基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡探查術(shù)在不明原因急腹癥中的診治體會(huì)

王 緒 任宏偉 李 宏 高顯平

（北京懷柔醫(yī)院普外科，北京 101400）

基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡探查術(shù)在不明原因急腹癥中的診治體會(huì)

王 緒 任宏偉 李 宏 高顯平

（北京懷柔醫(yī)院普外科，北京 101400）

目的 探討基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡探查術(shù)在不明原因急腹癥診斷及治療方面的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析我院2010年10月至2014年5月對(duì)53例不明原因急腹癥患者實(shí)施腹腔鏡探查術(shù)的臨床資料。結(jié)果 本組53例患者全部術(shù)中明確診斷，腹腔鏡下完成手術(shù)43例（81.1%），中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)10例（18.9%），腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)順利，開(kāi)腹組術(shù)后發(fā)生傷口感染3例，肺部感染2例，肝功能損害2例，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，均順利出院。結(jié)論 腹腔鏡探查術(shù)應(yīng)用于不明原因急腹癥患者，既可以明確診斷，又能同時(shí)進(jìn)行治療，成功率較高，為急腹癥的診斷及治療開(kāi)辟了安全可靠的診斷及治療方法，適宜于有條件的基層醫(yī)院開(kāi)展。

基層醫(yī)院；不明原因；急腹癥；腹腔鏡探查術(shù)

急腹癥是一組起病急、變化多、進(jìn)展快、病情重，需要緊急處理的腹部病癥，急腹癥的診斷、鑒別診斷以及處理時(shí)機(jī)和方法的正確把握十分重要，一旦延誤診治，處理失當(dāng)，常危及生命［1］。多數(shù)患者癥狀及體征典型、結(jié)合輔助檢查，能夠明確診斷并得到及時(shí)有效的治療，對(duì)于部分癥狀及體征不典型的病例，雖然輔助檢查技術(shù)手段的不斷提升，明確診斷仍十分困難，臨床上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)延誤診斷及治療的情況，造成嚴(yán)重后果。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展及操作技術(shù)逐漸成熟，腹腔鏡為急腹癥的診斷及治療提供了新的方法，較腹腔灌洗術(shù)等更能直接觀察病變，做出更加明確的診斷，并為進(jìn)一步治療提供可靠的依據(jù)。我院于2010年10月至2014年5月對(duì)53例急腹癥患者術(shù)前病因診斷困難，而有手術(shù)指征的患者進(jìn)行了腹腔鏡探查手術(shù)，取得了滿(mǎn)意的效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組53例中男23例，女30例，16～67歲，平均48歲?；颊呔哂芯窒扌曰驈浡愿鼓ぱ左w征。經(jīng)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查、腹部超聲及CT檢查等均未能明確診斷。患者發(fā)病時(shí)間至手術(shù)時(shí)間從6 h～7 d。有明確外傷史8例?；颊咝g(shù)前心肺功能評(píng)估可以耐受全身麻醉，凝血功能良好。

1.2手術(shù)方法：本組病例均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，氣管插管。于臍上或臍下作10 mm切口做觀察孔，建立氣腹，壓力為12～14 mm Hg，經(jīng)鞘置入腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)病變情況，根據(jù)病變的部位及性質(zhì)，再做5 mm操作孔，繼續(xù)探查，評(píng)估病變情況，明確診斷，是否需進(jìn)一步治療，腹腔鏡下可以完成治療者，再做1～2操作孔完成手術(shù)操作，需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成手術(shù)治療。

