醫(yī)城論

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【編者按】澳大利亞Monash大學(xué)的楊輝教授在“醫(yī)城”這篇文章中將“醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)”比做“醫(yī)學(xué)城堡”，將“全科醫(yī)生”比做“守門人”，用“城里、城外、城門、城墻、守門人、守店人”這些詞匯生動形象、深入淺出地向大家展示了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)設(shè)計(jì)，并通過借鑒澳大利亞、英國、加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)，指出了中國目前衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中存在的問題，最終給出了重建城墻、加固城門、精減店鋪、發(fā)展全科、完善路徑、控制?？?、上下內(nèi)外配合七大解決方案。衷心感謝我刊編委楊輝教授對中國全科醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展給予的關(guān)注，也希望這篇文章能給廣大讀者帶來一些啟發(fā)和思考。

醫(yī)城論

楊輝

作者單位：3168 澳大利亞，Monash大學(xué)醫(yī)學(xué)、護(hù)理和衛(wèi)生科學(xué)學(xué)部

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)生；衛(wèi)生服務(wù)

【中圖分類號】R 197

收稿日期：(2015-11-05)

【Key words】General practitioners;Health services

楊輝.醫(yī)城論[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(34)：4153-4156.[www.chinagp.net]

Yang H.The city of medicine[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4153-4156.

美輪美奐的巴比倫，據(jù)說是人類最早的城。防御、貿(mào)易、制造、拜神，是建城的初始緣由。4000年前夏代立國時，“鯀筑城以衛(wèi)君，造郭以守民”，中國最早的一座城堡，以保衛(wèi)和防御功能為主，其中的“郭”即為城墻。城里城外由城墻相隔，進(jìn)出往來自城門交通。百姓在城外居住，要到城里辦事購物，需通過城門進(jìn)入；事情辦妥后，再經(jīng)過城門回家。城堡的駐守者把城堡里的人分成兩組，一組駐扎城樓，一組經(jīng)營店鋪。守門人站在箭樓上或守在城門旁，城門口貼些告示，還有針頭線腦的便利店和小飯館，守門人對來者先觀察詢問，從何處來，來做何事，答疑解惑，對城內(nèi)情況指點(diǎn)迷津，指引城里的路徑，免得買膏藥的誤進(jìn)服裝鋪；守店人則分布在城里，分門別類地打理各色商鋪、作坊或廟宇，在錯綜復(fù)雜的街巷中，售賣產(chǎn)品、提供服務(wù)、傳授信仰。

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是一座醫(yī)學(xué)城堡，要素包括制度(城墻、城門)和服務(wù)(守門人、守店人)。健康百姓和老少婦弱們，是在城外家中居住的；醫(yī)生則是屬于城堡里的。百姓如果生病，他們就帶著癥狀(需要)到醫(yī)學(xué)城堡來，城墻高聳，不可翻越，都是沿著路去城門，走的人多了就成的路。守門人是全科醫(yī)生，他們對有癥狀的鄉(xiāng)親進(jìn)行初步的詢問、解答，有手到擒來的小問題，當(dāng)場就可以解決。如果病人需要去城里專業(yè)商鋪去，全科醫(yī)生可以寫張路條，開介紹信，指明路線，順便給城里打聲招呼。病人在城里的專業(yè)店鋪得到了需要的東西(服務(wù))后，再經(jīng)過城門出城，必再遇到守門人，打招呼致問候，叮囑走好，歡迎再來。醫(yī)學(xué)城堡之宏偉，既在于其美妙的建筑，也在于城里城外流動的人們。

現(xiàn)實(shí)的城堡是土石鋼筋建筑的，醫(yī)學(xué)城堡卻全依賴于每塊嚴(yán)絲合縫的制度之磚的安排。要素有兩個，城市建筑和服務(wù)設(shè)計(jì)。其中城市建筑包括城墻(不可任意進(jìn)入)、城門(就地消化和分流)、城內(nèi)(專門業(yè)務(wù))；服務(wù)設(shè)計(jì)包括守門(全科服務(wù))、路徑(轉(zhuǎn)診方式)、店鋪(專家服務(wù))。

城墻和城門是制度最重要的物質(zhì)要素。有墻無門，則無從進(jìn)入(無可及)；有門無墻，則方寸大亂(無秩序)。當(dāng)今中國的醫(yī)學(xué)城堡，有設(shè)計(jì)的門，但也有殘缺的墻[1]。被貼上守門人標(biāo)簽的全科醫(yī)生，接待著日益增多的百姓來敲門，也指引一部分人去?？品?wù)，但同時，也眼睜睜看著大批城外百姓輕易地越過殘?jiān)膲χ苯印袄@道”或“抄近”進(jìn)城，那些百姓也許還在嘲笑守門人的無用。進(jìn)城無需門票，百姓可以任意進(jìn)出，任意采購，城里的商家也樂得其成。

