回到未來：家庭醫(yī)學未來項目歷史的反思

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回到未來：家庭醫(yī)學未來項目歷史的反思

Noemi C.Doohan,Jill Endres,Nerissa Koehn,等.回到未來：家庭醫(yī)學未來項目歷史的反思[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(7)：733-735.[www.chinagp.net]

Noemi C.Doohan,Jill Endres,Nerissa Koehn,et al.Back to the future:reflections on the history of the future of family medicine[J].Chinese General Practice，2015，18(7)：733-735.

美國醫(yī)療保健系統(tǒng)亟需強勁且持久的發(fā)展。為實現(xiàn)提高醫(yī)療保健水平、促進人口健康、降低醫(yī)療保健成本這三重目標，家庭醫(yī)學被指定為首要著力點。反思家庭醫(yī)學歷史是探討其未來的首要環(huán)節(jié)，這包括對《家庭醫(yī)學未來(FFM 1.0)報告》等關鍵歷史文件的回顧?；仡橣FM 1.0報告出現(xiàn)的歷史背景，有助于本行業(yè)為下一輪轉(zhuǎn)型浪潮(FFM 2.0)的推介做好準備。本文從多代人的角度，對FFM 1.0 報告啟動的歷史背景進行介紹，并著重介紹報告啟動前后的行業(yè)行動力。本文旨在引發(fā)關于家庭醫(yī)學過去十年演變的持續(xù)代際對話，并為FFM 2.0推介行動計劃的嚴謹解讀與制定提供歷史背景。有效的改變需要多代、多學科設想者的參與，他們將帶來多方面的經(jīng)驗與智慧。歷史能力是必不可少的要素，整個團體對過去進行積極反思有助于借助團體之力對未來做出最佳規(guī)劃。

1 FFM 1.0報告的歷史背景、形成與啟動

家庭醫(yī)學起源于全科醫(yī)學。20世紀之前，標準醫(yī)療實踐通常是全科醫(yī)生進行上門緊急治療。第二次世界大戰(zhàn)之后，希爾·伯頓法案(Hill Burton Act)的頒布帶來資金，醫(yī)院數(shù)量迅速增多，大量門診在醫(yī)院附近建立。隨著針對具體疾病和器官系統(tǒng)的專門學科日益發(fā)展，全科醫(yī)學前景堪憂。Willard和Millis認識到醫(yī)生有必要掌握全身護理和協(xié)調(diào)患者護理能力。因此，兩人在1966年提倡建立一項新型住院醫(yī)生培訓專業(yè)，以取代全科醫(yī)學。為進一步滿足個人與社區(qū)醫(yī)療保健的綜合需求，1967年的福爾松報告(Folsom Report)提出“解決方案群體(communities of solution)”。1969年，上述新型專業(yè)以“家庭醫(yī)療”為名建立起來，并在20世紀70年代開始盛行。除了提供急性病治療，家庭醫(yī)生還有進行慢性病治療和衛(wèi)生防疫的義務。該專業(yè)的創(chuàng)立者認識到行為會影響健康，因此，行為教育和生物社會心理模式從一開始就被納入家庭醫(yī)療培訓，成為該專業(yè)必不可少的一部分。到20世紀晚期，家庭醫(yī)生主要是在門診部門進行零散的醫(yī)療。醫(yī)療護理服務的組織和融資有所變化，但Green等在2001年發(fā)文表示，美國的“醫(yī)療護理生態(tài)”自1961年被White等首次評估以來，并未發(fā)生明顯變化。初級醫(yī)療對于美國的醫(yī)療事業(yè)是至關重要的，大多數(shù)患者都是在初級醫(yī)療診所接受治療，而多數(shù)診所治療服務都由家庭醫(yī)生提供。

