十堰市全民醫(yī)保制度中存在的問題與對策

李芳 董芊芊

十堰市全民醫(yī)保制度中存在的問題與對策

李芳 董芊芊

積極推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度的整合，查找全民醫(yī)療保障制度中存在的現(xiàn)實(shí)問題，分析問題的根源，提出實(shí)現(xiàn)符合中國國情的醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的相關(guān)舉措，使全民醫(yī)保制度走向可持續(xù)發(fā)展之路。

醫(yī)保制度 問題 對策

我國基本醫(yī)療保險實(shí)施是按照參保人身份和職業(yè)劃分的職工、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助(“三險一助”)四種主要醫(yī)療保障制度，它是由人社、衛(wèi)生、民政等部門分別在不同時期根據(jù)當(dāng)時的國力和民情建立起來的。隨著基本醫(yī)療保障制度的全民覆蓋，這種多頭管理的體制弊端日益凸顯，形成了各自為政、管理體制混亂的“春秋戰(zhàn)國”局面，嚴(yán)重阻礙了制度的健康運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度的整合，探索實(shí)現(xiàn)符合中國國情的醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化建設(shè)。

1．存在問題

1.1 現(xiàn)行醫(yī)療保障體系

1.1.1 多頭管理，醫(yī)療保障管理難度較大。當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保由人社部門下屬的醫(yī)保中心進(jìn)行管理;新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)計委下屬的新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室管理;城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門管理。由于管理多頭，導(dǎo)致管理體制比較混亂。

1.1.2 行政運(yùn)行成本高。一是機(jī)構(gòu)分設(shè)，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理的三套班子并存，在基金征收過程中分別宣傳發(fā)動、召開會議、組織基金征收，耗費(fèi)大量人力物力，人為增加了管理成本;二是增加醫(yī)療單位的負(fù)擔(dān)。醫(yī)療單位不僅承擔(dān)著城鎮(zhèn)職工、居民、農(nóng)民、低保對象等不同人群的就醫(yī)，分別要同人社、新農(nóng)合、民政經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等監(jiān)管部門打交道，造成醫(yī)療單位信息化管理設(shè)備重復(fù)建設(shè)。一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往要掛三個以上定點(diǎn)牌子，增加辦公設(shè)備，建立三套管理系統(tǒng)，安裝十幾個接口，嚴(yán)重加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

1.1.3 信息資源不暢通。由于“三險一助”分屬三個部門管理，信息資源相互不共享、不對稱，容易造成報銷票據(jù)重復(fù)使用、虛開住院發(fā)票騙取醫(yī)療救助等問題。此外，由于“三險一助”的補(bǔ)償方案均由各自的主管部門報縣級政府批準(zhǔn)制定，并且一年一定，每年均有變化，再加上城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異和宣傳手段有限，作為弱勢群體的農(nóng)民對醫(yī)保政策的了解較少。這些年，從我院醫(yī)保審核登記窗口發(fā)現(xiàn)，僅有很少的農(nóng)民熟悉報銷流程、補(bǔ)償比例等，大多農(nóng)民不熟悉具體的補(bǔ)償政策。

1.1.4 城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇差別大。由于各類醫(yī)療保險政出多門，管理辦法各不相同，導(dǎo)致了不同的醫(yī)療保障制度發(fā)展也極不平衡。以2014年十堰市為例，從籌資水平看，新農(nóng)合人均籌資380元，職工醫(yī)保人均籌資1090元，新農(nóng)合只為其31%;從保障待遇看，當(dāng)年新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償比為38%，而職工醫(yī)保為75%，達(dá)到新農(nóng)合報銷水平的兩倍以上。由于保障待遇和籌資水平不平衡，造成了城鄉(xiāng)居民間醫(yī)療待遇不同的矛盾。

1.1.5 人員分散，管理不力。當(dāng)前各自為政的管理體制，致使醫(yī)療保障經(jīng)辦管理人員難以統(tǒng)籌使用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理力量顯得仍很薄弱。據(jù)統(tǒng)計:2014年全國城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)增加到8.42億人。在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理上，按照各自的標(biāo)準(zhǔn)與政策來執(zhí)行。一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員尤其是經(jīng)辦醫(yī)保工作的人員要同時掌握四類醫(yī)保政策，日常工作中容易產(chǎn)生誤差;二是當(dāng)前經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員分散，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)多面廣，就難以對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施有效監(jiān)督管理。

1.1.6 服務(wù)半徑小，難以滿足市場經(jīng)濟(jì)條件下勞動力全國配置的需要。改革開放以來，各地之間人員流動頻繁，異地工作、生活的現(xiàn)象非常普遍。由于現(xiàn)行醫(yī)療保險制度實(shí)行屬地管理，各個統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策各不相同，區(qū)域間的合作和結(jié)算難度大，異地工作、生活的參保人員處于醫(yī)保邊緣地帶，就醫(yī)難以即時結(jié)報，影響了勞動力的正常流動。

