重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護理進展

黃霜梅

（琿春市醫(yī)院重癥監(jiān)護科，吉林 琿春 133300）

重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護理進展

黃霜梅

（琿春市醫(yī)院重癥監(jiān)護科，吉林 琿春 133300）

腸內(nèi)營養(yǎng)；護理；研究進展

腸內(nèi)營養(yǎng)是將鼻飼管經(jīng)一側(cè)鼻腔、口腔或胃腸造瘺口等插入胃或腸內(nèi)，從管內(nèi)滴入要素飲食或流質(zhì)飲食，以保證患者能攝入足夠蛋白質(zhì)和熱量的臨床治療方法［1］。重癥患者由于疾病和損傷促進分解代謝，增加消耗，需要比平時更好的營養(yǎng)支持，并且由于腸道對創(chuàng)傷等應激反應最為敏感，反應最為嚴重，亦是最后、最難恢復至生理狀態(tài)的器官之一，因此給予重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及護理辦法有助于患者的康復，提高患者的生存率［2］，此外，早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)除供給營養(yǎng)外，還具有促進腸黏膜細胞生長和修復的作用，有助于維持腸黏膜屏障，減少并發(fā)癥的發(fā)生［3］。

1　腸內(nèi)營養(yǎng)的供給途徑

包括鼻胃管和鼻腸管及各種造瘺管，短期（4周內(nèi)）采用鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)，鼻腸管適用于有反流或誤吸高風險的患者，長期（4周后）在有條件的情況下，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺喂養(yǎng)［4］。常規(guī)的插管方法不適用于氣管插管昏迷患者，陳仕芬［5］采用了一種改良法，將患者仰臥，頭居正中，抬高床頭10°～15°，利用胃管自然包裝的彎曲度，使曲凹面向上有利于胃管至咽喉壁下降直接進入食管?？漳c內(nèi)營養(yǎng)不刺激胰腺外分泌，不引起淀粉酶和電解質(zhì)分泌的增加，不增加胰腺的負擔［6］。

2　腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇

專家推薦：胃腸道功能正?；颊呤走x整蛋白標準配方，有條件時選用含有膳食纖維的整蛋白標準配方；消化或吸收功能障礙患者選用短肽型配方；便秘患者選用含不溶性膳食纖維配方；限制液體入量者選用高能量配方；糖尿病或血糖增高患者選用糖尿病適用型配方；低蛋白血癥患者選用高蛋白配方［7］。目前國內(nèi)普遍應用最廣的能全力是一種含有膳食纖維的即用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，能減少腹瀉、便秘不良反應的發(fā)生，能補充人體日常生理功能所需的能量及營養(yǎng)成分，不僅易于吸收，而且能在胃腸道表面形成一層保護膜，加強胃腸道黏膜的屏障作用，有效防止胃酸、胃蛋白酶等影響，并且減少細菌和毒素移位，從而發(fā)揮預防應激性潰瘍的作用。

3　腸內(nèi)營養(yǎng)的供給方式

主要包括分次推注、間歇重力滴注、持續(xù)泵入3種方式，王蕊等［8］發(fā)現(xiàn)，對于接受機械通氣治療的重癥患者，如果采用輸液泵持續(xù)輸入營養(yǎng)液，開始時由于胃的正常生理性蠕動，不會造成胃內(nèi)壓力增高，但由于十二指腸內(nèi)不斷有食糜刺激，反饋性地引起胃排空減弱，導致胃內(nèi)壓力增高，引起嘔吐或反流的發(fā)生，而使用注射器分次間斷適量推注時適當容積的食物通過對胃壁內(nèi)神經(jīng)反射性的刺激，增強了胃排空，從而相對減少了嘔吐或反流。沈秋等［9］研究認為間斷適量推注用于氣管切開的患者時易引起嗆咳，最終導致吸入性肺炎的發(fā)生率增高，而連續(xù)性經(jīng)泵滴注使營養(yǎng)液緩慢勻速地進入消化道，可促進各營養(yǎng)成分緩慢均勻地吸收，連續(xù)性泵滴注形成了一個封閉系統(tǒng)，減少了污染的環(huán)節(jié)，避免了傳統(tǒng)分次間隔適量推注使用注射器反復抽吸的麻煩，減少了護理工作量。

4　常見并發(fā)癥及處理

4.1腹瀉：為最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達62%以上［10］，與營養(yǎng)液滲透壓過高、量過大、溫度過低、輸入速度過快及營養(yǎng)液污染有關，應注意控制濃度從低到高，容量從少到多，速度從慢到快，量從500 mL/d逐漸增至全量（1000～2000 mL），速度從20～50 mL/h開始，2～3 d后可達60～80 mL/d，力求使患者適應，溫度37～40 ℃。王冬梅等［11］采用輸液增溫器對營養(yǎng)液進行管外加熱，可以使營養(yǎng)液成分質(zhì)量不變，避免營養(yǎng)液溫度過低導致的腹瀉。輸注營養(yǎng)液時避免外源性污染；分段推注時置于冰箱保存，保存時間＜24 h；經(jīng)泵滴注時開瓶后懸掛不應超過8 h［12］。

