澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——細(xì)菌性陰道病

Danielle Mazza

1 病案簡介

一位30歲的女性，陰道分泌物有異味。就診時(shí)描述為臭，稍有刺激性，但不癢。在6個(gè)月前曾出現(xiàn)類似情況，以為是外陰陰道假絲酵母菌病或是可以自發(fā)緩解的。這次來診患者想知道情況是否嚴(yán)重，如何治療。

2 問題及解答

2.1 細(xì)菌性陰道病 (BV)是什么? BV幾乎沒有危害，但其是引起育齡婦女陰道分泌物異常最常見的原因。發(fā)生的條件是陰道內(nèi)正常的產(chǎn)生過氧化氫的乳酸桿菌被高濃度的多種厭氧菌所替換。BV患者陰道感染復(fù)雜多樣，有許多新認(rèn)識(shí)的菌種，其中包括梭菌目 (Clostridiales)中的3種細(xì)菌，在BV中具有高度特異性。

BV是一種表面感染，其特征是無炎性反應(yīng)和白細(xì)胞釋放。這就是為什么BV被稱為“細(xì)菌性陰道病”，而不是“陰道炎”。之前人們稱其為加特納菌性陰道炎，因?yàn)锽V患者中陰道加特納菌很常見。然而，這并不總是存在，有報(bào)道稱16% ～42%的BV患者沒有體征或癥狀。

2.2 引起B(yǎng)V的原因是什么? 文獻(xiàn)尚未揭示發(fā)生BV的真正原因或如何可以停止其復(fù)發(fā)。BV的發(fā)病率與種族 (澳大利亞對土著婦女的研究中顯示其發(fā)病率＞33%，而在撒哈拉以南非洲和非裔美國女性中發(fā)病率＞50%)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、性傳播疾病史、多個(gè)性伴侶和最近性伴侶的變化有相關(guān)性。也有報(bào)道稱，BV和女同性戀關(guān)系高度相關(guān)。

2.3 BV的重要意義是什么? BV使婦女面臨更大的罹患其他性傳播疾病尤其是HIV的風(fēng)險(xiǎn)，其也可以導(dǎo)致術(shù)后感染并發(fā)癥和早產(chǎn)。

2.4 BV的癥狀 典型癥狀:陰道分泌物呈稀薄、水樣、均勻一致，有惡臭、“魚腥”樣氣味。通常情況下，女性可完全沒有癥狀，具有厭氧性細(xì)菌過度生長的特點(diǎn)，其可以自行緩解。

2.5 BV的診斷 對于主訴陰道分泌物和外陰異味的患者，檢查應(yīng)該包括BV的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) (Amsel標(biāo)準(zhǔn)):均質(zhì)陰道分泌物 (顏色和數(shù)量可能會(huì)有所不同)，線索細(xì)胞的存在 (濕涂片下線索細(xì)胞超過表層細(xì)胞的20%)，陰道分泌物添加氫氧化鉀溶液時(shí)產(chǎn)生胺腥氣味 (俗稱氣味測試)，陰道pH值＞4.5，缺乏正常的乳酸桿菌。在這些標(biāo)準(zhǔn)中，至少有3項(xiàng)同時(shí)存在才可以診斷為BV。

可以通過撤回的窺器味道檢測陰道分泌物的氣味;異常的陰道分泌物有一種難聞的氣味。如果這個(gè)測試是否定的，更靈敏的方法是在陰道分泌物中加入幾滴10%氫氧化鉀 (KOH)后立即聞到一股短暫的“死魚”氣味，這是BV的特性。KOH增加了pH值，從而出現(xiàn)多胺，如腐胺、尸胺、三甲胺的揮發(fā)。許多女性首次出現(xiàn)的癥狀是在性交后發(fā)現(xiàn)陰道分泌物惡臭味，因?yàn)榫旱膒H值為8.0，使陰道分泌物堿性化，從而釋放出揮發(fā)性胺。

陰道分泌物的pH值可以通過使用窄范圍pH試紙來確定(pH值為4.0～5.5)，其可以適用于窺器檢查遺留的分泌物或直接按壓陰道壁用棉簽來測定。最后，陰道分泌物濕涂片，以尋找線索細(xì)胞。

革蘭染色是診斷BV唯一的實(shí)驗(yàn)室檢查。因其具有更高的特異度，優(yōu)于培養(yǎng)法。制備陰道涂片革蘭染色，要使用棉拭子獲得陰道分泌物和陰道壁的細(xì)胞 (而非宮頸)，然后此拭子應(yīng)旋轉(zhuǎn)滑動(dòng)涂在玻片上風(fēng)干。沒有必要在送到實(shí)驗(yàn)室之前固定涂片，風(fēng)干的陰道涂片在室溫下能穩(wěn)定數(shù)月之久。

2.6 BV是性傳播疾病嗎? 這是一個(gè)很有爭議的問題。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，BV與性伴數(shù)增加及使用安全套減少相關(guān)。但是，也有專家持反對觀點(diǎn)，因?yàn)锽V患者的男性性伴尿道加特納菌、動(dòng)彎桿菌種的定植率并不高于那些正常女性的性伴尿道細(xì)菌定植率;尚沒有證據(jù)證明聯(lián)合治療男性伴侶可以減少女性復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn);沒有性生活的女性也可患BV。

