轉(zhuǎn)移至社區(qū)，希望其能夠接受以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧，并由聯(lián)邦政府大樓撥款，推動(dòng)了《社區(qū)精神衛(wèi)生中心法案(Community Mental Health Centers Act，1963)》[1]。隨著去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，美國(guó)各州相繼修訂精神衛(wèi)生法規(guī)，逐漸重視精神障礙患者的權(quán)益。將患者送回社區(qū)的初衷是期望能解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不善、患者復(fù)原困難的問(wèn)題，然而社區(qū)內(nèi)部由于諸多原因而缺乏醫(yī)療康復(fù)的服務(wù)設(shè)施，導(dǎo)致患者雖然擁有充分的自由，但卻流落街頭缺乏照顧，反而增加了社會(huì)問(wèn)題。1966年雷克訴卡梅倫(Lake vs.Cameron)案的法官認(rèn)為，對(duì)患者人權(quán)的限制，不應(yīng)該超過(guò)其應(yīng)該接受的保護(hù)，在可能的情況下，患者有權(quán)選擇對(duì)其自由限制最小的治療模式，因而必須尋求強(qiáng)制住院之外的替代性方案。美國(guó)最高法院在1975年的奧康納案(O′Connor vs.Donaldson)判決中提出，比起被強(qiáng)制住院，如果患者沒(méi)有得到幫助以避免自由帶來(lái)的危險(xiǎn)是更不安全的狀況[2]。

1.2《肯德拉法(Kendra′s Law)》該法主要指出精神障礙患者在非自愿的情況下，可以由法院發(fā)布命令，強(qiáng)令患者接受治療和服用藥物。其立法背景為：1999年1月，紐約州一名婦女因被精神分裂癥患者推離月臺(tái)而死于地鐵，該名精神障礙患者居住在社區(qū)內(nèi)，卻未受到良好照護(hù)，因而引發(fā)各界爭(zhēng)議。后來(lái)又有一類似的案件發(fā)生，一名乘客被推下地鐵失去了雙腿[3]。2000年，紐約州通過(guò)《肯德拉法》，并于2005年對(duì)該法進(jìn)行修正，期望能避免類似悲劇的發(fā)生。法院定義了嚴(yán)格的適用標(biāo)準(zhǔn)和正當(dāng)程序保障，以確保該法的合憲性；同時(shí)也是國(guó)家親權(quán)(幫助那些不能自助的人)和警察權(quán)(維護(hù)公共安全)的合理應(yīng)用[4]?！犊系吕ā肥菍?duì)精神障礙患者實(shí)施社區(qū)治療程序，即協(xié)助門(mén)診內(nèi)容治療(assisted outpatient treatment,AOT)的實(shí)施程序，相關(guān)內(nèi)容包括資格要件、書(shū)面治療計(jì)劃、法院聽(tīng)證和進(jìn)行程序及處理方式等[5]。

1.2.1資格要件聽(tīng)證會(huì)后，法院認(rèn)定符合協(xié)助門(mén)診治療資格要件包括：(1)年滿18周歲；(2)患有精神疾??；(3)醫(yī)學(xué)判定其缺乏監(jiān)督，且無(wú)法在社區(qū)中安全生活；(4)曾有不遵從精神疾病治療的記錄，在36個(gè)月內(nèi)至少兩次住院、進(jìn)監(jiān)獄，或過(guò)去48個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)對(duì)自己或者是他人實(shí)施、試圖實(shí)施、威脅等嚴(yán)重暴力行為；(5)不可能自愿參與治療；(6)根據(jù)患者以往治療記錄和目前行為，判斷其需要協(xié)助門(mén)診治療來(lái)避免因病情反復(fù)發(fā)作或惡化導(dǎo)致自己或他人受傷；(7)可以從協(xié)助門(mén)診治療中受益。如果患者有醫(yī)護(hù)代理人，那么法院在決定治療計(jì)劃的時(shí)候會(huì)將代理人的意見(jiàn)考慮在內(nèi)，但是這并不影響患者接受協(xié)助門(mén)診治療。