1.2 機(jī)制缺失，醫(yī)保資金使用效益較低

1.2.1 重復(fù)參保，重復(fù)補(bǔ)貼。據(jù)報道，從2010年5月起，審計署組織上海、武漢等9個特派辦分別對安徽、湖北等9個省新農(nóng)合基金的籌集、使用、管理和相關(guān)配套政策的落實(shí)情況進(jìn)行審計調(diào)查，發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)民既參加了新農(nóng)合，也參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，存在重復(fù)參保，重復(fù)報銷現(xiàn)象。個別地區(qū)逾萬人同時參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，其中不少人進(jìn)行重復(fù)報銷，報銷金額甚至超過看病總費(fèi)用，有的患者既享受了新農(nóng)合大病救助又享受民政醫(yī)療救助，這等于“看病還賺錢了”。

1.2.2 統(tǒng)籌層次低，效益難發(fā)揮。目前，我國基本醫(yī)療保障機(jī)制實(shí)行縣級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次低，各項基金各自封閉運(yùn)行，分別提取風(fēng)險基金，造成醫(yī)保資金管理不能形成合力，共濟(jì)能力弱，不利于分散風(fēng)險，也直接影響保障水平的總體提高和基金的使用效率。例如某市2013年“三險一助”四項基金籌資總量達(dá)到36215萬元，當(dāng)年結(jié)余2276.78萬元，總體資金結(jié)余率為6.29%，其中，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助當(dāng)年籌資1185.83萬元，年末結(jié)余477.93萬元，資金結(jié)余率卻高達(dá)40.3%，造成資金使用率偏低的主要原因是由于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金總量小，管理部門在制定救助方案時“就米下鍋煮飯”，設(shè)定的起救線、封頂線不科學(xué)，使得當(dāng)年實(shí)際人均救助比例僅為17.73%，80%以上的被救助對象低于省定30%救助標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 體制不順，農(nóng)民普遍受惠較難

1.3.1 衛(wèi)計部門既當(dāng)“運(yùn)動員”，又當(dāng)“裁判員”。衛(wèi)計部門一邊扮演醫(yī)療服務(wù)提供者的角色，一邊管理著新農(nóng)合基金，扮演著醫(yī)療服務(wù)購買者的角色，“既當(dāng)運(yùn)動員、又當(dāng)裁判員”管辦不分的雙重身份，難免導(dǎo)致“供給誘導(dǎo)需求”，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取、損害新農(nóng)合資金的現(xiàn)象，睜一只眼閉一只眼。

1.3.2 監(jiān)管部門雖多，但難到位。目前涉及醫(yī)療保障管理和監(jiān)督的有勞動和社會保障、衛(wèi)生、財政、藥監(jiān)、物價、審計、監(jiān)察、民政等，多個部門都來參與監(jiān)管，可實(shí)踐中又往往“都管都不管”，存有“管理盲點(diǎn)”，直接造成監(jiān)管漏洞。

1.3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利，民眾得實(shí)惠難。多年來，由于政府投入不足，醫(yī)院創(chuàng)收趨利明顯，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改病種、藥品，虛列住院費(fèi)用;有的編造虛假資料，冒充農(nóng)戶住院，套取國家利益，中飽私囊;有的片面追求經(jīng)濟(jì)利益，隨意放寬患者住院標(biāo)準(zhǔn)，“小病大養(yǎng)”、“短病長治”;有的亂開藥品，人情方、大處方以及超標(biāo)準(zhǔn)出院帶藥等現(xiàn)象屢禁不止。這些都導(dǎo)致了住院費(fèi)用的直線上升，農(nóng)民實(shí)際負(fù)擔(dān)依然較重。

2．對策

2.1 統(tǒng)一管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一是管理制度統(tǒng)一的前提。由于我國目前的基本醫(yī)療保障管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分屬不同部門管理，體制混亂，各部門為了發(fā)展壯大，都不愿意放棄基本醫(yī)療保障這項“朝陽事業(yè)”。目前，基本醫(yī)療保障所涉及的任何部門都沒有能力整合基本醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門主要負(fù)責(zé)衛(wèi)生行政管理工作，管理基本醫(yī)療保障不符合管辦分離的原則，人社部門承擔(dān)就業(yè)和全民社會保險的重大職責(zé)，沒有精力管理基本醫(yī)療保障，民政部門更不能承擔(dān)基本醫(yī)療保障職責(zé);作為地方政府雖有能力整合，但不敢因此得罪三個上級主管部門。加之基本醫(yī)療保障涉及面廣，工作量大，專業(yè)性強(qiáng)，因此，只有國家在頂層制度設(shè)計上，打破部門分割，按照大部委制的思路，打破部門利益分割，不論是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等職能都統(tǒng)一由一個政府職能部門管理、協(xié)調(diào)［1］。促使管理體制往專業(yè)化、社會化、一體化和縱向?yàn)橹鞯姆较虬l(fā)展。

