結(jié)腸造口并發(fā)癥類型分析及預(yù)防措施

趙順 蘇萍 李爽

結(jié)腸造口并發(fā)癥類型分析及預(yù)防措施

趙順 蘇萍 李爽

目的 分析結(jié)腸造口并發(fā)癥的類型及預(yù)防措施。方法收集186例行結(jié)腸造口術(shù)的患者臨床資料，分析結(jié)腸造口并發(fā)癥類型、并發(fā)癥發(fā)生率、處理方法等，并分析并發(fā)癥發(fā)生原因，總結(jié)結(jié)腸造口并發(fā)癥的預(yù)防措施。結(jié)果186例患者中發(fā)生造口并發(fā)癥者84例，總發(fā)生率為45.16%。造口周圍皮膚腐蝕性皮炎、造口狹窄、造口糞便梗塞3類并發(fā)癥發(fā)生率最高。結(jié)論結(jié)腸造口術(shù)前認(rèn)真規(guī)劃、術(shù)后認(rèn)真觀察造口情況，對(duì)造口并發(fā)癥應(yīng)予以及時(shí)有效的治療。

結(jié)腸造口 并發(fā)癥 臨床研究

結(jié)腸造口術(shù)是結(jié)直腸腫瘤、外傷、炎癥性等疾病常施行的外科手術(shù)之一。而結(jié)腸造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%［1］，增加患者痛苦，嚴(yán)重影響患者生活。合理預(yù)防和處理造口并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量是外科醫(yī)生應(yīng)關(guān)注的課題。本研究收集了多年來(lái)我醫(yī)院接受結(jié)腸造口患者的完整臨床資料186份，分析結(jié)腸造口并發(fā)癥的相關(guān)因素，以期對(duì)臨床有所幫助。

1．資料與方法

選擇1995年1月～2010年12月在吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院接受結(jié)成造口術(shù)且臨床資料完整的患者186例。其中男性116例，女性70例;年齡38～78歲，平均年齡56.9±15.9歲。對(duì)入選患者的結(jié)腸造口并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥類型、處理方法及結(jié)果等資料進(jìn)行回顧性分析，糾正再發(fā)者，不進(jìn)行二次統(tǒng)計(jì)，結(jié)果以百分比表示。

2．結(jié)果

2.1 結(jié)腸造口并發(fā)癥類型及處理 186例患者中，發(fā)生造口并發(fā)癥者84例，總發(fā)生率為45.16%。結(jié)腸造口并發(fā)癥類型共有10種，其中造口周圍皮膚腐蝕性皮炎、造口狹窄、造口糞便梗塞3類并發(fā)癥發(fā)生率最高。各并發(fā)癥發(fā)生率及處理方法如下:

2.1.1 造口周圍皮膚腐蝕性皮炎16.13%(30/186)。經(jīng)加強(qiáng)造口護(hù)理并局部外用藥物治愈。

2.1.2 造口狹窄9.68%(18/186)。見于單腔造口，其中16例采用指診法定期擴(kuò)張、2例行狹窄環(huán)楔形切除治愈。

2.1.3 造口糞便梗塞6.45%(12/186)。其中2例雙腔造口、10例單腔造口，經(jīng)口服緩瀉劑及手指擴(kuò)張并灌腸治愈。

2.1.4 造口出血水腫5.38%(10/186)。其中4例雙腔造口，6例單腔造口，6例同時(shí)合并有造口周圍皮膚腐蝕性皮炎，經(jīng)局部治療好轉(zhuǎn)。

2.1.5 造口旁組織感染、膿腫3.76%(7/186)。其中3例雙腔造口，4例單腔造口。2例形成膿腫經(jīng)切開引流術(shù)治愈，1例后遺腸管側(cè)壁瘺經(jīng)再手術(shù)瘺管剔除術(shù)痊愈。

2.1.6 造口腸管回縮1.61%(3/186)。其中2例雙腔造口經(jīng)重新固定痊愈，1例單腔造口重新造口。

2.1.7 造口腸管缺血壞死1.07%(2/186)。均見于單腔造口，1例剪除壞死黏膜痊愈，1例合并造口腸管內(nèi)陷行切除壞死腸段重新造口。

2.1.8 造口處腸管或黏膜脫垂1.07%(2/186)。1例腸管脫垂見于雙腔造口近端，二次手術(shù)固定，1例黏膜脫垂單腔造口行脫垂黏膜切除。

2.1.9 造口旁疝0.54%(1/186)。見于單腔造口，二次手術(shù)治愈。

2.1.10 造口部穿孔1例0.54%(1/186)。發(fā)生于造口腹膜外腸管，形成造口旁膿腫，切開引流治愈。

2.2 并發(fā)癥原因分析及預(yù)防措施

2.2.1 造口周圍皮膚腐蝕性皮炎:此并發(fā)癥發(fā)生率最高，原因是腸內(nèi)排泄物侵蝕造口部皮膚，引起接觸性皮炎［2］。主要通過(guò)防止糞便或腸液與皮膚直接接觸、妥善保護(hù)造口周圍皮膚、進(jìn)行規(guī)律性排便訓(xùn)練、正確使用造口器等方式預(yù)防。

2.2.2 造口狹窄:易發(fā)生在術(shù)后早期或晚期，早期主要是由于造口切口小、造口局部感染或瘢痕攣縮、術(shù)中顯露的漿膜肉芽組織形成等。因此結(jié)腸造口腹壁戳孔不宜過(guò)小，纖維腱膜組織應(yīng)行“十”字切開，造口腸管與腹壁縫合固定層次不宜過(guò)多，縫線要細(xì)。術(shù)后可定期擴(kuò)張。