在澳大利亞、英國、加拿大可以看到，他們的醫(yī)學(xué)城堡既有堅(jiān)固的城墻，又有廣開的城門。全科醫(yī)生在城門駐守，專科醫(yī)生在城里服務(wù)，而城墻則通過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策來建筑。澳大利亞通過全民醫(yī)療保險(Medicare)[2]，英國通過國民衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)，加拿大也是通過全民醫(yī)療保險。簡單說，就是“城管”牢牢把握住衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)權(quán)力，以公權(quán)力以及購買方式，高筑起老百姓與專業(yè)醫(yī)學(xué)服務(wù)的高墻。比如澳大利亞的“進(jìn)城規(guī)則”是，病人只有通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，才能獲得醫(yī)學(xué)?？频姆?wù)；只有通過急診或?qū)？漆t(yī)生，才能獲得醫(yī)院的住院服務(wù)。同時，病人根本不可能未經(jīng)轉(zhuǎn)診而直接獲得專科和住院服務(wù)。如病人想違背規(guī)則而行，首先找不到服務(wù)的入門口(?？坪歪t(yī)院不接受推門就進(jìn)的病人)，其次只能舍棄免費(fèi)的公立醫(yī)院服務(wù)(即放棄全民免費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)償?shù)睦?，而自掏腰包去私立醫(yī)院。建筑高墻的目的在于應(yīng)對免費(fèi)的住院服務(wù)政策所帶來的巨大服務(wù)需求，讓醫(yī)院昂貴和稀缺的資源服務(wù)于最需要的病人。這就是資源的配置效率?！白屗嗅t(yī)療資源自由可及”是一個危險的命題，資源必須按需、有序和有效的分配和使用。

澳大利亞的公立醫(yī)院只有州(省)政府管理，其他級別政府無權(quán)開辦和管理公立醫(yī)院，即在一個城域內(nèi)，醫(yī)學(xué)城堡的城主只有一個。州政府按需要控制和維持公立醫(yī)院的規(guī)模和數(shù)量，同時通過病例組合(casemix)方式，對這些公立醫(yī)院的服務(wù)，按提供住院服務(wù)的數(shù)量和技術(shù)復(fù)雜程度由政府全額購買。但同時政府也規(guī)定了每家公立醫(yī)院每年住院服務(wù)量的上限和下限，任何越線(服務(wù)不足或服務(wù)過度)都會嚴(yán)重影響下年政府對該醫(yī)院的購買計(jì)劃。簡言之，在堅(jiān)固的高墻內(nèi)，政府也同樣采取經(jīng)濟(jì)手段嚴(yán)格治理城內(nèi)專業(yè)商鋪的服務(wù)行為。

同時這些國家建造(或支持建造)很多的城門，向各個方向開放，百姓無需轉(zhuǎn)介而自由前往(free access)，通過支持和穩(wěn)固城門和守門人，來發(fā)揮城門的作用和守門人的功能。所謂雙向轉(zhuǎn)診，本身就是城門的功能，而不是醫(yī)生的責(zé)任。一個人生病需要進(jìn)城，他必定也要出城，進(jìn)出都要經(jīng)過守門人。在這些國家，從殘墻進(jìn)、從殘墻出的現(xiàn)象是不存在的。

誰來建立和維護(hù)城墻和城門，當(dāng)然是城主的責(zé)任，不過決策需要守門人、守店人、百姓的參與。我們不能期望全科醫(yī)生去搬磚建城門，我們也不可能讓?？漆t(yī)生壘建城墻。如果告訴醫(yī)生你是守門人，這就意味著全科醫(yī)生是“人”而不是“門”，不可能讓全科醫(yī)生以血肉之軀筑起城門。那么醫(yī)生就會問門在哪里？是否能守住？守在那里有沒有意義？不讓進(jìn)城的怎么辦？我能為百姓做什么？

