體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療老年上尿路結(jié)石患者的療效和安全性

體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療老年上尿路結(jié)石患者的療效和安全性

趙增喜王晶李霞張尚華陳寶霞

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科，河北張家口075100)

摘要〔〕目的觀察體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)聯(lián)合經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(URL)治療老年患者上尿路結(jié)石(結(jié)石直徑2~3 cm)的臨床療效和安全性。方法選擇60例確診的老年上尿路結(jié)石(結(jié)石直徑2~3 cm)患者，男34例〔年齡(68.30±5.98)歲〕，女26例〔年齡(66.71±5.03)歲〕。全部患者分別先行ESWL后，再根據(jù)具體的碎石效果由醫(yī)生決定是否接受URL。對(duì)患者接受ESWL或聯(lián)合URL治療后的臨床癥狀改善率和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析和評(píng)估。結(jié)果一次ESWL術(shù)后5%(3例)患者的腰痛等不適癥狀得到改善，結(jié)石清除率為70.0%，不再繼續(xù)接受碎石術(shù)；95%(57例)患者繼續(xù)接受二次手術(shù)URL后，99%患者的腰痛等不適癥狀明顯改善或者基本消失，結(jié)石清除率為98.05%。所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅5例患者術(shù)后出現(xiàn)單純高熱(37.8℃~39.7℃)，2例患者有輕微-中度的尿潴留，經(jīng)對(duì)癥治療后均得以緩解或消失。結(jié)論對(duì)于老年上尿路結(jié)石患者，尤其是直徑2~3 cm的上尿路結(jié)石，推薦ESWL聯(lián)合URL，不但能迅速消除臨床不適癥狀，結(jié)石清除率高，且安全可靠。

關(guān)鍵詞〔〕體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)；經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(URL)；上尿路結(jié)石

中圖分類號(hào)〔〕R616.4〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：張家口市科學(xué)技術(shù)與發(fā)展指導(dǎo)項(xiàng)目(1321103D)

第一作者：趙增喜(1975-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事泌尿外科學(xué)研究。

腎結(jié)石是臨床泌尿外科常見病和多發(fā)病，患者多有不同程度的腰痛〔1〕。早期征兆多為尿液檢查中發(fā)現(xiàn)血尿。臨床治療上除了積極給予去除病因和對(duì)癥治療包括抗感染、退熱和解痙、鎮(zhèn)痛外，當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑較大時(shí)，應(yīng)考慮采取外科治療措施，包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療、輸尿管內(nèi)放置支架以及經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)等。尤其對(duì)于老年患者，高齡及心、腦、肺、腎、肝等器官有并發(fā)癥一直被視為尿路結(jié)石開放手術(shù)的禁忌證〔2〕。本文觀察ESWL聯(lián)合經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(URL)治療后的療效及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2014年1月我院共收治60例確診老年上尿路結(jié)石(結(jié)石直徑2~3 cm)患者。其中男性34例〔年齡(68.30±5.98)歲〕，結(jié)石位置、腎盂4例、上盞12例、中盞8例、下盞10例，腎積水程度：輕度3例、中度22例、重度9例。女性26例〔年齡(66.71±5.03)歲〕，結(jié)石位置：腎盂2例、上盞9例、中盞2例、下盞13例，腎積水程度：輕度4例、中度16例、重度6例。所有患者為上尿路結(jié)石，直徑在2~3 cm，患者無(wú)心、肺、肝、腎等重要器官的功能損害。無(wú)碎石術(shù)的手術(shù)禁忌證?；颊咴谀挲g、結(jié)石位置和有無(wú)合并腎積水等資料方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者行超聲檢查(B超)、腹部立位平片(KUB)或必要時(shí)行靜脈尿路造影(IVP)檢查以明確結(jié)石大小及部位。由于老年患者的身體因素，術(shù)前需加強(qiáng)與老年患者的溝通，減少患者的焦慮情緒。術(shù)前3 d全部患者均接受常規(guī)抗感染(非甾體抗炎藥/必要時(shí)用抗生素等)、止痛或解痙(阿托品等)等基礎(chǔ)治療。經(jīng)檢查血、尿常規(guī)，確認(rèn)患者無(wú)未加控制的感染后，所有患者都先行ESWL，術(shù)后評(píng)估結(jié)石清除率。由醫(yī)生根據(jù)患者ESWL術(shù)后的具體的碎石效果決定是否接受URL。需行URL者，患者采用全麻方式，首先采用截石位逆行插入輸尿管導(dǎo)管，然后采用Philips M2410B彩色超聲儀，進(jìn)行結(jié)石位置定位，于常規(guī)的12肋下向腎中以及下盞穿刺，將穿刺針經(jīng)皮斜行刺入腎盂，拔除針芯見有尿液流出，證實(shí)穿刺成功。用18號(hào)腎穿刺針穿刺，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注水或造影劑使腎盂擴(kuò)張而利于穿刺，穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后，置人0.289 mm斑馬導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器從8～10 F開始，擴(kuò)張至16～18 F，留置16～18 F的Peel-away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。并置入輸尿管鏡，連接灌注系統(tǒng)、灌注系統(tǒng)。由輸尿管鏡插入鈥激光光纖，功率為40~60 W，結(jié)石擊碎后沖出體外。術(shù)中盡量減少手術(shù)時(shí)間，患者出現(xiàn)無(wú)法耐受或者其他不適要及時(shí)終止手術(shù)，采取分期處理的方式。術(shù)后常規(guī)抗感染治療7~14 d。監(jiān)測(cè)患者的疼痛、出血情況，感染狀況；術(shù)后第2天復(fù)查KUB或者B超，查看有無(wú)較大殘留的結(jié)石，無(wú)結(jié)石殘留或者結(jié)石直徑小于4 mm認(rèn)為結(jié)石清除；術(shù)后3~5 d拔出腎造瘺管，4~6 w后拔出雙J管。隨訪并記錄全部患者的治療情況和不良事件等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1臨床癥狀緩解率一次ESWL術(shù)后，僅5%(3例)患者的腰痛等不適癥狀得到改善；95%患者(57例)改善不明確，但這部分患者經(jīng)繼續(xù)接受二次手術(shù)URL后，99%患者的腰痛等不適癥狀明顯改善或者基本消失。

