腮腺多原發(fā)性腫瘤臨床研究進展

腮腺多原發(fā)性腫瘤臨床研究進展

毛濟雄及昕林濤崔磊華韓成敏

(吉林大學口腔醫(yī)院頜面外科,吉林長春130021)

關(guān)鍵詞〔〕腮腺腫瘤；多原發(fā)性；多灶性

中圖分類號〔〕R782.7〔

基金項目：吉林省科技發(fā)展計劃資助課題(20131012)

通訊作者：韓成敏(1959-)，男，教授，碩士生導師，主要從事口腔頜面外科的臨床與科研工作。

第一作者：毛濟雄(1990-)，男，碩士，主要從事口腔頜面外科學方面的研究。

腮腺是涎腺腫瘤最常見的發(fā)病部位，并以單側(cè)單發(fā)最為多見。腮腺多原發(fā)性腫瘤(MPT)是指雙側(cè)腮腺發(fā)生腫瘤或同側(cè)腮腺有多灶性腫瘤，且腫瘤均為原發(fā)性，而非手術(shù)后復發(fā)或其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來〔1〕。另一經(jīng)常被提到多發(fā)性腫瘤的是術(shù)后復發(fā)的腮腺腫瘤，尤其是多形性腺瘤，多為瘤細胞種植或是腫瘤被膜殘留所致，而腮腺原發(fā)性腫瘤則極為少見。文獻〔2～8〕顯示，腮腺MPT在組織學上可具有相同或者不同的特點。以往文獻中，已將本病在時間和部位上可分為同時或異時、單側(cè)多發(fā)、雙側(cè)單發(fā)或雙側(cè)腫瘤單側(cè)多發(fā)3種類型〔9〕。本文就此罕見情況進行闡釋，并對現(xiàn)有報道中該病的發(fā)生率、病理類型、治療手段的研究進展進行綜述。

1病理類型及發(fā)生率

以往的統(tǒng)計結(jié)果顯示，腮腺多原發(fā)性腫瘤發(fā)病率極低，以老年男性為主。1969年Turnbull & Frazell最早總結(jié)了紐約紀念醫(yī)院2 072例大涎腺腫瘤病例，其中35例為多原發(fā)性腫瘤，在其中的1 837例腮腺腫瘤中，MPT占32例(1.7%)〔2〕。1983年Krogdahl等〔10〕報道了72例腮腺腫物的病例，其中5例為MPT(6.9%)，5位病人均為老年患者，年齡55～68〔平均62.8±5.1)〕歲，4男1女。2003年Zeebregts等〔11〕報道了341例腮腺腫物病例，其中14例為MPT(4.1%)，病人年齡36～83歲，平均年齡66.4歲，8男6女。2006年Ethunandan等〔12〕報道了606例腮腺腫物病例，其中30例為MPT(5%)，病人年齡36～82歲，平均年齡68歲，男女比例2∶1。

2004年俞光巖等〔1〕總結(jié)北京口腔醫(yī)院2 055例腮腺腫瘤病例，其中69例為MPT(3.4%)，病人年齡24～80歲，平均年齡58歲，男女比例5.9/1。2009年徐杰等〔13〕總結(jié)濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治腮腺腫瘤705例，其中34例為MPT(4.8%)，病人年齡25～ 81歲，平均年齡58歲，男女比例為2.4∶1。

病理類型為沃辛瘤(WT)及WT合并其他腫瘤的病例比例明顯高于其他類型腫瘤。WT又稱腺淋巴瘤，作為腮腺第二高發(fā)的腫瘤，好發(fā)于老年男性，發(fā)病率約占所有腮腺腫瘤中的15%～25%，這其中約20%WT是多發(fā)性的〔14，15〕。對于WT的這種多發(fā)性特點，很多學者已經(jīng)做過大量統(tǒng)計分析。目前，關(guān)于WT形成認可最多的假說是WT是由胚胎發(fā)育時期存在于腮腺導管內(nèi)的淋巴結(jié)內(nèi)的腮腺組織發(fā)生而來。在胚胎發(fā)育的早期階段，腮腺腺體內(nèi)上皮和淋巴組分之間尚未出現(xiàn)明確的界限。此時上皮細胞與唾液腺導管腺泡系統(tǒng)前體，可保持嵌入在淋巴組分內(nèi)。這些淋巴組分將在未來構(gòu)成腺體內(nèi)淋巴結(jié)。在一系列包括吸煙在內(nèi)的暫不明確的致瘤因素刺激后，這些上皮細胞包涵體將有可能會引起WT。而這種包涵體可能在雙側(cè)腮腺均存在，或存在超過一個〔3〕。