發(fā)生腹瀉時應報告醫(yī)師及時處理，并留取糞標本送檢，觀察記錄排便的量、性狀、次數(shù)，做好患者的基礎護理，肛周皮膚易受糞便中消化酶的影響而造成糜爛或潰瘍［13］，宜保持肛周清潔，干燥，預防濕疹和皮膚破損等，每次清洗后在肛周皮膚涂少許凡士林、氧化鋅軟膏、香油等。對于嚴重腹瀉可在局部皮膚貼3M保護膜，既有效防止稀便從側(cè)面滲出，又有效防止?jié)B出大便對皮膚的刺激［14］。

4.2嘔吐：常發(fā)生在喂養(yǎng)過程中，為預防嘔吐，喂養(yǎng)前翻身、叩背、吸痰，減少喂養(yǎng)過程中因呼吸道問題引起惡心、嘔吐，發(fā)生嘔吐時立即將患者頭偏向一側(cè)，停止喂養(yǎng)，進行氣道吸引、清理，防止誤吸發(fā)生，并注意監(jiān)測呼吸、心率、血氧飽和度等［15］。

4.3胃潴留：危重患者應激狀態(tài)下胃黏膜缺血缺氧嚴重，胃蠕動及排空速度減慢，營養(yǎng)液易在胃內(nèi)潴留，為防止胃潴留，每次輸注營養(yǎng)液前應抽吸檢查，如抽出胃液清亮，較少食物殘渣，量＜100 mL，說明患者沒有潴留，如殘留量＞100 mL含有較多食物殘渣時，提示有潴留，需暫停輸注營養(yǎng)液2～8 h，并報告醫(yī)師［16］。

4.4反流、誤吸：重癥患者由于意識障礙，胃腸動力學紊亂伴吞咽困難易出現(xiàn)嘔吐、反流而誤吸，為預防反流-誤吸，鼻飼前回抽胃內(nèi)容物，確定胃管在胃內(nèi)及胃殘留量，若胃殘留＞100 mL時停止喂養(yǎng)。喂養(yǎng)時床頭抬高30°～45°，避免輸注量過多或速度過快，鼻飼后保持半臥位30～60 min，鼻飼中及鼻飼前后30 min內(nèi)盡量不吸痰。

4.5便秘：由于患者長期臥床，腸蠕動減慢，水分和纖維素攝入減少，易出現(xiàn)便秘，應補充溫開水的量和給予緩瀉劑，臨床中最常用開塞露，余微波等［17］報道稱開塞露使用不當可引起直腸肛管損傷和潰瘍等不良后果，同時，在使用瀉劑時應嚴防患者從便秘轉(zhuǎn)為腹瀉。

4.6脫管：約25%腸內(nèi)營養(yǎng)患者鼻胃管可自行拔出或因嘔吐、咳嗽等導致鼻胃管移位［18］，為防止患者躁動誤拔管，對躁動患者適當約束，翻身或因診療移動患者時，固定鼻飼管。對于空腸造口營養(yǎng)術者可用絲線縫合固定于皮膚上，并在營養(yǎng)管穿出皮膚處做好標記以便觀察。

4.7堵管：選擇粗細適當、材質(zhì)良好的鼻飼管，營養(yǎng)液濃度適宜，口服藥充分研細并定時沖管，每4 h用20～30 mL溫開水沖管，在使用能全力之前一定要充分搖勻，如果使用過程中發(fā)現(xiàn)沉淀現(xiàn)象可再次搖勻，以防沉淀物堵塞管道［13］，對于經(jīng)常規(guī)處理無效的堵管可用胰酶堿性溶液沖洗或由醫(yī)師用導絲通管［19］。

4.8消化道出血：為患者的應激反應，出血量＜100 mL可適量給營養(yǎng)液，出血量＞100 mL時應暫禁食，并記錄殘留量及大便的量、色、性質(zhì)，報告醫(yī)師處理。

5　小 結(jié)

重癥患者在應激反應時呈高代謝狀態(tài)，如果不能獲得足夠的營養(yǎng)，機體就會分解體內(nèi)蛋白質(zhì)，促進糖原異生，為了阻斷營養(yǎng)不良與免疫低下的惡性循環(huán)，避免因腸道菌群移位所致的嚴重感染和器官功能障礙綜合征的發(fā)生，應早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療［20］。

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