2.2一次手術(shù)ESWL后結(jié)石清除率單純接受ESWL的患者中有3例術(shù)后結(jié)石清除率為70.0%，由醫(yī)生根據(jù)患者具體情況決定不再給予后續(xù)的碎石術(shù)治療，僅輔以術(shù)后常規(guī)的抗感染和中藥治療等。其余57例患者因結(jié)石清除率為45.0%，均繼續(xù)接受URL治療。

2.3二次手術(shù)ESWL聯(lián)合URL后結(jié)石清除率57例患者二次碎石術(shù)URL后結(jié)石清除率為98.05%。

2.4拔管時(shí)間及并發(fā)癥男性(31例)腎造瘺管拔出時(shí)間為(3.70±1.72)d，尿管拔出時(shí)間為(4.76±2.02)d,與女性(26例)腎造瘺管拔出時(shí)間(3.30±1.98)d及尿管拔出時(shí)間(4.88±1.91)d無(wú)顯著差異(P>0.05)。本組所有患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，僅有5例患者術(shù)后出現(xiàn)單純高熱(37.8℃~39.7℃)，經(jīng)降溫或必要的抗感染治療后患者體溫均恢復(fù)正常；2例患者有輕微-中度的尿潴留，經(jīng)按摩和刺激反應(yīng)后均得以緩解并自行排尿。未出現(xiàn)血清肌酐的異常和需要輸血的病例。

3討論

鈥激光碎石術(shù)治療尿結(jié)石是目前的熱門新型技術(shù)〔3，4〕。URL是在B超定位下，經(jīng)皮建立通道將輸尿管鏡放置在腎結(jié)石位置，直視下應(yīng)用鈥激光將結(jié)石粉碎，然后將碎石顆粒自該通道沖出和取出，較傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小；較其他碎石技術(shù)的結(jié)石清除率高，最主要是粉碎程度高，安全性好；故可以縮短總手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。對(duì)腎臟的損傷不僅比開放手術(shù)小，也比反復(fù)多次體外碎石術(shù)小。

有文獻(xiàn)資料報(bào)道ESWL創(chuàng)傷小，但結(jié)石清除率較低，所以需要一次以上手術(shù)，結(jié)石復(fù)發(fā)率比較高〔5〕。URL一次結(jié)石清除率可達(dá)80%以上，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率仍能夠達(dá)100%〔6，7〕。就是ESWL聯(lián)合URL，首先對(duì)直徑比較大的結(jié)石(2~3 cm)通過(guò)沖擊波進(jìn)行了粉碎，接著用URL這一微創(chuàng)手術(shù)，鈥激光下碎石過(guò)程中結(jié)石很少跑動(dòng)，回沖率非常低；又因?yàn)殁€激光光纖是可彎曲的，不僅可以通過(guò)硬性輸尿管鏡導(dǎo)入，還可以通過(guò)軟性輸尿管鏡導(dǎo)入進(jìn)行碎石。所以它對(duì)任何部位的輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石均可進(jìn)行有效碎石，本研究中患者均為上尿路結(jié)石，接受ESWL碎石后，絕大部分患者繼續(xù)聯(lián)合URL。對(duì)患者而言，能盡快消除病因和緩解臨床不適癥狀，并能獲得良好的生活質(zhì)量，才是就醫(yī)根本的目的。本研究中少量患者僅接受ESWL聯(lián)合其他藥物治療、絕大部分患者ESWL后再接受一次URL手術(shù)后即臨床癥狀基本消失，獲得滿意的結(jié)石清除率，且URL術(shù)后被粉碎的極細(xì)的結(jié)石(激光的峰值功率達(dá)10 kW，在短的瞬間足以粉碎各種成分的結(jié)石)將絕大部分被排出體外，復(fù)發(fā)的幾率也比較小，從這個(gè)意義上說(shuō)，ESWL聯(lián)合URL的碎石方案，實(shí)際上是更快地解決了患者的臨床問(wèn)題，同時(shí)經(jīng)濟(jì)上并未增加患者的負(fù)擔(dān)。

URL對(duì)組織穿透度淺，穿透組織<0.5 mm，故對(duì)周圍臟器損傷小，碎石過(guò)程中很少發(fā)生其他臟器穿孔，對(duì)腎臟的損失也很??；本研究中多數(shù)患者僅一次ESWL后碎石效果不滿意就聯(lián)合了URL的碎石方案，避免了多次ESWL對(duì)患者臟器組織和腎臟的損害，故獲得了滿意的臨床結(jié)果。

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〔2014-11-07修回〕

(編輯曹夢(mèng)園)