外科急腹癥的診斷和鑒別思路

馬啟明

（甘肅省臨夏市民族醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100）

外科急腹癥的診斷和鑒別思路

馬啟明

（甘肅省臨夏市民族醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100）

外科急腹癥特點為為起病急驟、進展速度快且變化多、病情重，一旦誤診或延誤治療會給患者帶來嚴重危害甚至對其生命健康造成嚴重威脅。因此，外科急腹癥的診斷和鑒別診斷對疾病治療具有重要意義。

外科；急腹癥；診斷

外科急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生極具病理變化，從而產(chǎn)生以腹部為主要癥狀和體征，同時伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征［1］。本病發(fā)病速度快，病情嚴重，若不及時進行針對性治療對患者生命安全產(chǎn)生嚴重影響。臨床多見于急性闌尾炎、急性膽囊炎、記性胃腸穿孔及急性腸梗阻等，其發(fā)病人數(shù)占外科住院患者總數(shù)30%以上。提高急腹癥的診治水平對降低醫(yī)療風險和成本，減輕患者痛苦，改善其預(yù)后情況并提高生活質(zhì)量具有重要意義。因此，在外科診療工作中，對急腹癥診斷與鑒別思路是成功治療外科急腹癥疾病的關(guān)鍵。本文就外科急腹癥診斷與鑒別診斷的臨床思路簡單闡述如下。

1　病史收集

對不同患者病史進行詳細詢問，抓住重點并進行有目的的檢查，盡早對疾病進行診斷。急腹癥患者的病史是診斷疾病的重要資料，因此需對其病史進行全面、詳細、客觀的詢問。由于患者不同年齡、不同性別差異易存在不同的多發(fā)病病譜，因此需對其進行詳細詢問以判斷疾病類型及特征。如年齡較小的嬰幼兒患者出現(xiàn)腹痛多由于先天性消化道及膽道畸形，如腸閉鎖或腸狹窄及膽道閉鎖等。兒童腹痛多由于腸道寄生蟲、腸套疊等因素。年輕患者主要由于急性闌尾炎發(fā)作，胃腸穿孔或由于各種原因?qū)е屡K器破裂出血而引發(fā)腹痛。中老年患者腹痛則可能是由于胃部或腸道存在腫瘤以及相關(guān)并發(fā)癥，消化系統(tǒng)結(jié)石以及膽囊炎等；值得注意的是，老年患者一旦發(fā)生腹痛可能存在肝癌或心肌梗死。女性腹痛還可能由于婦產(chǎn)科疾病所致。如急性附件炎及盆腔炎、異位妊娠或破裂，子宮破裂、穿孔、痛經(jīng)等。隨著近年來生活方式及飲食結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生改變，疾病發(fā)病趨勢多呈年輕化發(fā)展。女性患者除婦科疾病外，胃部疾病如胃炎、胃穿孔等原因也可能引發(fā)腹痛劇烈。另外，詢問時需對患者既往史進行詳細詢問有助于對疾病的判斷。可詢問患者是否有相似的急性腹痛病史、手術(shù)史、痛經(jīng)史或外傷史等。若患者既往存在腹痛病史可考慮為膽結(jié)石、膽囊炎及泌尿系統(tǒng)結(jié)石、闌尾炎、潰瘍出血或穿孔等。即使患者既往未有該類病史，但仍不能排除上述疾病存在的可能。若既往存在手術(shù)史，則需考慮是否術(shù)后發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。如手術(shù)后出現(xiàn)切口潰瘍、出血、腸粘連或粘連性腸梗阻等。對于育齡期婦女來說，需詢問其是否有痛經(jīng)史，或閉經(jīng)后是否出現(xiàn)上腹疼痛。若出現(xiàn)則可考慮為異位妊娠破裂，早期流產(chǎn)。若患者急性腹痛并伴有休克，則可考慮為異位妊娠破裂出血。①腹痛發(fā)作方式：突然發(fā)作的腹痛多見于腹部空腔臟器穿孔、梗阻及實質(zhì)性臟器破裂等。逐漸發(fā)生的腹痛多以炎癥性病變?yōu)橹?。飽餐后腹痛多為胃或十二指腸穿孔。若食用油膩食物后發(fā)生腹痛可考慮為膽囊炎。飲酒或暴飲暴食后腹痛可為急性胰腺炎；飲食后劇烈運動引發(fā)腹痛可能為小腸扭轉(zhuǎn)。先腹痛后發(fā)熱者可考慮為外科急腹癥。②最先出現(xiàn)腹痛部位為發(fā)生病變的主要臟器，如右上腹腹痛多以肝、膽疾病為主；中上腹腹痛主要以胃、十二指腸或胰腺疾病為主［2］。一般來說，潰瘍穿孔后，疼痛多在上腹部，之后逐漸蔓延發(fā)展至右下腹或全腹，但主要以上腹部腹痛為主。③腹痛的類型及部位：右上部腹痛伴右肩背部疼痛多以膽囊炎、膽石癥為主；上腹部伴腰背疼痛主要以胰腺炎為主；上腹部伴肩頂部疼痛主要以潰瘍病穿孔為主。腹痛后有嘔吐癥狀多為外科腹痛；先發(fā)熱后疼痛且疼痛程度輕，可能為內(nèi)科疾??；下腹部疼痛伴惡心嘔吐可能為腸絞痛；右上腹放射至右肩胛、右背，且有發(fā)熱、黃疸可能考慮為膽絞痛；伴有血便患者可能為腸套疊。