1.2.2書(shū)面治療計(jì)劃必須由社區(qū)治療顧問(wèn)(DCS)所指定的醫(yī)師向法院提交治療計(jì)劃。該名醫(yī)師必須允許患者及其主治醫(yī)師積極參與治療計(jì)劃的制定，如患者的親屬、摯友或者相關(guān)人士要求，也可以參加該計(jì)劃。該治療計(jì)劃包括個(gè)案管理(case management)或者主動(dòng)性社區(qū)治療(assertive community treatment，ACT)團(tuán)隊(duì)服務(wù)以提供照護(hù)。醫(yī)師(不一定為證實(shí)患者符合協(xié)助門(mén)診治療資格醫(yī)師)必須在法院作證時(shí)解釋治療計(jì)劃的最小限制。若該計(jì)劃包括藥物治療，無(wú)論是由相關(guān)專業(yè)人士或由該醫(yī)師決定，必須表明該藥物治療的類別和可能產(chǎn)生的身心影響。

1.2.3法院聽(tīng)證程序法院在受理后3 d內(nèi)舉行聽(tīng)證程序，要求該醫(yī)師在聽(tīng)證程序中說(shuō)明事由及患者需要接受協(xié)助門(mén)診治療的原因，并且解釋該方案即為限制最小的決定。訴請(qǐng)人有權(quán)申請(qǐng)精神衛(wèi)生法律服務(wù)(mental hygiene legal services，MHLS)或者其他協(xié)會(huì)的代表參與。精神衛(wèi)生法律服務(wù)提供以社區(qū)為基礎(chǔ)的法律層面的服務(wù)、咨詢與協(xié)助，同時(shí)也保障該精神障礙患者的住院、留置、遷移，治療與監(jiān)護(hù)等均基于司法與行政程序進(jìn)行[6]；而其他協(xié)會(huì)代表則為具結(jié)，并可以要求證人到場(chǎng)。書(shū)面治療計(jì)劃應(yīng)在法院做出治療命令前完成；如訴請(qǐng)人為實(shí)施社區(qū)治療的顧問(wèn)，該治療計(jì)劃也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行聽(tīng)證程序。而患者如果事前拒絕，法院可以命令警察人員將患者送至醫(yī)院接受檢查。

1.2.4法院進(jìn)行程序若法院認(rèn)定患者完全未符合協(xié)助門(mén)診治療要件，應(yīng)將訴求駁回；若法院發(fā)現(xiàn)符合要件的證據(jù)明確且已經(jīng)提出治療計(jì)劃，則可以做出要求患者接受協(xié)助門(mén)診治療的命令。法院做出的首次協(xié)助門(mén)診治療命令可以為期6個(gè)月，該命令必須明確闡述為何該治療計(jì)劃為最合適的必要計(jì)劃，并且要求社區(qū)治療顧問(wèn)依照命令內(nèi)容安排療程。協(xié)助門(mén)診治療可以延長(zhǎng)至1年，延長(zhǎng)方式依照相同程序。協(xié)助門(mén)診治療命令中關(guān)于拘禁命令的上訴，也依照該法進(jìn)行。

1.2.5未遵守協(xié)助門(mén)診治療的處理方式若協(xié)助社區(qū)治療的醫(yī)師對(duì)患者的判定，被法院認(rèn)為不符合治療或者強(qiáng)制住院要件，該醫(yī)師可以請(qǐng)求社區(qū)治療顧問(wèn)依法將患者送至醫(yī)院治療，或由警察人員陪同患者至醫(yī)院，患者于被送至醫(yī)院的72 h內(nèi)接受觀察、治療，以判定是否需要強(qiáng)制住院，一旦不符合強(qiáng)制住院要件則應(yīng)允許患者離去。

1.3評(píng)價(jià)美國(guó)采取的協(xié)助門(mén)診治療方式，在制度方面是經(jīng)由法院依程序做出命令，指導(dǎo)精神障礙患者必須接受治療，以避免受到不當(dāng)對(duì)待。然而在實(shí)際實(shí)施方面，仍存在患者權(quán)益與社會(huì)安全疑慮的沖突。精神障礙患者的治療存在復(fù)雜性，但并不是所有患者的行為都具有強(qiáng)大攻擊性，且不明事理。當(dāng)患者不愿意接受藥物治療所帶來(lái)的副作用，而造成更嚴(yán)重的身體不適時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)多半會(huì)以維護(hù)社會(huì)治安為考慮重點(diǎn)，將患者交由法院做出強(qiáng)制命令。法院固然會(huì)從聽(tīng)證程序中了解患者狀況，但無(wú)論是為保障民眾安全還是避免患者露宿街頭或死亡，法院都傾向于選擇強(qiáng)制治療來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于患者藥物治療痛苦的關(guān)注較少[7]。