1998年，美國醫(yī)學研究所醫(yī)療質(zhì)量委員會(the Institute of Medicine Committee on the Quality of Care)發(fā)表了一篇具有影響力的報告——《跨越質(zhì)量鴻溝：21世紀新醫(yī)療系統(tǒng)》(Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st Century)。這一報告做出警示，提出美國醫(yī)療保健系統(tǒng)已經(jīng)出現(xiàn)了致命缺陷，亟需巨大變革，將基于診所的間斷醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)醫(yī)療，并由固定的醫(yī)生團隊針對固定的患者群體在高級信息系統(tǒng)的幫助下進行醫(yī)療活動。新系統(tǒng)應體現(xiàn)協(xié)作性，以患者為中心，以事實為基礎，堅持高效、平等和安全的醫(yī)療。

進入21世紀，家庭醫(yī)學的發(fā)展需要進行巨大變革。2000年，家庭醫(yī)生領導者們帶著這一共識(第三次)齊聚科羅拉多州基斯通市(Keystone,Colorado)。這次會議作為基斯通III會議而聞名，來自7個家庭醫(yī)學組織的各代代表參與其中，進行了“美國家庭醫(yī)療結(jié)構(gòu)對話”，目的是“檢查家庭醫(yī)療學科的靈魂”“評估家庭醫(yī)療的現(xiàn)在”“應對家庭醫(yī)療的未來”。

以基斯通III會議的推介與論述為基礎，F(xiàn)FM項目在2002年正式啟動。這一歷史性的項目出現(xiàn)之時，醫(yī)療發(fā)展正面臨一系列問題——醫(yī)療保健成本增加，醫(yī)療質(zhì)量下降，醫(yī)療保健不平等加劇，實證醫(yī)療服務分散，無醫(yī)保人口比例持續(xù)增加，醫(yī)療碎片化成為主導現(xiàn)象，少有組織良好、統(tǒng)一、協(xié)調(diào)并以患者為中心的系統(tǒng)。人們普遍認為管理式醫(yī)療是個失敗的嘗試，因為它導致了醫(yī)生的失德與患者對系統(tǒng)的不信任。患者對家庭醫(yī)學的認識不夠，家庭醫(yī)生的價值被低估，其社會地位隨之下降。行醫(yī)專業(yè)范圍有所改變，專業(yè)優(yōu)先性缺乏一致的認識，這些也加劇了社會對家庭醫(yī)學的消極印象。同時，醫(yī)學專業(yè)的學生對初級醫(yī)療的興趣一落千丈。

FFM 1.0項目組織者將來自7個全國家庭醫(yī)學組織的代表和其他領域的專家分為五個任務組(之后增加到6個)，從而進行研究。定性研究包括“思想領袖”采訪，并由獨立的研究機構(gòu)對醫(yī)生和患者焦點小組調(diào)查。他們發(fā)現(xiàn)了家庭醫(yī)生的五個關鍵特點，并做出如下論述：“家庭醫(yī)生通過人性化藥物提供基于科學的高質(zhì)量醫(yī)療，致力于提高健康水平和進行全身醫(yī)療保健。”

FFM 1.0 報告指出，家庭醫(yī)學與美國醫(yī)療保健系統(tǒng)應做出重大改變。這一提倡受到公眾的廣泛支持，并得到了主流媒體的專題報道。對于如何實現(xiàn)以科學為基礎、全身高質(zhì)量的家庭醫(yī)療護理，以及如何引領初級醫(yī)療的轉(zhuǎn)型，報告提出應在以下四個關鍵領域做出改變：(1)美國醫(yī)療保健系統(tǒng)；(2)臨床實踐；(3)培訓和持續(xù)發(fā)展；(4)領導能力與交流。

2 美國醫(yī)療保健系統(tǒng)