2　體格檢查

全身檢查在急腹癥中不能被忽視，因病情嚴重的急腹癥可能引起低血壓、脫水、電解質(zhì)紊亂等［3］。尤其對于合并心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病患者需進行詳細體格檢查對疾病進行鑒別診斷。①腹部檢查范圍上至乳頭，下至兩側(cè)腹股溝；應(yīng)按照望、觸、叩、聽四個步驟按順序進行檢查。確認腹部是否存在壓痛、反跳痛及腹肌緊張；是否存在移動濁音、上腹部是否有振水音等。絞窄性腸梗阻一般能夠捫及脹大的腸絆；臘腸樣壓痛腫塊可能考慮為腸套疊。另外可進行其他輔助檢查及影像學(xué)檢查等。另外還包括診斷性腹腔穿刺或關(guān)系等，盡快明確診斷及鑒別診斷判斷是否需進行急癥手術(shù)治療。另外，需配合相關(guān)輔助檢查。包括檢查白細胞計數(shù)可觀察是否存在炎癥；紅細胞動態(tài)檢查判斷是否存在腹腔內(nèi)出血；尿常規(guī)檢查可觀察是否存在紅細胞以判斷是否存在泌尿系統(tǒng)損傷或結(jié)石；若尿膽紅素呈陽性可能存在梗阻性黃疸。另外，應(yīng)用影像學(xué)檢查觀察。若膈下存在游離氣體可考慮為消化道出現(xiàn)穿孔或破裂；若氣體進入腹膜，則需考慮十二指腸或升降結(jié)腸后壁出現(xiàn)穿孔；存在較多個液平面或液平面面積大可考慮為機械性小腸梗阻。臨床應(yīng)用超聲檢查可判斷是否出現(xiàn)肝膽、脾、腎臟器官病變。尤其對于膽囊病變及泌尿系統(tǒng)結(jié)石或腎臟積水等具有重要的診斷價值。若通過上述檢查方法仍不能完全確定，可根據(jù)患者具體情況及手術(shù)指征進行剖腹檢查以確診疾病。進行剖腹探查的指證包括早期進行保守治療但效果不明顯或突發(fā)劇烈腹痛持續(xù)時間超過10 h，治療后癥狀未見改善甚至加重患者；患者腹部疼痛劇烈且為休克早期或休克，經(jīng)治療后病情未見顯著好轉(zhuǎn)患者；患者存在廣泛性腹膜炎，可能為腹腔臟器穿孔或出血量較大患者；經(jīng)過腹腔穿刺抽出膿液、血液或膽汁患者；懷疑為腸絞窄、腸壞死或腹部有腫塊者。