中國目前衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)要解決的問題很多，地區(qū)間和城鄉(xiāng)間問題的“質(zhì)和量”(即性質(zhì)和程度)均有所不同。我們姑且先把目光放在大都市的醫(yī)學(xué)城堡。首先，城里的商鋪產(chǎn)品在技術(shù)上是先進(jìn)的，在價格上是昂貴的，在利用結(jié)構(gòu)上是不合理的。當(dāng)下策略是廣建城門(社區(qū)健康服務(wù)中心)，城門口建小商店，希望百姓能從四面八方方便進(jìn)入，希望百姓能不進(jìn)城就買到普通的東西。從而吸引病人使用基本醫(yī)療，減少大醫(yī)院對普通病的診治，即所謂“所用其所”。當(dāng)下社區(qū)健康服務(wù)中心的蓬勃發(fā)展，以及對全科醫(yī)生的教育培養(yǎng)，包括進(jìn)一步要加強(qiáng)的全科持續(xù)職業(yè)發(fā)展，都是在廣建城門、訓(xùn)練守門人。

不過，中國當(dāng)下最嚴(yán)重的問題是城垣殘缺，城外百姓可以自由進(jìn)城獲得醫(yī)院專科服務(wù)。縱使建造再多的城門，縱使建更多的城門便利小百貨店，普通百姓也可以尋缺口輕易翻墻而入，有錢人也可以直驅(qū)雅間和名品店。

中國的第二個問題，是偏愛守店的，看低守門的。守店的條件好，機(jī)會多；守門的風(fēng)吹雨打，終日辛苦。城里的專業(yè)服務(wù)太多，店掌柜和伙計(jì)都是城主的人，養(yǎng)的人也太多。既然城里的專業(yè)服務(wù)是自由獲得(free entry)，開張就要雇人，就要賺錢，城主手頭拮據(jù)，也制服不了他們。于是就有了“?？漆t(yī)生制造出來的醫(yī)療需求”。店掌柜和伙計(jì)也不滿意，收入不高，處處受限，但離開城主的保護(hù)又難以為繼。

解決方案可以有各個角度的考慮。前三個是城堡建設(shè)，后三個是服務(wù)設(shè)計(jì)，最后是培育公民社會力量。

第一，重建城墻。通過國家或地方稅收財(cái)政體制改革，以“有形之手”建立全面惠及的和公平可及的醫(yī)療保險制度，從而形成強(qiáng)有力的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)杠桿，由政府以人民的名義，為人民購買?？坪腿频姆?wù)，避免醫(yī)生與病人之間直接發(fā)生經(jīng)濟(jì)關(guān)系。重新分配醫(yī)療服務(wù)資源的投入點(diǎn)。通過社康服務(wù)的廣泛可及和醫(yī)院專科服務(wù)的有限可及，引導(dǎo)居民的服務(wù)利用行為，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理應(yīng)用[3]。各地都在嘗試著創(chuàng)新的思路，比如深圳羅湖的醫(yī)院集團(tuán)，探索從區(qū)域醫(yī)療資源整合和統(tǒng)籌的措施，以強(qiáng)化政府購買來加強(qiáng)有形之手的作用。思考要點(diǎn)是：澳大利亞的全民醫(yī)療保險是較好的制度，但在中國文化基礎(chǔ)上建立這種制度，并非是一蹴而就的。目前中國醫(yī)療保險的最大詬病，是與社會階層最關(guān)聯(lián)的制度。同時，保險設(shè)計(jì)的共付比例太高，且個人賬戶用光后即失去基本醫(yī)療保障?？梢钥紤]減少共付比例(注：不是報(bào)銷比例)，并考慮逐步減少各社會階層間醫(yī)療保險計(jì)劃的差距。

第二，加固城門。通過進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)健康服務(wù)中心的建設(shè)，建立健全老百姓樂于前往的、必須前往的進(jìn)城通道。城門要有基本和有質(zhì)量的服務(wù)，讓百姓不需進(jìn)城也能收獲或恢復(fù)健康。在有城墻的前提條件下，完善城門功能。醫(yī)療城堡的城門，并非只是進(jìn)去和出去的通道，不僅僅是讓誰進(jìn)和/或不讓誰進(jìn)的功能，它必須有特定的服務(wù)功能，要能夠解決百姓的一般問題。城門的服務(wù)是隨時可及的、響應(yīng)需要和需求的、經(jīng)濟(jì)的、有效的。同時，也需要讓百姓對城門的功能有所了解。