2　結(jié) 果

本組53例患者，通過(guò)腹腔鏡探查，全部明確診斷，其中原發(fā)性腹膜炎1例，腸系膜淋巴結(jié)炎2例，急性闌尾炎10例，Meckel憩室炎2例，胃潰瘍穿孔8例，胃癌穿孔1例，十二指腸球部潰瘍穿孔10例，急性膽囊炎穿孔2例，小腸破裂5例，結(jié)腸破裂1例，脾破裂4例，肝破裂2例，膀胱破裂1例，急性盆腔炎2例，卵巢黃體破裂出血2例。43例（81.1%）在腹腔鏡下完成手術(shù)，10例（18.9%）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成手術(shù)。腹腔鏡下分別實(shí)施：腹腔沖洗引流術(shù)、闌尾切除術(shù)、胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、小腸破裂修補(bǔ)術(shù)、脾破裂修補(bǔ)術(shù)、肝破裂止血術(shù)（膀胱破裂由泌尿外科行腹腔鏡膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)）。開(kāi)腹手術(shù)10例，包括急性闌尾炎4例，急性膽囊炎合并穿孔2例，胃癌合并穿孔1例，結(jié)腸破裂、脾破裂、小腸穿孔各1例。術(shù)后均放置腹腔或盆腔引流管，常規(guī)禁食、抗感染等治療措施，術(shù)后2～10 d將引流管拔除，術(shù)后發(fā)生傷口感染3例，肺部感染2例，肝功能損害2例，均為開(kāi)腹組病例，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，全部病例治愈出院。

3　討 論

腹腔鏡技術(shù)在人體外科領(lǐng)域應(yīng)用了數(shù)十年，其優(yōu)越性得到了充分的肯定［2］。部分急腹癥病例無(wú)法用常規(guī)檢查方法得到確診，因此，必須手術(shù)。而腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)中體現(xiàn)出了其明顯的優(yōu)越性，并且隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在外科急腹癥的診治中越來(lái)越多的被應(yīng)用［3-5］。腹腔鏡在不明原因急腹癥探查的適應(yīng)證及禁忌證：手術(shù)適應(yīng)證包括患者能夠耐受全麻，經(jīng)過(guò)一般的手段檢查不能明確診斷，有急診剖腹探查指征都適應(yīng)腹腔鏡探查；禁忌證包括有嚴(yán)重腸管擴(kuò)張或有絞窄性腸梗阻，有大出血、休克時(shí)不宜腹腔鏡探查，有嚴(yán)重的凝血功能障礙者應(yīng)列為禁忌［6］。本組共53例患者均經(jīng)一般的檢查項(xiàng)目檢查不能明確診斷，且有明確的急診剖腹探查指征，無(wú)明顯的手術(shù)禁忌證，經(jīng)腹腔鏡探查全部病例均做出明確診斷，充分體現(xiàn)了腹腔鏡探查術(shù)在不明原因急腹癥診斷方面的優(yōu)勢(shì)。

急腹癥是普外科常見(jiàn)病及多發(fā)病，由于其機(jī)制復(fù)雜、病情變化多端，治療難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，特別是對(duì)于一些表現(xiàn)不典型的病例，診斷及處理難度更大，傳統(tǒng)的方式是開(kāi)腹手術(shù)探查，但因其有手術(shù)創(chuàng)傷大、切口部位選擇困難、難以做到全腹探查等缺點(diǎn)，尤其是對(duì)于陰性探查的患者其缺點(diǎn)更加明顯，而腹腔鏡探查具有創(chuàng)傷小、腹內(nèi)視野廣闊、清晰，可直視病變器官、損傷部位，辨明病變性質(zhì)、嚴(yán)重程度，屬“肉眼直視診斷”，確診率高，是目前超聲、CT、MRI等現(xiàn)代檢查無(wú)法比擬［7］。我院病例資料符合上述特征，且對(duì)于大部分病例可以做到腹腔鏡下治療，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)需開(kāi)腹完成手術(shù)的患者，可對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，指導(dǎo)切口的選擇，避免盲目探查切口選擇錯(cuò)誤，多次延長(zhǎng)切口等。對(duì)早期診斷不明確而有手術(shù)指征的患者，腹腔鏡探查術(shù)可做到早明確診斷，早治療，本組患者經(jīng)過(guò)腹腔鏡探查全部明確得到診斷，43例（81.1%）患者避免了開(kāi)腹的創(chuàng)傷，充分證明了腹腔鏡探查術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