2.2 統(tǒng)一醫(yī)保政策 隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的確立和工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，城鄉(xiāng)居民差距日益縮小。據(jù)報道我國目前城鎮(zhèn)化率大約在53%左右，未來幾十年，我國城鎮(zhèn)化速度每年大約提高一個百分點(diǎn)，即每年大約有上千萬人的身份需要轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)來，身份轉(zhuǎn)換必然帶來醫(yī)保制度的轉(zhuǎn)換［2］。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)是一致的，兩項制度的繳費(fèi)單位都是以家庭為參保單位，在報銷標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用支付和服務(wù)購買方面，具有相同的制度安排。目前不少地方根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展情況，己經(jīng)率先合并了新農(nóng)合和居民醫(yī)保，形成了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。因此，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保真正整合在一起，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償方案，使城鄉(xiāng)居民享受同等的醫(yī)療保障待遇。將現(xiàn)有的新農(nóng)合大病救助與民政管理的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助整合為城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助。因城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資的特殊性故予以保留。通過整合，將現(xiàn)有多個部門管理的“三險兩救助”整合為一個部門管理的“兩險一救助”，更好地便民利民。

2.3 統(tǒng)一信息管理平臺，推行全國健康“一卡通” 目前，全國新農(nóng)合信息化建設(shè)正如火如荼推進(jìn)，大部分地區(qū)已實(shí)現(xiàn)了“一卡通”，湖北已率先在武漢推行1+8城市圈核銷“一卡通”，全省新農(nóng)合核銷“一卡通”即將變成現(xiàn)實(shí)。新農(nóng)合參保信息準(zhǔn)、覆蓋面廣、受眾多已成為重要的亮點(diǎn)。因此，在現(xiàn)有新農(nóng)合信息管理平臺和“一卡通”的基礎(chǔ)上，整合“三險一助”信息管理平臺，推行全國健?！耙豢ㄍā甭?lián)網(wǎng)結(jié)算，廣大人民群眾手拿健保卡，全國就醫(yī)核銷“一卡通”和即時結(jié)報，更好地滿足人員流動的需要，更有力地服務(wù)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

3．討論

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化任重道遠(yuǎn)，最終目標(biāo)是將現(xiàn)有多元并存的基本醫(yī)療保險制度的碎片整合成為相對統(tǒng)一、城鄉(xiāng)融合的二元制度，再通過制度的重新安排和政策的優(yōu)化設(shè)計，逐步形成區(qū)域性一體化的全民基本醫(yī)療保險制度，同時，逐步提高醫(yī)療保障水平和醫(yī)療服務(wù)水平，縮小醫(yī)保繳費(fèi)和受益的檔次差距，實(shí)現(xiàn)區(qū)域性基本醫(yī)療保障的普惠和公平，最終在區(qū)域內(nèi)確保達(dá)到“人人享有健康”的遠(yuǎn)景目標(biāo)。

3.1 國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》(國發(fā)(2012)11號)中明確指出:“完善基本醫(yī)療管理體制。加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源。有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度?！薄?】為制度整合指出了明確的方向?！笆舜蟆睂踞t(yī)療保障制度進(jìn)行頂層制度設(shè)計的時機(jī)完全成熟，經(jīng)過幾年的努力，城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四種保險制度互為補(bǔ)充，分別從制度上覆蓋了城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和特困人口。截至2014年底，三項基本醫(yī)療保險覆蓋總?cè)藬?shù)超過12.8億人。公共財政支持基本醫(yī)療保障力度不斷加大，僅新農(nóng)合各級政府補(bǔ)助就達(dá)到87%，解決了基本醫(yī)療保障最大的籌資難題。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、信息網(wǎng)絡(luò)、體制機(jī)制建設(shè)都為推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保體制建設(shè)奠定了良好的工作基礎(chǔ)。

3.2 整合基本醫(yī)療保障制度已是民心所向，大勢所趨。廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)熱切期盼，通過基本醫(yī)療保障制度整合，減輕人員、編制、設(shè)備、軟件、管理成本，減輕經(jīng)辦人員和醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，把更多精力用在醫(yī)務(wù)技能提高上;廣大人民群眾熱切期盼，通過基本醫(yī)療保障制度整合，實(shí)現(xiàn)“一個窗口”受理、一站式服務(wù)，逐步消除報銷差距，減少辦事程序，享受更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù);廣大經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人員熱切期盼，通過基本醫(yī)療保障制度整合，整合人力物力，減少體制障礙，更加順暢地推進(jìn)全民醫(yī)保工作;各級政府也希望通過整合基本醫(yī)療保障制度，減少管理機(jī)構(gòu)，減輕人員、編制、設(shè)備、軟件、管理支出，更好地加強(qiáng)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，使人民群眾更加滿意。

1 陳仰東.“新農(nóng)合”應(yīng)歸口由人社部統(tǒng)一管理［J］.中國醫(yī)療保險，2013，(5)13:12-14.

2 鄭秉文.人社部門管理醫(yī)療保險的十條理由［J］.中國醫(yī)療保險，2013，(5)11:12-13.

3 國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知(國發(fā)(2012)11號)，2012.

10.3969/j.issn.1672-4860.2015.05.058

2015-8-31

湖北醫(yī)藥學(xué)院屬人民醫(yī)院 442000