2英國(guó)

2.1立法歷程英國(guó)最早的精神病收容所可以追溯到中世紀(jì)的貝特萊姆(Bethlem)，其前身是1247年創(chuàng)建的伯利恒(Bethlehem)圣·瑪麗小修道院。到1403年除了其他患者外，僅收容了6名精神障礙患者，但是很快這所醫(yī)院就被用來(lái)專門(mén)收治精神障礙患者了。社會(huì)普遍認(rèn)為，提出禁閉精神障礙患者的第一部成文法是1714年制定的《流浪者法(Vagrancy Legislation)》，然而卻出現(xiàn)了瘋?cè)嗽宏P(guān)押精神健全者的情況。為了保護(hù)私立瘋?cè)嗽豪锏幕颊?，尤其是被錯(cuò)誤禁閉的精神健全者，1774年通過(guò)了《瘋?cè)嗽汗芾矸?Act of Regulating Madhouses)》。此法案要求瘋?cè)嗽禾峁﹫?zhí)照和檢查，包括患者入院前醫(yī)生或藥劑師簽署的證明書(shū)，以及所有的入院通知，從而建立了管理系統(tǒng)。該法案主要為保護(hù)弱者設(shè)立，并最終促成1890年的《精神錯(cuò)亂法 (Lunacy Act) 》。新法施以實(shí)施剛性的認(rèn)證體系，并一直發(fā)揮影響到1959《精神衛(wèi)生法(Mental Health Act，1959)》的頒布[8]。

1959年的《精神衛(wèi)生法》并不是明確將精神障礙患者約束在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的法源基礎(chǔ)，也并沒(méi)有授予醫(yī)院在違背患者意愿的情形下施予治療的正當(dāng)性基礎(chǔ)。1983年9月，《精神衛(wèi)生法》開(kāi)始實(shí)施，允許對(duì)心智失調(diào)者予以強(qiáng)制拘禁，更重要的是，該法管制強(qiáng)制住院治療[9]。英國(guó)于1989年的社會(huì)福利白皮書(shū)中，首次界定社區(qū)照顧(care in the community)概念，是指給因老年、心理疾病、心理障礙或身體及感覺(jué)功能障礙問(wèn)題所困者提供服務(wù)和支持，讓其盡可能在類似家庭的環(huán)境中過(guò)獨(dú)立生活[10]。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，有必要在多元的設(shè)施和機(jī)構(gòu)中發(fā)展并提供廣大范圍的服務(wù)。因此，社區(qū)照顧的政策不再是在何處提供照顧、或由何人提供照顧的議題，而是如何提供照顧的議題。

2.2監(jiān)督社區(qū)治療(supervised community treatment，SCT)英國(guó)分別于1983年和2007年兩次修改了《精神衛(wèi)生法》，2007年修訂的法案引入監(jiān)督社區(qū)治療概念，重新確定了入院治療標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明迫切醫(yī)療的意義，使患者長(zhǎng)期留置在醫(yī)院有所依憑。因此，除非需要迫切醫(yī)療，患者不會(huì)再受到強(qiáng)制或者遲滯拘留的風(fēng)險(xiǎn)。法案還界定了監(jiān)督社區(qū)治療、后續(xù)監(jiān)督治療(after-care under supervision)與醫(yī)院休假(leave of absence)的區(qū)別。

