經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術治療老年脛骨干骨折中內(nèi)植鋼板的輔助復位作用

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術治療老年脛骨干骨折中內(nèi)植鋼板的輔助復位作用

于瀛吳丹凱

(吉林大學第二醫(yī)院骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林長春130041)

關鍵詞〔〕經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定;脛骨干骨折;內(nèi)植鋼板;輔助復位

中圖分類號〔〕R68〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：于瀛(1989-)，男，在讀碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)技術研究。

間接閉合復位在經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(MIPPO)中一直是手術操作的關鍵和難點。然而，借助內(nèi)植鋼板可實現(xiàn)脛骨干骨折的快速及精確的閉合復位。我院采用MIPPO技術治療老年脛骨干骨折中，借助加壓鎖定接骨版(LCP)或動力加壓接骨版(DCP)內(nèi)植鋼板進行骨折的閉合復位，均取得了比較滿意復位效果。其復位原理是在骨折遠、近端植入內(nèi)固定鋼板作為支點，再利用復位操作器進行復位，糾正骨折斷端移位，實現(xiàn)骨折的準確復位。復位操作通?？墒褂枚喾N工具來進行，通過內(nèi)植鋼板建立支點并應用復位操作器進行閉合復位是一種技術與技巧的結合，能實現(xiàn)骨折的三維復位。

1資料與方法

1.1一般資料2009年6月至2013年12月，從我院240例老年脛骨干骨折患者中篩選出資料完整，且應用MIPPO技術結合LCP或DCP進行治療的55例骨折患者，術中所有病例復位方式選擇內(nèi)植鋼板輔助下的閉合復位。男30例，女25例，年齡60~87歲。術后55例患者均拍攝X線片進行骨折復位的評估，明確骨折斷端是否達到解剖復位或者功能復位。

1.2方法

1.2.1植入內(nèi)固定鋼板應用MIPPO技術原理完成手術入路及骨膜外隧道建立后，選擇適宜長度的LCP或DCP自切口處植入軟組織隧道，透視下調(diào)整接骨板的位置良好。可通過克氏針、螺釘、留鉆技術或經(jīng)皮鉗夾技術對鋼板兩端進行固定，提高鋼板支點處的穩(wěn)定性。

1.2.2選取支點應用復位操作器借助鋼板進行閉合復位時，必須在內(nèi)植的鋼板上選取相應的支點。通常在骨折斷端臨近處確立鋼板上一個復位操作器的接觸點，該接觸點需避開重要的神經(jīng)和血管。

1.2.3應用復位操作器進行閉合復位骨折斷端成角及側方移位的骨折復位，應用具有夾持或牽拉作用的復位操作器，常選用復位鉗(大巾鉗、點狀復位鉗、槍式復位鉗)的鉗夾技術或借用某些牽拉裝置(復位螺釘、拉鉤、帶螺紋的克氏針、提拉鉆頭)的牽拉技術。內(nèi)植鋼板通過與遠、近骨折端之間的緊密接觸，形成骨折周圍的“夾板”，避開重要的神經(jīng)、血管，選擇鋼板上合適的螺孔為支點，利用杠桿原理，經(jīng)皮或小切口有效地糾正骨折的錯位、成角，復位后再通過復位操作器臨時固定于內(nèi)植鋼板上，防止骨折再移位。

骨折斷端游離骨折塊的復位，應用具有撬拔作用的復位操作器，常選用克氏針、小骨膜剝離器等。克氏針經(jīng)內(nèi)植鋼板螺釘孔斜內(nèi)植入移位的骨折塊中，克氏針的進針點方向與皮質(zhì)垂直(非與鋼板垂直)。以克氏針為操作桿，以鋼板為支點，撬撥糾正骨折塊的移位。如果斷端處有缺損無法重建支撐，需進一步將克氏針貫穿移位的骨折塊，固定于較穩(wěn)定的骨塊上。

短縮、分離移位的骨折復位或截骨間隙的撐開，應用具有牽開壓縮作用的復位操作器，該復位操作器常選用牽開壓縮裝置、復位螺釘。于鋼板末端做小切口顯露，置入1枚復位釘，穿過一側或兩側骨皮質(zhì)。張力裝置連接于接骨板的螺孔與復位螺釘尾帽上，用撐開模式獲得軸向撐開并使骨折精確復位，用加壓模式使骨折塊進一步靠攏并獲得骨折塊的加壓。另外LCP和DCP中加壓螺孔的幾何形狀(斜形圓柱體)使螺釘向下和水平的聯(lián)合運動造成板下的水平移動而板相對不動，使輕度分離移位的骨折斷端復位并完成軸向加壓。

1.2.4微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定在內(nèi)固定之前必須反復檢查骨折復位后的情況，檢查方法主要借助術中C臂X線機透視，再確認骨折復位良好及內(nèi)植鋼板位置良好后，應用MIPPO技術對復位的骨干骨折行微創(chuàng)內(nèi)固定。

2結果

2.1閉合復位效果評估55例患者術后拍攝X線片，其中19例達解剖復位，33例達功能復位，總有效率為94.5%。另外的3例老年脛骨干骨折均有不同程度的側方成角畸形。

2.2并發(fā)癥由于復位鉗經(jīng)皮鉗夾復位中需持續(xù)、反復擠壓軟組織，4例造成了鉗夾區(qū)軟組織損傷，皮膚輕度挫滅，但無明顯的皮膚壞死和骨外露。閉合操作無重要的神經(jīng)血管損傷。