2.2.3 造口糞塊梗塞:多因造口部切口過(guò)小、術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，使糞便水分過(guò)度吸收，糞塊堅(jiān)硬不易排出?？晒嗄c、口服緩瀉劑、擴(kuò)張?jiān)炜诘戎委煛?/p>

2.2.4 造口出血水腫:為血管結(jié)扎不確切或敷料壓迫局部摩擦造成造口部黏膜糜爛所致，表現(xiàn)為腸管斷端或腹壁與腸壁之間出血。因此于術(shù)中造口過(guò)程中要注意止血，術(shù)后保持造口處清潔，嚴(yán)重者應(yīng)找到出血點(diǎn)后結(jié)扎止血。另外，造口水腫致腹壁造口相對(duì)狹窄，使腸管淋巴回流受阻，須采用局部熱敷及擴(kuò)張?jiān)炜凇?/p>

2.2.5 造口旁組織感染、膿腫:表現(xiàn)為造口周圍紅腫疼痛，當(dāng)膿腫形成并破潰可形成瘺管，有糞便溢出。術(shù)前腸道準(zhǔn)備不足或術(shù)中糞便污染、術(shù)中腸內(nèi)容物引起造口周圍感染［3］、術(shù)后切口感染、線頭遺留等原因引起。因此術(shù)中應(yīng)注意無(wú)菌操作，保護(hù)結(jié)腸斷端和術(shù)野清潔，固定腸管縫線勿穿透結(jié)腸壁全層，在黏膜與皮膚固定縫合，要使黏膜外翻呈帽狀結(jié)構(gòu)。

2.2.6 造口腸管內(nèi)陷:多見于袢式雙腔造口，單腔造口少見。多因游離造口腸段不夠充分、造口腸管與腹壁切口縫合不牢、過(guò)早去除袢式雙腔造口支撐棒、術(shù)后局部愈合不牢、腹壁造口過(guò)大、造口周圍血腫或感染等所致。對(duì)于單腔造口末端結(jié)腸游離的長(zhǎng)度要充分估計(jì)，亦要考慮患者皮下脂肪的厚度及術(shù)后腹脹等因素，不應(yīng)過(guò)早拆除支撐棒。本院采用的乙狀結(jié)腸切斷處超出皮膚表面4～6cm，造口完成后腸管高出皮膚2～3cm，避免腸管張力過(guò)大。

2.2.7 造口腸管缺血壞死:多見于結(jié)腸單腔造口。主要因造口腸管去系膜過(guò)多、誤縫扎系膜血管、造口時(shí)腸管張力過(guò)大、縫合太緊致使腸造口部供血不足而壞死等原因造成。因此單腔造口宜取“十”字形切口，雙腔造口時(shí)遠(yuǎn)近兩端應(yīng)能容納一指，以確保造口部腸管血運(yùn)良好。術(shù)后密切注意觀察造口腸管的色澤，避免造口血運(yùn)障礙。

2.2.8 造口腸管或黏膜脫垂:表現(xiàn)為外突性腸套疊，多由于造口處腹膜切口過(guò)大，以及雙腔造口近端結(jié)腸腸袢保留過(guò)多所致。腹壁切口不宜過(guò)大，造口近端游離結(jié)腸袢及單腔游離腸段長(zhǎng)度適中，固定要確切。紐扣固定法能避免腸脫垂，采用腹膜外結(jié)腸造口可避免其發(fā)生［5］。

2.2.9 造口旁疝:肥胖者多見，表現(xiàn)為造口腸管旁囊狀突起，小腸向外膨出［6］。多因結(jié)腸旁溝間隙未完全閉合、切口縫合稀疏、腹壁肌肉薄弱或術(shù)后嚴(yán)重腹脹等造成。術(shù)中需消滅結(jié)腸旁溝間隙，縫合乙狀結(jié)腸與側(cè)腹膜針距以小指不能通過(guò)為妥。有研究報(bào)道［7］經(jīng)腹膜外隧道造口可減少造口旁疝發(fā)生。

2.2.10 造口部穿孔:穿孔部位常發(fā)生在造口腸管縫合部位，多因縫線穿透結(jié)腸全層或牽拉結(jié)腸過(guò)猛所致，極少數(shù)術(shù)后灌腸時(shí)損傷所致［8］。術(shù)中縫合固定造口腸管時(shí)應(yīng)僅穿過(guò)漿肌層，可多采用系膜、脂肪垂與腹壁切口縫合固定。

3．討論

直腸癌患者約60%～75%為低位直腸癌，永久性結(jié)腸造口術(shù)為常見手術(shù)治療方法［9，10］。我國(guó)每年新增加的永久性腸造口者及暫時(shí)性腸造口者多達(dá)10萬(wàn)例。有報(bào)道結(jié)腸造口的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)50%，給患者術(shù)后生活造成嚴(yán)重影響。因此選擇合理的造口位置、采用適當(dāng)?shù)姆椒?，預(yù)防和合理治療結(jié)腸造口并發(fā)癥是臨床醫(yī)生所面臨的重大課題。

本研究對(duì)多年來(lái)接受結(jié)腸造口的患者造口并發(fā)癥類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)并發(fā)癥原因進(jìn)行分析，并對(duì)并發(fā)癥預(yù)防措施進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果可知，結(jié)腸造口術(shù)后并發(fā)癥多數(shù)是可以通過(guò)合理的措施進(jìn)行預(yù)防，臨床醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前認(rèn)真規(guī)劃、術(shù)后認(rèn)真觀察造口情況，若出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)予以及時(shí)有效地治療。

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2015-8-17

吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院 132021