監(jiān)督社區(qū)治療制度是為已經(jīng)在醫(yī)院住院一段時(shí)間的患者設(shè)計(jì)的。部分精神障礙患者在出院回歸社區(qū)后，由于缺乏病識(shí)感而不再繼續(xù)接受治療，導(dǎo)致病情惡化而需要再次入院治療，即“旋轉(zhuǎn)門(mén)現(xiàn)象(revolving door)”。為了讓精神障礙患者回歸社區(qū)，且滿足特定條件以確保他們能繼續(xù)接受治療，患者可以接受監(jiān)督社區(qū)治療。在確?；颊呓邮苤委?，或者防止發(fā)生自傷或傷害他人風(fēng)險(xiǎn)的前提下，當(dāng)患者的個(gè)人情況滿足條件后，主治醫(yī)生會(huì)做出監(jiān)督社區(qū)治療的決定。具體而言，監(jiān)督社區(qū)治療主治醫(yī)師綜合考量患者病史及其他因素，認(rèn)為患者滿足社區(qū)治療的全部條件，且取得精神衛(wèi)生專家(AMHP)的書(shū)面同意后做出社區(qū)治療令(community treatment order,CTO)，一般為期6個(gè)月，特殊情況下可以延長(zhǎng)至1年。期間，如果主治醫(yī)生認(rèn)為有必要，接受監(jiān)督社區(qū)治療的患者可能會(huì)再次入院接受治療。根據(jù)患者自身情況在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后患者可能會(huì)重返社區(qū)，也可能需要住院治療。若要再次住院，其主治醫(yī)師將撤銷社區(qū)治療令。

社區(qū)治療令是實(shí)施監(jiān)督社區(qū)治療，被認(rèn)為是一種建立在醫(yī)生和患者之間的新型契約，目的是在幫助患者提高生活技能的同時(shí)，使其接受持續(xù)治療，減少再住院的發(fā)生。也可以保護(hù)患者及其家屬的公共安全，同時(shí)也為患者提供了社區(qū)內(nèi)就近治療的服務(wù)。接受社區(qū)監(jiān)督治療的患者并無(wú)年齡限制，在特定情況下，未成年人也允許接受這項(xiàng)治療。因此強(qiáng)制社區(qū)治療必須在符合必要條件時(shí)才能成為醫(yī)療選擇[11]，具體而言，該精神障礙患者必須以監(jiān)督社區(qū)治療為治療延伸。如果監(jiān)督社區(qū)治療得到了精神衛(wèi)生專家的同意，則該項(xiàng)決定會(huì)被送到醫(yī)院，然后該名患者會(huì)收到通知，從而與精神衛(wèi)生專家共同討論實(shí)施監(jiān)督社區(qū)治療的原因、條件、方式，以及向精神衛(wèi)生復(fù)審法庭提出救濟(jì)和獲得獨(dú)立精神衛(wèi)生辯護(hù)的方法。除非患者明確拒絕，否則所有程序和內(nèi)容必須告知患者最親近的親屬，該親屬也可以參與討論，但不具備拒絕監(jiān)督社區(qū)治療的能力[12]。

2.3評(píng)價(jià)英國(guó)就權(quán)益維護(hù)和治療方式等相關(guān)內(nèi)容做出了詳細(xì)的明文規(guī)定，以強(qiáng)化對(duì)精神障礙患者的收治；監(jiān)督社區(qū)治療是針對(duì)出院后精神障礙患者不愿意接受或忽略后續(xù)治療時(shí)，所采取的強(qiáng)制行為。該制度的實(shí)施意味著受到社區(qū)治療令約束的精神障礙患者，為避免對(duì)其本身的健康和安全以及社會(huì)大眾造成傷害，不僅要接受特定治療，同時(shí)人身自由也要受到限制，并且隨時(shí)有可能會(huì)因?yàn)榧膊〉淖兓蚱渌闆r再次住院，與我國(guó)刑法中的假釋類似。倘若監(jiān)督社區(qū)治療的制度操作不當(dāng)，精神障礙患者可能會(huì)為自己的病癥付出失去自由的代價(jià)，與罪犯無(wú)異。

3日本

3.1《精神衛(wèi)生保健法》事實(shí)上，日本也經(jīng)歷了去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)。1984年媒體曝光的一起精神病院不恰當(dāng)處置患者事件，使日本民眾開(kāi)始反思精神患者權(quán)益保護(hù)，1987年《精神衛(wèi)生保健法》頒布，該法更注重精神障礙患者的人權(quán)尊重和社會(huì)回歸[13]，但其并未真正全面采取社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療。其特殊性在于強(qiáng)調(diào)了住院治療形態(tài)的多元化，依據(jù)患者癥狀的不同而分類處理，以銜接出院后的社會(huì)回歸措施。日本就精神障礙患者的處置，大致上可以區(qū)分為住院治療及后續(xù)社會(huì)回歸，區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)在于是否取得患者本人同意[14]。