而其他病理類型的腮腺MPT多是以單獨的個案出現(xiàn)，多數(shù)學者更傾向于認為這種情況的出現(xiàn)是巧合而不是聯(lián)系〔3，5，11，16，25〕。

2診斷方法

由于腮腺MPT的多灶性、多病理及多時性類型特點，完善而細致的術(shù)前檢查十分關(guān)鍵。依靠病史及癥狀可以對腮腺腫瘤進行初步的良惡性的鑒別，但其局限性也是顯而易見的。就腮腺MPT而言，了解腫瘤數(shù)量、部位、邊界的情況尤為重要。因此，通過影像學手段如彩色多普勒超聲檢查、CT檢查及磁共振成像(MRI)檢查獲得更多信息以指導治療方法十分有必要。

2.1多普勒彩色超聲檢查超聲波在軟組織中傳播時，由于組織的密度和特性差異而產(chǎn)生不同的回聲，對軟組織腫瘤和囊性的鑒別有幫助，通過連續(xù)多切面掃查腮腺，觀測病變的大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、衰減特征，而且其能明確辨出淋巴結(jié)的皮質(zhì)及髓質(zhì)，區(qū)分淋巴結(jié)與腫瘤〔17〕。另一方面費用低廉、安全無創(chuàng)、便于復查、動態(tài)追蹤等優(yōu)點在腮腺疾病診斷中發(fā)揮著重要作用。但B超對腫瘤還是缺乏特異性影像學表現(xiàn)，并且對深葉結(jié)構(gòu)顯示不夠清晰〔18〕。

2.2CT檢查CT對頭頸部各種類型組織結(jié)構(gòu)都有很好的顯示能力，可確定腫塊大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界等，診斷困難病例可通過造影，突出血管、肌肉等與腫物的關(guān)系，判斷腫物的范圍、大小及性質(zhì)，并能及時發(fā)現(xiàn)周圍動靜脈的受壓情況和腫塊存在的關(guān)系。正常腮腺組織密度較低，低于肌肉，但是卻比脂肪組織高，而腫瘤組織為實質(zhì)性，密度高于腮腺。一般認為，圓形、界限清楚，多為良性；分葉狀或不規(guī)則，但分界清，多見于有局部侵蝕性良性腫瘤和生長較緩慢的低度惡性腫瘤；彌漫不規(guī)則，界限不清，多為惡性腫瘤。CT的問題主要在于單純依靠CT片不能區(qū)別炎性腫塊和腫瘤，無法直接顯示出病變與面神經(jīng)的關(guān)系等〔19〕。

2.3MRI檢查MRI其對軟組織的病變顯示性能優(yōu)越，能清晰顯示病變部位、范圍和與重要神經(jīng)血管關(guān)系，對腫瘤的治療方案的選擇很有價值，特別適用于腮腺深葉腫瘤。MRI具有良好的軟組織分辨率及多參數(shù)的應用可獲得豐富的診斷資料，能夠提供如下信息：是否存在實體腫瘤，腫瘤的數(shù)量、位置、范圍，常見腮腺良、惡性腫瘤的各自特點，腫瘤與神經(jīng)、血管的關(guān)系〔20〕。

2.4細針穿刺細胞學檢查細針穿刺細胞學檢查(FNAC)，因其價廉、快速、安全、診斷準確率高而被廣泛用于頭頸部腫塊的術(shù)前診斷。何悅、呂炳建等〔21，22〕分別對腮腺區(qū)腫塊患者進行細胞學檢查，診斷準確率超過85%.定性診斷準確率超過90%，并且均未出現(xiàn)人們所擔心的腫瘤針道種植和擴散等嚴重并發(fā)癥。因此，目前很多學者均建議FNAC列為常規(guī)檢查，確定腫瘤性質(zhì)，盡可能地對腫瘤進行鑒別，指導治療方法的選擇〔21～24〕。