第三，精減店鋪。通過區(qū)域化醫(yī)療規(guī)劃，減少和限制城里醫(yī)療“專業(yè)店鋪”的數(shù)量和規(guī)模，正如當(dāng)年弗萊克斯納整頓醫(yī)學(xué)院那樣，讓優(yōu)秀的公立醫(yī)院真正回歸公立和醫(yī)學(xué)中心的本質(zhì)，并逐步建立起購買公立醫(yī)院服務(wù)的系統(tǒng)。所謂優(yōu)化和精減，就必然有l(wèi)oser！如果保全所有的現(xiàn)有公立醫(yī)院、留住現(xiàn)在所有的公立醫(yī)院醫(yī)生，只能讓政府購買成為不可能完成的任務(wù)?？梢哉f，公立醫(yī)院系統(tǒng)的改革是中國衛(wèi)生系統(tǒng)改革和發(fā)展最難啃的骨頭，很多公立醫(yī)院已經(jīng)徒有其名，名為公立機(jī)構(gòu)，實(shí)為私立行為。很多公立醫(yī)院已經(jīng)發(fā)展到尾大不掉的程度，牽涉到眾多既得利益集團(tuán)。目前，政府對醫(yī)院投入也就占醫(yī)院收入的一成，于是醫(yī)院自己創(chuàng)造出巨大需求讓政府和百姓買單。我們需要進(jìn)一步研究在當(dāng)前公立醫(yī)院大肆擴(kuò)張、醫(yī)療機(jī)器高速運(yùn)轉(zhuǎn)、吞噬稀缺醫(yī)療資源的情況下，如何精減店鋪，讓政府購買基本醫(yī)療服務(wù)成為可能。這必須謹(jǐn)慎和逐步實(shí)施，比如一個可以考慮的方案是“有條件的私有化方案”，即把政府不欲、不能、不應(yīng)購買的醫(yī)院醫(yī)學(xué)服務(wù)與公立醫(yī)院脫離，放逐市場。同時可以考慮讓城里店鋪的伙計(jì)去城門守門開便利店。

第四，發(fā)展全科。以病人為中心的全科醫(yī)生隊(duì)伍，是在城墻加固后能保證醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。他們需要有慧眼、善心、巧手、睿智。全科醫(yī)生是醫(yī)學(xué)城堡的守門人，而不是百姓健康的守門人。百姓健康守門人，是百姓自己，他們必須也應(yīng)該擔(dān)負(fù)起對自己健康的責(zé)任。不應(yīng)把守門人看成專司開門關(guān)門的門房下人，而是醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)人員，他們的專業(yè)是基本醫(yī)療服務(wù)，有自身獨(dú)特的專業(yè)理論、獨(dú)特的服務(wù)方式、獨(dú)特的服務(wù)對象，它與其他臨床?？葡啾染哂胁豢商娲?。全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人力資源發(fā)展有三個要素：一是培訓(xùn)，通過醫(yī)學(xué)教育改革和加強(qiáng)全科教育及持續(xù)職業(yè)發(fā)展來實(shí)現(xiàn)。在全科醫(yī)學(xué)教育方面，我們需要做很多工作，特別是要培養(yǎng)起高質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)臨床師資隊(duì)伍，讓全科醫(yī)生導(dǎo)師培養(yǎng)新一代的全科醫(yī)生。二是管理，加強(qiáng)全科人力資源管理。全科醫(yī)學(xué)服務(wù)不是廉價的甚至免費(fèi)的服務(wù)，全科醫(yī)生也不是什么都應(yīng)該干的“萬金油”。從政府政策到百姓感知，都應(yīng)該表現(xiàn)出對全科醫(yī)生的尊重，在賦予全科醫(yī)生守門權(quán)力和責(zé)任的同時，要給予與他們的付出相應(yīng)的利益，并且政府要購買全科醫(yī)生的服務(wù)，否則他們也會棄門而去，另尋生路，或消極怠工，被迫提供經(jīng)過“美白”的數(shù)據(jù)。雖然目前談全科醫(yī)生優(yōu)勝劣汰為時尚早，但這將是5～10年后必然的管理手段。三是自治。無論是全科醫(yī)生的教育還是服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，包括城門能提供的服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)制定，應(yīng)該有守門人的充分參與。全科醫(yī)生是醫(yī)生，這個職業(yè)符合醫(yī)學(xué)職業(yè)的自律特征。中國雖然目前還做不到讓全科醫(yī)生行會組織自己負(fù)責(zé)制定標(biāo)準(zhǔn)，但可以在目前的政府主導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)制定的同時，讓更多的一線全科醫(yī)生進(jìn)入決策者隊(duì)伍。

第五，完善路徑。全科與?？频穆?lián)系，如同城門與店鋪的關(guān)系。好的路徑是不經(jīng)全科城門無以達(dá)到專科店鋪，出了?？频赇伇仨毥?jīng)全科城門返回家中。全科和?？浦g，誰應(yīng)該干什么(或誰不應(yīng)該干什么)，應(yīng)該非常明了。即全科做全科的事情，?？谱鰧？频氖虑?。只有經(jīng)過全科轉(zhuǎn)診的病人(public patient)，公立的專科醫(yī)生才可接受病人和提供服務(wù)，政府才給公立的?？坪腿漆t(yī)生買單(public service)。否則，可以建議病人走市場路徑(private patient)，即尋求私立醫(yī)療服務(wù)，病人自己買單(private service)。前面提到過精減店鋪，那么從公立醫(yī)院“出局”的醫(yī)院，可以成為私立醫(yī)療服務(wù)的提供者，由病人自己買單。