3.1.1必須取得患者本人同意即任意入院，為精神障礙患者住院的基本形態(tài)。

3.1.2無(wú)需取得患者本人同意又可分為醫(yī)療保護(hù)入院、緊急保護(hù)住院、強(qiáng)制住院及緊急強(qiáng)制入院。(1)醫(yī)療保護(hù)入院。精神障礙患者雖未有自傷或傷人危險(xiǎn)，但精神保健制定醫(yī)師的檢查結(jié)果為精神障礙，并有醫(yī)療保護(hù)目的及住院必要性，但患者不同意的情況下，由診查醫(yī)師以書(shū)面記載后，經(jīng)由患者保護(hù)人同意而采取的住院治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)備患者病狀、醫(yī)療保護(hù)入院書(shū)及保護(hù)人同意書(shū)，在10 d內(nèi)呈交都道府縣精神醫(yī)療審查會(huì)。如可以出院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)在10 d內(nèi)通知都道府縣首長(zhǎng)。凡患者住院1年以上者，應(yīng)提出定期病狀報(bào)告。(2)緊急保護(hù)住院，屬于急救形態(tài)。結(jié)合醫(yī)療保護(hù)入院條件，針對(duì)無(wú)法聯(lián)系到保護(hù)人等特殊緊急情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需征得保護(hù)人同意，只需由醫(yī)師出具診查結(jié)果，即可在72 h內(nèi)判定患者是否必須住院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者在患者入院時(shí)仍應(yīng)告知其入院狀態(tài)，并將應(yīng)急入院書(shū)呈交都道府縣知事。72 h后如患者仍有入院治療必要性，則轉(zhuǎn)用其他住院形態(tài)作為后續(xù)處理方式。(3)強(qiáng)制住院，也稱為非緊急措置入院，以是否造成自己或他人傷害為考量基礎(chǔ)。執(zhí)行公務(wù)中，警察發(fā)現(xiàn)患者有自傷或傷人的情形，應(yīng)立即通過(guò)保健所長(zhǎng)通報(bào)都道府縣知事，并由兩名以上精神保健醫(yī)師在診查結(jié)果一致的情況下，以行政處分的方式，發(fā)布措置入院決定書(shū)，通知患者家屬，要求患者住院。(4)緊急強(qiáng)制住院。針對(duì)緊急情況下，如果精神障礙患者根據(jù)精神醫(yī)師的診斷，不立即住院即存在傷害自身或者他人的危險(xiǎn)。都道府縣知事指定一名醫(yī)師，在72 h內(nèi)確定診查結(jié)果，緊急安排患者住院?；颊咭虼胫萌朐汉螅t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每隔3個(gè)月向都道府縣知事提出定期病狀報(bào)告；而無(wú)論是強(qiáng)制住院還是緊急強(qiáng)制住院，只要根據(jù)診治結(jié)果認(rèn)為沒(méi)有自傷或傷人危險(xiǎn)，應(yīng)立即解除入院決定。

3.2責(zé)任設(shè)定日本在1987年的《精神保健法》施行以前，強(qiáng)調(diào)家屬責(zé)任，賦予家屬在強(qiáng)制治療決定方面很大的權(quán)力。當(dāng)時(shí)34萬(wàn)名住院精神障礙患者中，超過(guò)90%是在家屬同意或地方首長(zhǎng)命令的情況下被迫住進(jìn)精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。1987年《精神保健法》改變了原先對(duì)精神障礙患者的處置和待遇，專門(mén)設(shè)立精神科符合審查委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)強(qiáng)制住院患者的必要性進(jìn)行審查和匯報(bào)。1995年《精神保健福利法》在強(qiáng)化精神衛(wèi)生臨床醫(yī)生職責(zé)、加強(qiáng)國(guó)家管理與家庭責(zé)任、完善社區(qū)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步做出規(guī)范，建立起一套基本完善的精神衛(wèi)生醫(yī)療體系。