3治療方法

良性MPT手術(shù)治療為首選方式。Franzen & Koegel主張切除全部或大部腮腺，在一定程度上降低了復發(fā)率，但是其弊端在于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后面部凹陷畸形明顯，發(fā)生面癱和Frey綜合征的概率大〔10〕。俞光巖等主張腫瘤包膜外切除術(shù)或腮腺淺葉部分切除術(shù)更適合于大多數(shù)WT，因為大多數(shù)的WT定位于腮腺的尾部，同時多數(shù)淋巴結(jié)亦定位于腮腺的尾部，即腮腺腺體后緣和胸鎖乳突肌的前緣的交界處。在這些淋巴結(jié)的顯微鏡檢查中，時有發(fā)現(xiàn)微腺瘤或腫瘤細胞占據(jù)，故應切除位于腮腺尾部邊界淋巴結(jié)，以防復發(fā)〔11〕。對于非WT的其他腮腺腫瘤，外科手術(shù)是目前治療腮腺腫瘤最為有效的手段，首次術(shù)式是否正確是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵，因此臨床應根據(jù)腫瘤的大小、位置及良惡性質(zhì)確定手術(shù)術(shù)式和切除范圍。對良性腮腺腫瘤，多數(shù)學者主張采用保全面神經(jīng)的腮腺淺葉或全葉+腫瘤切除術(shù)，即位于淺葉則單純切除淺葉，如位于深葉則須行全腺葉切除。由于良性腮腺腫瘤多為多形性腺瘤，一般包膜不完整，手術(shù)不徹底者容易復發(fā)。故行腮腺區(qū)域性切除、腺葉切除或腮腺全切除，可避免因殘存或種植而引起的復發(fā)。目前，隨著功能保留性外科的興起，越來越多的學者傾向于對位于淺葉、直徑不超過4.0 cm的良性腫瘤，且其邊界清楚者采用腫瘤+部分淺葉的區(qū)域性切除術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷小，減少了面神經(jīng)損傷和Frey綜合征的發(fā)生率，保留了部分腮腺功能，且其復發(fā)率與傳統(tǒng)術(shù)式相比并無明顯的差異〔25〕。但對體積較大以及源于深葉的腫瘤仍以傳統(tǒng)術(shù)式為宜，以保證安全地切除邊緣，防止復發(fā)。對于惡性腮腺腫瘤，則應盡可能采取腮腺全葉切除+術(shù)后放療，如腫瘤已突破腺體被膜而出現(xiàn)局部廣泛。浸潤者則需行擴大切除術(shù)，擴大切除范圍應依據(jù)術(shù)前影像資料和術(shù)中所見來決定，常常包括全腮腺、下頜深枝、顴弓和顴骨、耳廓及部分乳突等結(jié)構(gòu)，以減少復發(fā)率，提高術(shù)后生存率。

4展望

腮腺腫瘤是口腔頜面部常見的涎腺腫瘤，而老齡人群中腮腺腫瘤總體發(fā)病呈增長趨勢〔26〕。由于腮腺MPT的低發(fā)病率，腫瘤多灶性、多中心性等特點，導致漏診和誤診，出現(xiàn)術(shù)后復發(fā)甚至更嚴重后果。因此，對該類疾病的前期診斷應慎重謹慎。而對該類疾病病因?qū)W的研究還應進一步深入。目前多數(shù)學者觀點認為，除MT外，其他類型腮腺MPT的易感傾向無明顯規(guī)律，不排除是一種偶然的巧合現(xiàn)象。但也許是現(xiàn)階段的研究還只是在疾病的宏觀上，分子水平和DNA特點依舊不得而知。未來，分子分析可能會幫助分析這些瘤細胞在起源上的聯(lián)系。

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〔2013-10-19修回〕

(編輯袁左鳴)