玻璃體切割聯(lián)合硅油填充入術(shù)治療牽拉性視網(wǎng)膜脫離

玻璃體切割聯(lián)合硅油填充入術(shù)治療牽拉性視網(wǎng)膜脫離

孟祥俊周明劉豪杰

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院眼科，遼寧大連116001)

摘要〔〕目的評(píng)價(jià)玻璃體切割聯(lián)合硅油注入術(shù)治療牽拉性視網(wǎng)膜脫離的療效。方法回顧性分析該院自2011年6月至2013年1月經(jīng)玻璃體切割術(shù)治療牽拉性視網(wǎng)膜脫離均伴有玻璃體積血(5眼周圍靜脈炎，12眼分支靜脈阻塞，61眼糖尿病視網(wǎng)膜病變)72例78只眼的臨床資料，并追蹤觀察6個(gè)月以上，術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率及視力的預(yù)后。結(jié)果手術(shù)后近期視網(wǎng)膜解剖復(fù)位100%(78眼)，隨訪6～18個(gè)月，平均12.3個(gè)月，最終視網(wǎng)膜復(fù)位的78只眼，術(shù)后視力提高的59只眼，不變的15只眼，下降的4只眼，術(shù)后主要的并發(fā)癥是繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障和視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血。結(jié)論玻璃體切割聯(lián)合硅油注入術(shù)是治療牽拉性視網(wǎng)膜脫離的有效方法，可明顯改善患者視力，結(jié)合術(shù)中及術(shù)后激光光凝治療，可有效預(yù)防玻璃體再積血及新生血管性青光眼并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞〔〕牽拉性視網(wǎng)膜脫離；玻璃體切割;硅油填充

中圖分類號(hào)〔〕R774〔

通訊作者：周明(1961-)，男，主任醫(yī)師,主要從事糖尿病視網(wǎng)膜疾變基礎(chǔ)和臨床研究。

第一作者：孟祥俊(1979-)，女，醫(yī)學(xué)博士，主要從事眼底病基礎(chǔ)與臨床研究。

牽拉性視網(wǎng)膜脫離(TRD)可引起視力的嚴(yán)重?fù)p害，主要引起牽拉性視網(wǎng)膜脫的有眼外傷、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、靜脈周圍炎、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等。玻璃體切割術(shù)是目前治療牽拉性視網(wǎng)膜脫離的首選方法〔1〕。本文主要統(tǒng)計(jì)我院因重度增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變所致的牽拉性視網(wǎng)膜脫及靜脈周圍炎和視網(wǎng)膜靜脈(分支、中央)阻塞引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，行玻璃體切割聯(lián)合硅油注入術(shù)取得了的臨床療效。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2011年6月至2013年1月在我院初次進(jìn)行玻璃體手術(shù)TRD72例78眼，其中男32例32眼(27眼重度增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，2眼周圍靜脈炎，3眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞)，女40例46眼(其中34眼重度增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，3眼周圍靜脈炎，9眼為視網(wǎng)膜靜脈阻塞)，年齡23～77歲，平均(51.2+8.7)歲，右眼35眼，左眼43眼；發(fā)生玻璃體積血至手術(shù)時(shí)間為2～18個(gè)月，平均6.5個(gè)月。所有患者均進(jìn)行術(shù)前視力、裂隙燈檢查、眼底鏡檢查、A/B超檢查、眼壓等檢查。根據(jù)病史、病程、眼底表現(xiàn)除外孔源性視網(wǎng)膜脫離。術(shù)后觀察6個(gè)月以上，追蹤觀察時(shí)間6～18個(gè)月，平均12.3個(gè)月。

1.2眼部情況術(shù)前最佳矯正視力：光感8眼，眼前手動(dòng)22眼，指數(shù)26眼，0.02～0.05 11眼，0.06～0.18眼，0.1以上3眼。55眼均有晶狀體的皮質(zhì)輕度混濁，高眼壓3眼(2例虹膜紅變)，35眼有玻璃體血性混濁，眼底均窺不進(jìn)；43眼可窺見部分眼底可見不同程度的視網(wǎng)膜增殖及牽拉性視網(wǎng)膜脫離，3例靜脈周圍炎，3例視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，2例分支靜脈阻塞。B超檢查均為牽拉性視網(wǎng)膜脫離。術(shù)前行視網(wǎng)膜光凝53眼。