針對家庭醫(yī)學對美國醫(yī)療保健事業(yè)發(fā)揮的作用，F(xiàn)FM 1.0報告提出了10項建議。其中一項重要建議是建立一個名為“以患者為中心的醫(yī)療之家(PCMH)”的“新模式”。這一理念于20世紀70年代在兒科領域首次出現(xiàn)，被視為家庭醫(yī)療的轉(zhuǎn)型設計，用于解決醫(yī)療渠道、患者護理質(zhì)量和效率等相關問題，為醫(yī)療實踐帶來了技術進步。2005年，Ostbye等做出估計，如果一名初級醫(yī)療醫(yī)生不依靠團隊，而僅靠一己之力，每天至少需要18 h才能為一組患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務，這是不現(xiàn)實的。所以，PCMH模型的設想即是通過一組護理人員以最佳水準進行看護工作，提高醫(yī)療效率。2007年，羅伯特· 格雷厄姆中心(Robert Graham Center)發(fā)表文件，對PCMH的特征進行更加深入的闡述。PCMH理念受到媒體與公眾的特別關注，很多初級醫(yī)療持股人、付款人和政客也表示支持這一理念。然而，目前的付費模式無法維持所需門診基礎設施的建造費用，所以初級醫(yī)療團體采用PCMH模式的進度較為緩慢。同時，PCMH的價值與可行性依舊不明朗。

FFM 1.0報告出現(xiàn)的時機恰好使其有機會對《評價醫(yī)療法案》(Affordable Care Act)施加影響?！对u價醫(yī)療法案》是五十多年來力度最大的醫(yī)療改革立法，F(xiàn)FM 1.0報告中的關鍵理念被納入該法案。在FFM 1.0報告的影響下，《評價醫(yī)療法案》衍生相關政策，促成以初級醫(yī)療為中心的醫(yī)療保健系統(tǒng)，以更低的成本改善醫(yī)療質(zhì)量，以更優(yōu)良的醫(yī)療體系促進人口健康。此外，F(xiàn)FM報告還為電子健康檔案在醫(yī)療保健系統(tǒng)中的應用打下堅實基礎，提出實現(xiàn)電子健康檔案的一體化實施，真正實現(xiàn)其使用價值。

3 臨床實踐

FFM 1.0的目標之一是識別家庭醫(yī)生的核心特征。FFM 1.0對全身治療綜合方案在內(nèi)的一系列臨床實踐進行大致設想，并建議通過“一籃子服務(basket of services)”實現(xiàn)這一設想。過去十年的研究通常強調(diào)，在傳統(tǒng)家庭醫(yī)療范疇內(nèi)的關鍵領域，家庭醫(yī)生的參與有所減少。例如，從1995年到2004年間，由家庭醫(yī)生進行的產(chǎn)前護理的比例下降了50%，這一下降趨勢一直持續(xù)到2010。家庭醫(yī)生提供的兒童護理比例也有所下降。一項研究表明，在1992年到2002年間，家庭醫(yī)生與全科醫(yī)生進行的兒科門診治療比例下降了33%。另一項研究顯示，從2000年到2009年間，家庭醫(yī)生提供的兒科醫(yī)療服務比例由78%下降到68%。一些專家指出，從1981年到2004年，兒科醫(yī)生的數(shù)量增加了一倍，而出生率卻呈下降趨勢。而且，醫(yī)院中提供醫(yī)療護理的家庭醫(yī)生的數(shù)量持續(xù)下降，由住院醫(yī)生提供的醫(yī)療護理的比例上升，家庭醫(yī)生占住院醫(yī)生的比例僅為10.5%。專門負責門診患者的普通內(nèi)科醫(yī)生的比例也同樣呈現(xiàn)上升趨勢。

FFM 1.0 做出了一籃子服務和大范圍醫(yī)療實踐的設想，然而很多家庭醫(yī)生卻因多種因素無法維持傳統(tǒng)范圍的醫(yī)療實踐，這些因素包括醫(yī)療事故保險、賠償、生活方式選擇、資格憑證，以及缺乏其他醫(yī)學專家的支持等。同時，越來越多的家庭醫(yī)生開始加入個人綜合防疫和慢性病治療，并參與了社區(qū)與人口的醫(yī)療保健工作，這說明家庭醫(yī)療的復雜性增加，但其范圍并未擴大。