3.3評(píng)價(jià)日本并未全面采取社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療，除將精神障礙患者的住院形態(tài)進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分外，希望能借由《精神保健福利法》和《障害者自立支援法》的相互配合，使患者在住院時(shí)和出院后，因?yàn)橛械胤秸г玫缴钌系谋Ｕ稀?guó)家及社會(huì)為所有障害者提供參與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)文化及其他領(lǐng)域活動(dòng)的機(jī)會(huì)。但其缺乏司法體制的介入，以審查會(huì)的方式處理患者出院請(qǐng)求頗有權(quán)宜之嫌，且未能保障患者在治療過(guò)程中應(yīng)有的權(quán)利。

4對(duì)我國(guó)的啟示

綜上所述，美國(guó)、英國(guó)及日本均歷經(jīng)了從“精神病院”到“社區(qū)康復(fù)”的去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)，從精神病院大規(guī)模收容精神障礙患者，基于精神障礙患者人權(quán)和財(cái)政的考慮，嘗試逐漸讓患者回歸社區(qū)。日本強(qiáng)調(diào)入院形式的多樣化，但缺少司法機(jī)制介入，且無(wú)法保障患者的合法權(quán)益。而英國(guó)和美國(guó)皆就社區(qū)治療做了規(guī)范，不僅關(guān)注精神疾病的診療，也積極推動(dòng)心理健康促進(jìn)和精神疾病預(yù)防，在程序上采取法院判決的方式，確認(rèn)患者是否有住院的必要，并監(jiān)督后續(xù)康復(fù)事宜，屬于較為先進(jìn)而完善的立法。由美國(guó)和英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)可以看出，無(wú)論是美國(guó)還是英國(guó)社區(qū)管理或者服務(wù)對(duì)象仍然以嚴(yán)重精神障礙患者為主。在精神社區(qū)管理或者服務(wù)內(nèi)容方面，美國(guó)強(qiáng)調(diào)精神醫(yī)療服務(wù)，英國(guó)則強(qiáng)調(diào)服務(wù)的完整性和連續(xù)性。

目前，我國(guó)尚沒(méi)有完善的精神障礙患者社區(qū)管理系統(tǒng)，也欠缺足夠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)精神障礙患者的居家管理主要依托于社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。但社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)的精神科醫(yī)師，且基層人員多為兼職，精神衛(wèi)生專業(yè)能力有限，影響了居家患者的管理質(zhì)量。以北京市為例，共有專、兼職人員900余名，其中專職僅92名，專職化比例不到10.0%。每名基層醫(yī)生平均服務(wù)200～300名患者，工作任務(wù)較重。在沒(méi)有完善的社區(qū)管理系統(tǒng)情況下，對(duì)于精神障礙患者的照料往往依賴于患者家屬的能力和意愿，如果患者無(wú)以為繼，則只有放棄患者，導(dǎo)致患者肇事肇禍或流浪街頭。我國(guó)的精神衛(wèi)生醫(yī)療資源有限，被收治住院的患者比例不高，《精神衛(wèi)生法》中關(guān)于“危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)”的確立使絕大多數(shù)精神障礙患者長(zhǎng)期生活在社區(qū)。以北京市海淀區(qū)為例，2013年重性精神障礙患者中住院患者733名，占7.6%；院外居住機(jī)構(gòu)管理患者68名，占0.7%；社區(qū)居家患者5 863名，占61.1%。居家患者中拒絕接受管理的為1 953名，不知去向的972名?？梢钥闯?，重性精神障礙患者得不到有效管理的比例較大。而患者在出現(xiàn)肇事肇禍行為前，超過(guò)60.0%的患者在社區(qū)中缺乏有效監(jiān)護(hù)，超過(guò)80.0%的患者未能堅(jiān)持門(mén)診隨訪和按醫(yī)囑服藥。重性精神障礙患者漏管失控、在監(jiān)管體系中“失聯(lián)”，將會(huì)是社會(huì)的潛在危險(xiǎn)因素。所以討論如何對(duì)居家重性精神障礙患者進(jìn)行有效救治和管理，十分必要。以美國(guó)、英國(guó)及日本的制度及經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，對(duì)我國(guó)精神障礙患者管理提出建議。