腹腔鏡探查術(shù)根據(jù)術(shù)中探查情況決定是否需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，葛成華等［8］報(bào)道，應(yīng)用腹腔鏡探查不明原因急腹癥16例，1例（6.25%）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；甘雨等［7］報(bào)道，應(yīng)用腹腔鏡探查不明原因急腹癥患者52例，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，而本組10例（18.9%）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，分析原因可能為基層醫(yī)院患者的特點(diǎn)，患者多年齡大（55～67歲）、經(jīng)濟(jì)條件差、發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)（＞3 d）、均有院外抗生素治療史，入院后體征不典型，給診斷帶來(lái)困難，術(shù)中見(jiàn)腸壁水腫、網(wǎng)膜包裹、局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰，腔鏡操作困難，為患者安全，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率偏高。在急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽絞痛發(fā)作超過(guò)3 d，常因Calot三角嚴(yán)重充血水腫，不易解剖，稍加分離常導(dǎo)致滲血不止，影響手術(shù)野，腔鏡下難以處理時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)［9］，本組2例膽囊穿孔病例亦符合上述特征，均因局部水腫、包裹，操作困難，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。本組中8例有外傷因素的急腹癥患者，術(shù)前生命體征平穩(wěn)，輔助檢查可見(jiàn)腹腔少量積液，但未見(jiàn)游離積氣，腹穿抽出少量渾濁液體2例，均具備腹腔鏡探查的指征，經(jīng)探查明確診斷，得到早期診斷診斷及治療，其中5例避免開(kāi)腹探查。

由于急腹癥為常見(jiàn)病、多發(fā)病，基層醫(yī)院接診的此類(lèi)患者的機(jī)會(huì)較多，患者多為年齡偏大，來(lái)自經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)、病程長(zhǎng)，并多有院外治療史等，致其體征不典型，且基層醫(yī)院技術(shù)條件及醫(yī)療水平的限制，在處理不明原因急腹癥患者方面令很多基層醫(yī)院的醫(yī)師頭痛，加之目前醫(yī)療環(huán)境，要求醫(yī)師盡早做出正確的診斷及治療，腹腔鏡技術(shù)的不斷推廣及進(jìn)步，為不明原因急腹癥的診斷及治療開(kāi)辟了一條新路，實(shí)踐證明，腹腔鏡探查術(shù)在治療不明原因急腹癥方面較傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)方式確實(shí)具有十分明顯的優(yōu)勢(shì)，其微創(chuàng)，安全，可靠等優(yōu)點(diǎn)得到體現(xiàn)，值得在有條件的基層醫(yī)院推廣。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：479.

［2］鄭民華.中國(guó)微創(chuàng)胃腸外科發(fā)展的思考［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（8）：765-767.

［3］Sahm M，Pross M.Acute appendicitis-changes in epidemiology，diagnosis and therapy［J］.Zentralbl Chir，2011，136（1）：18-24.

［4］葛春剛，胡志杰.腹腔鏡腹腔探查在急腹癥診治中的應(yīng)用［J］.中國(guó)普通外科雜志，2012，21（10）：1320-1323.

［5］傅繼勇，陳超.急腹癥行腹腔鏡手術(shù)失敗后再手術(shù)原因分析［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（6）： 608-610.

［6］秦新裕，姚禮慶.外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2005：659.

［7］甘雨，曾家耀.腹腔鏡探查術(shù)與開(kāi)腹探查術(shù)在診斷不明急腹癥中的臨床比較研究［J］.中廣西醫(yī)學(xué)，2005，27（10）：1537-1539.

［8］葛成華，王世偉.腹腔鏡在不明原因急腹癥中的應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12（2）：141-142.

［9］Golash V，Willson PD.Early Laparoscopic as a routine procedure in the management of acute abdominal pain［J］.Surg Endosc，2005，19（7）：882-885.

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1671-8194（2015）012-0097-02