4 培訓和持續(xù)發(fā)展

FFM 1.0的相關研究表明，家庭醫(yī)療培訓的要求嚴格，且不利于醫(yī)療保健系統(tǒng)的未來發(fā)展。因此，F(xiàn)FM 1.0報告呼吁住院醫(yī)師訓練審議委員會(Residency Review Committee，RRC)增強教育的“靈活性、責任感、創(chuàng)新意識、主動實驗精神、持續(xù)性、可靠性、學員需求的個性化設置、團體需求的滿足。”RRC做出回應，于2007年批準了一項關鍵創(chuàng)新項目，即私人醫(yī)生醫(yī)療實踐籌備倡議項目(the Preparing the Personal Physician for Practice Initiative)。該項目由TransforMED機構(gòu)予以執(zhí)行，TransforMED是一家臨床實踐國家扶持資源機構(gòu)，是在FFM 1.0的建議下，由美國家庭醫(yī)生學會(American Academy of Family Physicians)建立。該項目選取了住院醫(yī)生培訓的14個方面實施創(chuàng)新變革，包括培訓持續(xù)時間和課程大綱內(nèi)容。2013年，該學科啟動了第二組試行培訓期和實踐范圍。2014年，RRC修訂了研究生醫(yī)學教育鑒定委員會(the Accreditation Council for Graduate Medical Education)的核心課程要求，要求重視PCMH能力、人口健康、質(zhì)量改進培訓等課程內(nèi)容。然而，這些創(chuàng)新項目的縱向研究將需要數(shù)年的時間來完成，通過研究的初步發(fā)現(xiàn)得知，慢性病的醫(yī)療水平有所提高、醫(yī)療實踐轉(zhuǎn)型和改善出現(xiàn)了成功案例、個性化住院醫(yī)生培養(yǎng)新模式出現(xiàn)。另有一個頗具前景的信號，2013年，美國的醫(yī)學專業(yè)大四學生通過國家住院醫(yī)生匹配程序(National Resident Matching Program)選擇家庭醫(yī)療行業(yè)的人數(shù)創(chuàng)2002年以來的新高。

除了醫(yī)學院教育和住院醫(yī)生培訓，F(xiàn)FM 1.0還認識到，終身學習和職業(yè)發(fā)展對于家庭醫(yī)生和行業(yè)的健康發(fā)展都至關重要。與此同時，美國家庭醫(yī)學委員會 (American Board of Family Medicine)創(chuàng)立了美國醫(yī)學專業(yè)委員會維護認證(Maintenance of Certification by the American Board of Medical Specialties)。2010年，在所有通過資格驗證的、具有維護認證資格的在職家庭醫(yī)生中，參加了這次培訓的人數(shù)比例為91%，體現(xiàn)了醫(yī)療服務質(zhì)量的提升。終身學習的參與度提高是FFM 1.0的最高成就之一，成為其他專業(yè)委員會的典范。

5 領導力與交流

FFM 1.0 強調(diào)，有必要加強家庭醫(yī)學的身份識別，這需要對公共信息進行界定和強化，利用策略組合加強交流連續(xù)性和交流目的。作為這項公共信息的一部分，專業(yè)和認證委員會的名字得以正式更改，由原來的“家庭醫(yī)療(family practice)”改為“家庭醫(yī)學(family medicine)”。

研究對該行業(yè)的重要性已經(jīng)得到認可。因此，F(xiàn)FM 1.0提倡建立合作研究議程，包括研究疾病起源、提升看護服務質(zhì)量、擴展基于實踐的傳統(tǒng)研究。集中統(tǒng)一的全國家庭醫(yī)學研究議程還只是個倡議，位于華盛頓特區(qū)的羅伯特· 格雷厄姆中心在FFM工作進展報告和目標實現(xiàn)進程評估方面起到了非常重要的作用。