首先，與住院治療情形相比，出院居家精神障礙患者的法律待遇應(yīng)有所區(qū)別。在我國(guó)目前的有關(guān)法律法規(guī)中，對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者并沒(méi)有社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療的概念。然而精神衛(wèi)生法確立了自愿住院醫(yī)療和非自愿住院醫(yī)療兩種類型，而且非自愿住院醫(yī)療又區(qū)分了不同類型的嚴(yán)重障礙患者并賦予了其不同法律待遇。兩種患者存在制度基礎(chǔ)的差異，一種是以監(jiān)護(hù)權(quán)為基礎(chǔ)，“已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)”；另一種以警察權(quán)為基礎(chǔ)，“已經(jīng)發(fā)生傷害他人的行為，或者有傷害他人的危險(xiǎn)”。立法在設(shè)計(jì)時(shí)出發(fā)點(diǎn)不同，監(jiān)護(hù)權(quán)側(cè)重于保護(hù)被監(jiān)護(hù)人的利益，而警察權(quán)側(cè)重于保護(hù)公共利益。正因?yàn)槿绱耍蓪?duì)其進(jìn)行了不同的程序設(shè)計(jì)，具有傷害自身及傷害自身危險(xiǎn)的患者，其監(jiān)護(hù)人擁有否決入院的權(quán)利；具有傷害他人及傷害他人危險(xiǎn)的患者，法律給予其監(jiān)護(hù)人程序上的救濟(jì)權(quán)利。但再次診斷結(jié)論或鑒定報(bào)告表明，精神障礙患者存在傷害他人或者傷害他人危險(xiǎn)時(shí)，其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)同意對(duì)患者實(shí)施住院治療，如監(jiān)護(hù)人不配合，公安機(jī)關(guān)可以依法介入非自愿住院治療。

其次，強(qiáng)制社區(qū)醫(yī)療的非自愿性和強(qiáng)制性均不同程度地限制了公民的人身自由。這些措施固然必要，但也存在濫用的可能性。鑒于此，該制度的核心議題應(yīng)是如何在集體安全和個(gè)人自由間取得平衡。因此，在何種情況下、以何種形態(tài)、在多大程度上，公權(quán)力可以合法侵入私權(quán)利范圍，相應(yīng)的配套法律救濟(jì)途徑應(yīng)如何設(shè)計(jì)，是研究者們的討論重點(diǎn)。即一定要明確社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療資格要件和適用范圍。

再次，程序設(shè)置。如精神障礙患者非自愿住院醫(yī)療制度未設(shè)置司法模式，立法者可以考慮我國(guó)獨(dú)特的“宗法家庭”傳統(tǒng)文化和嚴(yán)重短缺的精神衛(wèi)生資源。美國(guó)以一般法院管轄社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療的審理，英國(guó)由精神衛(wèi)生法庭進(jìn)行，即使是尚未全面實(shí)施社區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療的日本，精神障礙患者的住院審查也必須由審查會(huì)決定。但就我國(guó)目前的形勢(shì)來(lái)看，針對(duì)居家精神障礙患者引入司法程序，從而保護(hù)精神障礙患者權(quán)益是不切實(shí)際的。

最后，保障機(jī)制。從社會(huì)福利的角度而言，各國(guó)精神衛(wèi)生法的宗旨，不再只是隔離精神障礙患者，而是力求設(shè)計(jì)趨于完善的制度，使民眾可以根據(jù)需要到相關(guān)部門(mén)尋求幫助。精神疾病無(wú)論在發(fā)病送醫(yī)、診治、住院、治療、康復(fù)等的任一階段，都需要大量物質(zhì)基礎(chǔ)作支撐。構(gòu)建精神障礙患者社區(qū)治療制度亦需要國(guó)家財(cái)政的投入，建議增強(qiáng)社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，對(duì)社區(qū)工作精神衛(wèi)生人員給予待遇上的傾斜。對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的精神障礙患者要給予其各方面救助，這需要全體社會(huì)的參與，只有這樣，才能為患者帶來(lái)福音。

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(本文編輯：王鳳微)