1.3手術(shù)方法手術(shù)在局麻下進(jìn)行，采用標(biāo)準(zhǔn)的三通道睫狀體平坦部20G玻璃體切除術(shù)，做完全的玻璃體切除，清除玻璃體積血及變性的玻璃體，配合斜鏡盡可能地切凈基底部、前部玻璃體及其增生膜，眼內(nèi)鉤、鑷分離和剝除視網(wǎng)膜前膜，松解牽拉，不易剝離剝除處用切割頭予以切除〔2〕。選擇行剝膜、眼內(nèi)激光光凝視網(wǎng)膜有新生血管區(qū)、血管閉塞區(qū)及視網(wǎng)膜脫離區(qū)域，對(duì)于晚期嚴(yán)重牽拉性視網(wǎng)膜脫離，行視網(wǎng)膜切開；全部患者術(shù)中實(shí)施氣-液交換后行硅油填充。對(duì)于晶狀體混濁影響手術(shù)操作者，則先行晶狀體摘除后再行玻璃體切割手術(shù)。

1.4術(shù)后處理術(shù)后用藥：常規(guī)使用抗生素及皮質(zhì)類固醇激素眼藥水及美多麗滴眼液散瞳點(diǎn)眼1個(gè)月。術(shù)后造影：所有患者術(shù)后3個(gè)月行眼底血管熒光造影，根據(jù)視網(wǎng)膜病變情況，再行視網(wǎng)膜激光光凝。

1.5術(shù)后觀察術(shù)后1 w觀察1次/d，1 w后改為觀察2～3次/d，此后分別于術(shù)后1、2、3、6個(gè)月觀察1次。觀察內(nèi)容包括視網(wǎng)膜復(fù)位情況、視力、眼壓及并發(fā)癥。術(shù)后隨訪術(shù)后觀察6個(gè)月以上，追蹤觀察時(shí)間6～18個(gè)月，平均12.3個(gè)月。記錄結(jié)果為最后一次檢查情況。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果78眼均順利完成了玻璃體切割術(shù)，78眼一次手術(shù)視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，一次術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位78眼(100%)。術(shù)畢玻璃體腔透明，眼底清晰可見。17眼行玻璃體切割同時(shí)行晶狀體摘除，并植入人工晶體。

2.2術(shù)后視力78眼中，隨訪時(shí)視力提高者59眼，不變者15眼，視力下降者4眼，其中視力≥0.2者49眼(59.3%)，有5眼視力達(dá)到0.8。

2.3術(shù)中并發(fā)癥(1)玻璃體出血：術(shù)中14眼發(fā)生眼內(nèi)出血，主要發(fā)生在剝離纖維血管膜時(shí)，經(jīng)升高灌注壓及電凝出血點(diǎn)后，出血停止。(2)醫(yī)源性裂孔：有5眼發(fā)生醫(yī)源性裂孔，是在剝膜、分離玻璃體視網(wǎng)膜粘連時(shí)形成，經(jīng)眼內(nèi)激光光凝封閉裂孔后，未影響視網(wǎng)膜復(fù)位。

2.4術(shù)后并發(fā)癥(1)玻璃體再出血：有3眼再出血，可能與纖維膜殘端處理有關(guān)及術(shù)中激光量不足、范圍不充分，有1例視盤前新生血管。仔細(xì)分析出血原因，出血較少者給予半臥位和雙眼包扎，再給予藥物治療。待出血吸收，可看清眼底者均給予補(bǔ)充視網(wǎng)膜激光治療。(2)角膜水腫：有10眼發(fā)生角膜水腫，除與術(shù)后高眼壓相關(guān)外可能還與行白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)，給予對(duì)癥處理，2 w內(nèi)角膜水腫均消失。(3)繼發(fā)性青光眼：糖尿病患者血管功能受損，術(shù)后早期炎癥反應(yīng)重、發(fā)生出血等情況較其他疾病多見，紅細(xì)胞、炎癥反應(yīng)細(xì)胞等均可阻塞小梁網(wǎng)導(dǎo)致房水引流障礙，從而導(dǎo)致眼壓升高。(4)視網(wǎng)膜脫離：有2眼為糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重增生期，術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)局限性視網(wǎng)膜脫離，給予補(bǔ)充視網(wǎng)膜激光光凝治療。(5)并發(fā)性白內(nèi)障：由于晶狀體代謝環(huán)境的變化所致，術(shù)中機(jī)械損傷、術(shù)后炎癥反應(yīng)及填充物硅油的影響等相關(guān)因素，使白內(nèi)障成為常見的并發(fā)癥。其中57眼為白內(nèi)障加重或局限性混濁，32眼為全性白內(nèi)障，行2期手術(shù)。(6)虹膜紅變和新生血管性青光眼：3例新生血管性青光眼。其中2例術(shù)前虹膜有紅變，多發(fā)生在糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，可能與術(shù)前視網(wǎng)膜激光光凝不充分有關(guān)。