FFM 1.0 報告表示，委員會培訓和家庭醫(yī)生的多方面優(yōu)勢使家庭醫(yī)生在美國醫(yī)療保健系統(tǒng)轉(zhuǎn)型方面起到了關鍵的領導作用。由于對領導力培訓機會的需求日益增多，學術部門應發(fā)展相關項目，以滿足需求。FFM 1.0 還提倡建立一個家庭醫(yī)學和初級治療的領導力中心，但這一設想仍有待全面實現(xiàn)。

6 總結(jié)

過去十年，家庭醫(yī)學發(fā)生了積極的改變，這證明了該專業(yè)創(chuàng)始人在40年前的眼界與遠見，也在近期驗證了FFM 1.0創(chuàng)建者和貢獻者的設想與預見。FFM 1.0是一個關鍵的開始，它會確保家庭醫(yī)生的準備與定位滿足美國醫(yī)療保健系統(tǒng)的變革需求，為實現(xiàn)三重目標貢獻力量。但是，要實現(xiàn)FFM 1.0的所有目標，并設立FFM 2.0目標，還需要很多的工作和努力。家庭醫(yī)療必須加快轉(zhuǎn)型步伐，以最大限度地滿足患者的需求，并對美國醫(yī)療保健體系的重大改革起到良好影響。隨著該行業(yè)的發(fā)展，家庭醫(yī)學歷史的持續(xù)研究，將會確保所有家庭醫(yī)學求學者與教師了解行業(yè)的過去與未來，從而獲得行業(yè)的歷史能力(historical competency)。比如，一群年輕的領導者對具有歷史意義的福爾松報告進行了回顧，并強調(diào)了該報告對如今復雜的醫(yī)療問題的解決具有借鑒意義。通過代際對話找到解讀和學習歷史的最佳方式，這對于未來的發(fā)展具有重要意義。作為一個行業(yè)和一門學術科目，家庭醫(yī)學的未來有賴于當前的FFM領導者有效地將指揮棒交到下一代領導者手中。

(原文見：Noemi C.Doohan,Jill Endres,Nerissa Koehn,et al.Back to the future:reflections on the history of the future of family medicine [J].J Am Board Fam Med,2014,27(6):839-845.)

(本文翻譯：中國全科醫(yī)學雜志社 王田竹格)

Back to the Future:Reflections on the History of the Future of Family Medicine

Noemi C.Doohan,Jill Endres,Nerissa Koehn,John Miller,Joseph E.Scherger,James Martin,Jennifer E.Devoe

醫(yī)療政策；醫(yī)學教育；初級醫(yī)療保健

Health policy;Medical education;Primary health care

加利福尼亞大學河濱分校醫(yī)學院(Noemi C.Doohan)；愛荷華大學羅伊J和露西爾A卡佛醫(yī)學院家庭醫(yī)學系(Jill Endres)；蒙大拿大學衛(wèi)生與生物醫(yī)學學院，西蒙大拿家庭醫(yī)學住院醫(yī)生系(Nerissa Koehn,John Miller)；艾森豪威爾醫(yī)療中心(Joseph E.Scherger)；基督圣羅薩醫(yī)療系統(tǒng)(James Martin)；俄勒岡健康與科學大學(Jennifer E.Devoe)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.07.001

【編者按】 歷史能力對家庭醫(yī)學的未來發(fā)展至關重要，反思家庭醫(yī)學歷史是探討其未來的首要環(huán)節(jié)。本期為您帶來《Journal of the American Board of Family Medicine 》雜志的最新家庭醫(yī)學動態(tài)——回到未來：家庭醫(yī)學未來項目(FFM)歷史的反思；從多代人的角度對FFM歷史和家庭醫(yī)學過去十年演變進行反思，旨在引發(fā)代際對話。此類代際對話能夠使年長者與年輕人共享智慧，同時以后代之眼呈現(xiàn)學科歷史，期望對我國的全科醫(yī)學未來發(fā)展規(guī)劃有所啟發(fā)。