3討論

近年來，隨著骨折內(nèi)固定治療從機械力學向生物力學的改變，更加重視和強調(diào)了微創(chuàng)技術的應用。應用內(nèi)植鋼板進行輔助復位是MIPPO技術中一種有效的閉合復位方式。MIPPO技術采用閉合復位或有限切開復位的方法，是將移位的骨折段恢復正?；蚪跽５慕馄赎P系，重建骨骼支架。骨折治療必須尋求建立骨折固定和軟組織完整之間的平衡，特別是對嚴重粉碎性骨折，過分追求骨折的解剖學重建，其結果往往是既不能獲得堅強固定，又可使原已損傷的組織血運遭到進一步破壞，影響骨折愈合。借用內(nèi)植鋼板的閉合復位對老年脛骨干骨折既能達到預期的復位效果，其復位原理又符合生物力學特點。

復位時通過內(nèi)固定鋼板的“夾板作用”，經(jīng)外力整復后可糾正骨折端的錯位及成角，使骨折斷端達到良好的位置。通過一種或多種復位工具、復位裝置，能有效地糾正骨折的移位，復位后也可有效地防止骨折的再移位。

通過內(nèi)植鋼板的閉合復位方法符合生物力學特點，充分發(fā)揮了鋼板杠桿支點的作用，能有效地拮抗骨折周圍韌帶及肌腱等各個方面產(chǎn)生的應力，同時結合經(jīng)皮克氏針固定，達到最大限度地保持骨折血液循環(huán)、又達到穩(wěn)定固定的生物力學特點。技術操作為微創(chuàng)手術，不需顯露骨折處，盡可能保存了傷后骨折段殘存的血液供應，保持了碎骨塊與周圍組織的連續(xù)性，既有利于骨折復位的穩(wěn)定，又有利于促進骨折愈合，符合BO 倡導的生物力學觀點，是其微創(chuàng)手術的良好體現(xiàn)〔1〕。

常規(guī)MIPPO技術中首先進行骨折的閉合復位，然后植入內(nèi)固定鋼板。放置鋼板時常常需要不斷旋轉或者推擠進入，而上述操作可能使已經(jīng)復位的骨折斷端出現(xiàn)位置丟失。應用內(nèi)植鋼板輔助復位，充分利用鋼板內(nèi)在的對骨折端穩(wěn)定有利的因素，借助骨折復位器消除對骨折端穩(wěn)定不利的因素的作用(例如肌肉韌帶的牽拉、重力)，維持骨折復位的穩(wěn)定，直至螺釘置入完畢。此外，應用內(nèi)植鋼板做臨時固定，可以防止骨折移位后因反復多次復位而加重肢體損傷，避免造成骨折對位對線不良，或?qū)е律窠?jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。

采用閉合復位經(jīng)皮微創(chuàng)固定治療四肢長骨骨干骨折，需要在術前對骨折類型、斷端移動方向、暴力機制及骨折碎塊附著地軟組織如韌帶肌肉等損傷有充分了解，以便在術中根據(jù)移位的方向和原因加以正確的判斷，施以正確的復位方法，使骨折得以良好的復位，避免局部神經(jīng)血管及肌腱的損傷，必要時應行三維重建CT 掃描。傳統(tǒng)的鋼板要求內(nèi)植物與骨面確切的貼附以保持精確的復位，螺釘在鋼板-骨界面提供加壓前負荷。但LCP作為內(nèi)固定支架使用，無需鋼板與骨表面的精確對應，應力通過鎖定螺釘傳導。一旦骨折塊對線正確，在圓錐形螺紋孔中擰緊螺釘不會導致骨折的繼發(fā)移位，此時的LCP鋼板無需精確塑型。如果LCP鋼板的形狀與老年脛骨干的解剖輪廓存有較大的差異，植入LCP前應適當塑形；若使用DCP時應準確塑形。

復位時具體操作中支點的尋找及建立,是成功復位的關鍵〔2〕。要求術者熟悉周圍解剖,注意保護血管神經(jīng)等重要結構,必要時要采用小切口充分進行鈍性分離,使用復位操作器進行復位時，避免壓迫或牽拉神經(jīng)。閉合復位操作中必須輕柔，盡量減少軟組織和骨膜的損傷。對于老年脛骨干骨折，不追求骨折塊的解剖復位，力求復位肢體的長度、矯正成角和旋轉畸形〔3〕。

采用普通鋼板利用其技術來操作鎖定鋼板仍是最大的誤區(qū)，初學者常常會犯類似的錯位，最終導致復位的不佳及鎖定失敗〔4,5〕。而鎖定鋼板作為內(nèi)固定支架無復位作用，在擰入鎖定螺絲釘之前必須確保骨折的復位。

總之，內(nèi)植鋼板既能輔助復位又能進行骨折的臨時及最終固定，通過老年脛骨干與內(nèi)植鋼板的相互作用最終完成骨折的復位及固定。

4參考文獻

1Perren SM.Evolution of the internal fixation of long bone fractures.The scientific basis of bololgical internal fixation:choosing a new balance between stability and biology 〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2002；84(8):1093-100.

2周鐵軍.股骨骨折切開復位中支點的尋找與力的運用〔J〕.骨與關節(jié)損傷雜志,2000；15(1):10-1.

3Pevser A,Weil YA,Brocke L,etal.l A prospective,randomised study comparing the percutaneous compression plate and the compression hip screw for the treatment of intertrochanteric fractures of the hip 〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2007；89(9):1210-7.

4Arora R,Lutz M,Hennerbichler A,etal.Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmarlocking-plate〔J〕.J Orthop Trauma，2007；21(5):316-22.

5Kregor PJ,Stannard JA,Zlowodzki M,etal.Treatment of distal femur fractures using the less invasive stablization system:surgical experience and early clinical results in 103 fractures，2004；18(8):509-20.

〔2014-07-10修回〕

(編輯徐杰)