3　診斷及鑒別診斷

由于不同臟器、不同系統(tǒng)疾病均能引發(fā)急腹癥癥狀，因此在急腹癥鑒別中需對類型進行區(qū)分再確定疾病及選擇針對性治療方式。①腹腔內(nèi)疾病疼痛包括闌尾炎、膽囊炎及膽管炎能引發(fā)由輕到重的不同腹痛，多由中上腹部轉(zhuǎn)移至病變部位［4］。②臟器穿孔：疾病多發(fā)病突然，由腹痛在病變部位逐漸擴散到持續(xù)性的全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張及腸鳴音減弱或消失等。全身感染出現(xiàn)較早，若不進行及時治療可能引發(fā)感染性休克。

4　治 療

對于有明確手術(shù)指征患者只要沒有手術(shù)禁忌證均應(yīng)積極采取手術(shù)進行治療避免疾病進一步加重。尤其對于急性腸梗阻患者，延誤治療可能造成腸壞死，甚至短腸綜合征等嚴重并發(fā)癥。尤其對于懷疑為絞窄型腸梗阻患者應(yīng)立即進行手術(shù)。需注意的是，急性闌尾炎已經(jīng)確診應(yīng)立即行手術(shù)切除；闌尾炎周圍膿腫若合并腹膜炎或感染癥狀嚴重應(yīng)積極引流。消化道穿孔應(yīng)行手術(shù)治療，對于高齡、空腹小穿孔及腹腔滲出少的患者可考慮行非手術(shù)治療，但應(yīng)密切觀察腹部體征變化。即使診斷不明確，但只要有明確的腹膜炎體征也應(yīng)積極進行手術(shù)探查。

常見急腹癥原發(fā)疾病特點如下：①急性闌尾炎多見轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，常伴有惡心、嘔吐；右下腹固定性壓痛及肌緊張，反跳痛且白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多［5］。②急性膽囊炎、膽囊結(jié)石多在進食油膩食物后發(fā)作并有反復(fù)發(fā)作史。右上腹壓痛，肌緊張，墨菲征陽性。③急性化膿性膽管炎：右上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱且有黃疸，嚴重者可能休克；右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張；白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高；B超示膽總管擴張或發(fā)現(xiàn)結(jié)石。④急性胰腺炎：發(fā)病前多由暴飲暴食或膽道疾病，突發(fā)性上腹部疼痛且疼痛區(qū)域呈腰帶狀并向背部放射。⑤尿路結(jié)石：可突發(fā)性一側(cè)腹痛或要不絞痛，間歇性發(fā)作，疼痛向會陰部或大腿內(nèi)側(cè)放射。⑥異位妊娠破裂：有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出血史；急性下腹部疼痛并能在短時間內(nèi)發(fā)展為全腹疼痛，存在腹膜刺激征；陰道后穹隆穿刺可抽出不凝血。⑦卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：腹部包塊史；下腹部有劇烈疼痛并有惡心、嘔吐等；下腹部或盆腔可觸及包塊并由腹膜刺激征。

早期做出正確的診斷必須有科學(xué)及實事求是的態(tài)度；客觀全面的把握病情資料，避免主觀片面性，更需進行分析各種檢查結(jié)果。由于急腹癥發(fā)展變化速度快，醫(yī)務(wù)人員需認真觀察病情變化，對一時不能進行確診而病情危急患者必須對其各項指標及癥狀進行監(jiān)測和觀察。急腹癥病因較多且致病因素復(fù)雜，病情復(fù)雜多變，作為醫(yī)務(wù)人員需在日常工作生活中積累經(jīng)驗和教訓(xùn)，在不斷總結(jié)和學(xué)習中提高治療水平。

［1］楊浩鑫.急腹癥的臨床診斷與分析［J］.當代醫(yī)學(xué)，2009，12（6）：70-71.

［2］董明.幾種常見的內(nèi)科疾病所致急腹癥診治要點［J］.中國實用外科雜志，2009，13（6）：535-536.

［3］龍家堯.急腹癥的診斷與治療體會［J］.當代醫(yī)學(xué)，2011，13（2）：24-25.

［4］趙一奇，郭桂剛，焦峰，等.急腹癥的診治和誤診分析［J］.臨床急診雜志，2012，10（1）：30-31.

［5］胡夢平.急腹癥的臨床診斷和治療［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，11（5）：59.

R656.1

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1671-8194（2015）012-0290-02