分級醫(yī)療制度被認(rèn)為是完善服務(wù)路徑的一個線路重新設(shè)計(jì)過程，也是守門和守店人重新布局的過程。正所謂“十年樹木百年樹人”，人力資源發(fā)展是一個相對緩慢的過程。在一個相對短暫的時間內(nèi)，增加醫(yī)城的人力是比較困難的，請求援兵支持也不是長久之計(jì)。因此，現(xiàn)實(shí)的做法是城池中的人力資源重新配置。在守門力量空虛的情況下，分階段通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)等策略，從守店人中分離和發(fā)展出守門人隊(duì)伍。

第六，控制?？?。醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步是必然的，我們欣喜每個新的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)和醫(yī)學(xué)技術(shù)，但凡事都是雙刃劍，基于水載舟和覆舟的原理，必須對專科和新技術(shù)給予控制和引導(dǎo)，否則將會吞噬稀缺的醫(yī)療資源。一個地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的先進(jìn)性，并非僅僅是在一個人身上花費(fèi)巨資來延緩幾天的壽命，而在于能否讓普世的生命有價值地存在，讓人民能夠幸福地生活。John Hopkins大學(xué)Starfield[4]的研究已經(jīng)提供了明確的各國證據(jù)，如果在發(fā)展?？七€是發(fā)展初級保健之間做比較和抉擇的話，那么在國家和地區(qū)資源重點(diǎn)傾向于初級衛(wèi)生保健的情況下，人民健康水平不會下降，反而得以明顯提升；衛(wèi)生費(fèi)用能控制在合理水平，且政府、個人和企業(yè)的支付分配比例合理；全科和專科醫(yī)生隊(duì)伍的收入結(jié)構(gòu)和水平趨于合理，這主要是因?yàn)闇p少了創(chuàng)造出需求和經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動導(dǎo)致的醫(yī)療資源濫用，并通過預(yù)付制度促進(jìn)“省錢”而不是“掙錢”的醫(yī)生收入策略。

中國?？瓢l(fā)展需要開精品店路線，讓?？谱龅酶鼘?。雖然可以讓守店人去城門那里考察和宣傳，但學(xué)有專攻，?？漆t(yī)生不能做全科醫(yī)生的事情，只有這樣的分級診療，才能發(fā)揮專家最大的作用。

第七，上下內(nèi)外配合。建城的目的不在于養(yǎng)活守門人或守店人，而是為百姓服務(wù)。以往的城池建設(shè)，都是建好后讓百姓來用。但建城者和老百姓不是一個人，提供者和老百姓也不是一個人。往往是上面下達(dá)設(shè)計(jì)指示建城(top down)，城也許看起來很美，但無論是守門人還是守店人以及城外的百姓用起來都不方便。同時，守門人和店鋪對百姓還不是很熟悉，守門和服務(wù)過程難免缺乏效率或失去機(jī)會。因此，我們不妨加上一些民主衛(wèi)生改革的思想(bottom up)[5]。在建城和服務(wù)布局上，無論是政府還是醫(yī)學(xué)界權(quán)威在決策中，應(yīng)該有第一線的守門人、守店人和普通老百姓參加；在守門和服務(wù)管理上，讓他們參與其中。對醫(yī)學(xué)城堡的管理，逐步走向治理。

羅馬城非一日建成，醫(yī)城更是如此。一座引人入勝的醫(yī)城，必須有功能明確和民眾可及的城門，有忠于職守并有勝任力的醫(yī)生守衛(wèi)和服務(wù)；必須有堅(jiān)固和高筑的城墻，用經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)民眾合理地利用城中資源；必須有專業(yè)和高質(zhì)量的店鋪，讓醫(yī)學(xué)科技知識和手段解決人民的疑難問題；必須有明確的進(jìn)門和城中路徑，讓全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生各司其職，各自發(fā)揮最大的功能；必須請民眾參與醫(yī)城的建設(shè)，讓醫(yī)城成為有效和公平地為人民健康服務(wù)的城堡。

志謝：行文中得到深圳羅湖黃文靜醫(yī)生的商榷，特此志謝！

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：閆行敏)