2.5隨訪情況經(jīng)過平均12.3個(gè)月的隨訪觀察，隨訪時(shí)78眼視網(wǎng)膜解剖復(fù)位。手術(shù)次數(shù)最少1次，最多3次，平均1.7次，包括取硅油。2～6個(gè)月視網(wǎng)膜脫離2眼。3眼于術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生玻璃體再出血，經(jīng)藥物治療后出血分別于12 d及1個(gè)月時(shí)吸收。術(shù)后5 d內(nèi)繼發(fā)性青光眼8眼，5眼用藥后眼壓降至正常，3眼于術(shù)后2 w內(nèi)前房穿刺放液后眼壓控制正?！?〕，無視網(wǎng)膜脫離。術(shù)后6個(gè)月時(shí)硅油乳化55眼，行硅油取出術(shù)。術(shù)中行晶狀體切割或摘出的7眼中，有4眼行人工晶狀體Ⅱ期植入術(shù)；術(shù)后晶狀體混濁加重的57眼中，有32眼行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。隨訪時(shí)78眼視網(wǎng)膜均在位，無虹膜紅變及新生血管性青光眼發(fā)生。

3討論

玻璃體切割視網(wǎng)膜手術(shù)手技的不斷發(fā)展使?fàn)坷悦撾x多數(shù)可以得到解剖復(fù)位，本組病例的近期解剖復(fù)位率為100%，但玻璃體后界膜術(shù)中剝離不完全，術(shù)后再出血是影響視力恢復(fù)的原因〔4〕。牽拉性視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜脫離不同于孔源性視網(wǎng)膜脫離，但如果先出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離后因?yàn)闋坷懦霈F(xiàn)視網(wǎng)膜變性，逐漸出現(xiàn)裂孔(繼發(fā)孔)，則仍應(yīng)屬于牽拉性視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜中央(分支)靜脈阻塞、周圍靜脈炎發(fā)生玻璃體出血后，長期反復(fù)的出血，玻璃體發(fā)生增殖、機(jī)化、尚可產(chǎn)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離，一旦B 型超聲檢查顯示伴有牽拉性視網(wǎng)膜脫離者，應(yīng)盡早手術(shù)〔5〕。玻璃體切割手術(shù)不僅能夠立即清除玻璃體積血和新生血管膜，而且解除玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，使視網(wǎng)膜復(fù)位，同時(shí)由于出血不能吸收影響眼底觀察，不能進(jìn)行眼底激光治療，部分患者可產(chǎn)生新生血管性青光眼等嚴(yán)重的并發(fā)癥，而通過玻璃體切割手術(shù)可徹底清除玻璃體積血及變性的玻璃體，恢復(fù)屈光間質(zhì)的透明，從而有效改善視力，玻璃體切割可徹底解除玻璃體積血增殖、機(jī)化對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，從而達(dá)到治療及預(yù)防視網(wǎng)膜脫離的目的〔1，6〕。從本組結(jié)果看，通過玻璃體切割術(shù)，絕大部分患者視力得到明顯的改善，最好視力達(dá)0.8，脫離的視網(wǎng)膜均得到解剖復(fù)位。當(dāng)然應(yīng)該認(rèn)識(shí)到玻璃體切割手術(shù)也存在產(chǎn)生并發(fā)癥的可能性，如術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，術(shù)后并發(fā)癥有白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血發(fā)作甚至眼內(nèi)炎、眼球萎縮等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，如果確定視網(wǎng)膜已復(fù)位，術(shù)后3～6個(gè)月可以取出硅油，以避免并發(fā)癥的增加，但有作者認(rèn)為，硅油對(duì)眼內(nèi)組織無明顯毒性，若無明顯的并發(fā)癥，可以將硅油保留在眼內(nèi)更長時(shí)間，盡管硅油手術(shù)會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥，可以通過適當(dāng)處理加以克服，但玻璃體切割術(shù)是治療牽拉性視網(wǎng)膜脫離的有效方法。

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〔2013-12-07修回〕

(編輯徐杰)