2.7 BV的治療 BV治療包括口服或外用。BV的一線治療為口服甲硝唑 (400 mg，2次/d，連續(xù)7 d或2 g頓服)或替硝唑 (2 g頓服)或陰道使用克林霉素乳膏 (2%克林霉素陰道軟膏，睡前陰道內(nèi)上藥，連續(xù)7 d)。內(nèi)服和外用治療具有相同的療效，治愈率為70%～90%。沒有任何證據(jù)表明甲硝唑在妊娠早期具有致畸作用。無論使用哪種療法，在治療有效的患者中超過半數(shù)仍有復(fù)發(fā)可能。建議使用安全套，可降低BV發(fā)生率 (也許是因?yàn)槭褂冒踩讜r(shí)，精液的pH值不影響陰道內(nèi)的生態(tài)系統(tǒng))。最近的薈萃分析表明，孕婦在妊娠早期使用甲硝唑是安全的。

2.8 對于沒有癥狀的患者 (許多婦女可能在偶然的陰道涂片檢查時(shí)被診斷為BV)，應(yīng)該做正式診斷和治療嗎? 最近的研究表明，BV與人工流產(chǎn)后的盆腔炎性疾病、子宮切除后陰道殘端疏松結(jié)締組織炎有關(guān)。在妊娠期間BV與下述疾病有關(guān):羊水感染、臨床絨毛膜羊膜炎、自然流產(chǎn)、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和剖宮產(chǎn)后傷口感染、胎膜早破 (BV存在下，發(fā)生率達(dá)7.3倍)、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量。由于BV與這些不良事件有關(guān)，故對于有流產(chǎn)征兆或子宮切除術(shù)前或妊娠期間均應(yīng)行BV檢測，如果陽性應(yīng)進(jìn)行治療。

2.9 BV與早產(chǎn)之間有什么關(guān)聯(lián)? 早產(chǎn)的發(fā)生有許多不同的原因。高達(dá)40%的早產(chǎn)原因是感染，絨毛膜羊膜炎是與早產(chǎn)相關(guān)性最大的因素之一。這種情況也與應(yīng)用宮縮抑制劑延長孕周推遲分娩有關(guān)。對早產(chǎn)和胎膜早破的婦女檢查羊水或絨毛膜羊膜時(shí)通常發(fā)現(xiàn)感染征象，表現(xiàn)為存在微生物和炎性細(xì)胞因子。其中大多數(shù)微生物來自陰道，特別BV患者更常見。

妊娠期婦女中，BV患者占10%～30%。一項(xiàng)研究顯示，高危孕婦BV患病率為50%。最近發(fā)表的一項(xiàng)包括19項(xiàng)研究的薈萃分析認(rèn)為，BV的存在可使早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加60%，或者相對危險(xiǎn)度為1.6。

這種相關(guān)性具有巨大的臨床意義，但BV和早產(chǎn)之間的聯(lián)系還有不明之處。BV也許只是導(dǎo)致早產(chǎn)的生殖道亞臨床感染的一個(gè)標(biāo)記。令人感興趣的是，在妊娠期陰道分泌物革蘭染色診斷的BV自然消退并沒有改善圍生兒結(jié)局。

2.10 BV治療是否降低早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)? 一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，在妊娠期間根除感染，抗生素治療是非常有效的;其還發(fā)現(xiàn)，在妊娠期治療BV，可以降低妊娠37周前早產(chǎn)發(fā)生率的趨勢，還可以顯著預(yù)防有早產(chǎn)史的婦女再次早產(chǎn)的發(fā)生〔相對危險(xiǎn)度為0.37，95%CI(0.23，0.60)，P ＜0.05〕。

目前的證據(jù)不支持為了預(yù)防早產(chǎn)及其后果對所有孕婦進(jìn)行BV篩查和治療。然而，對于有早產(chǎn)分娩史的婦女可能會(huì)受益于BV的檢測和治療，防止再次發(fā)生早產(chǎn)。

2.11 目前關(guān)于妊娠期BV的指南有哪些? 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì) (ACOG)建議，對于有早產(chǎn)史或孕前體質(zhì)量低于50 kg的孕婦建議進(jìn)行BV篩查。在現(xiàn)有證據(jù)的基礎(chǔ)上，ACOG堅(jiān)持除此之外，對其他婦女進(jìn)行BV篩查是不合理的。

要點(diǎn)總結(jié):

·BV是引起育齡婦女陰道分泌物增多的最常見原因。特征性癥狀是陰道分泌物散發(fā)“魚腥”氣味，呈稀薄，水樣，均勻一致。

·BV不是一種性傳播疾病。

·已發(fā)現(xiàn)BV與人工流產(chǎn)后的盆腔炎性疾病、子宮切除后陰道殘端疏松結(jié)締組織炎及胎膜早破有關(guān)。

·對于有早產(chǎn)史的孕婦應(yīng)進(jìn)行BV篩查。