3D胸腔鏡系統(tǒng)在胸部微創(chuàng)手術(shù)中的初步應(yīng)用

［摘要］背景與目的：隨著3D技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入3D時(shí)代。3D全高清腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)視覺效果更佳、安全性更高的優(yōu)勢已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。該研究旨在探討3D胸腔鏡系統(tǒng)在胸部微創(chuàng)手術(shù)中的初步應(yīng)用效果。方法：2014年3月—10月使用KARL STORZ 3D胸腔鏡系統(tǒng)完成胸腔鏡手術(shù)96例，包括3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)33例，肺段切除術(shù)2例，肺楔形切除術(shù)10例，縱隔腫瘤切除術(shù)27例，食管腫瘤切除術(shù)20例，賁門失弛緩癥4例。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管引流時(shí)間、術(shù)后住院日及并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。結(jié)果：96例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間為30~237 min，其中肺局部切除術(shù)為30~120 min，平均為52 min；肺葉切除術(shù)為63~122 min，平均為75 min；縱隔手術(shù)為35~125 min，平均為77 min；食管手術(shù)為57~237 min，平均為189 min。術(shù)中出血量肺部手術(shù)為2~85 mL，平均為50 mL；縱隔手術(shù)為15~72 mL，平均為47 mL；食管手術(shù)為30~186 mL，平均為118 mL。術(shù)后胸管引流時(shí)間肺部手術(shù)為1~5 d，縱隔手術(shù)為1~3 d，食管手術(shù)為2~6 d。術(shù)后住院日肺部手術(shù)為2~10 d，平均為6.3 d；縱隔手術(shù)為3~6 d，平均為4.2 d；食管手術(shù)為4~19 d，平均為13.3 d。所有患者術(shù)后隨訪3個月均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。結(jié)論：3D胸腔鏡系統(tǒng)既保留了電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的微創(chuàng)特點(diǎn)，又兼有高清立體視野下精細(xì)操作的優(yōu)勢，手術(shù)安全性增高；由于該系統(tǒng)恢復(fù)了類似開放手術(shù)的自然視覺優(yōu)勢，操作更容易，學(xué)習(xí)曲線更短。

DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2015.04.011

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-3639(2015)04-0305-06

通信作者：林強(qiáng) E-mail:xklinqiang@hotmail.com

Application of three-dimensional thoracoscope system in minimally invasive thoracic surgery

QIAO

Wenliang, ZHOU Jianhua, LIU Fabing, SU Yijiang, LIN Qiang(Department of Thoracic Surgery, Shanghai First People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200025, China)

Correspondence to: LIN Qiang E-mail: xklinqiang@hotmail.com

［Abstract］Background and purpose: With the development of the three-dimensional(3D)science, minimally invasive technology is going into the 3D period. While 3D laparoscope system has been widely accepted by surgeons because of its better visual effect and safer operations compared to traditional laparoscope system, this study aimed to evaluate the feasibility of 3D thoracoscope system in minimally invasive surgery for the treatment of thoracic diseases. Methods: A total of 96 cases of thoracic diseases were accomplished with KARL STORZ 3D thoracoscope during Mar. 2014 to Oct. 2014, including 33 cases of lobectomy, 2 cases of segmentectomy, and 10 cases of wedge resection of pulmonary tumor, 27 cases of mediastinal tumor, 20 cases of esophageal tumor and 4 case of esophageal achalasia. The data of operative time, bleeding volume, postoperative chest tube drainage and hospital time and postoperative complications were counted. Results: All the operations were completed successfully, without conversion to open surgery. All the operations cost 30 to 237 min. The operation of local resection lasted 30 to 120 min, with an average of 52 min, the operation of pulmonary lobectomy lasted 63 to 122 min, with an average of 75 min; the operation of mediastinal tumor resection lasted 35 to 125 min, with an average of 77 min; and the operation of esophageal diseases lasted 57 to 237 min, with an average of 189 min. The bleeding volumes were 2 to 85 mL, 15 to 72 mL, 30 to 186 mL and with the average of 50 mL, 47 mL, 118 mL in pulmonary, mediastinal and esophageal operations respectively. The time of postoperative chest tube drainage of each surgery was 1 to 5 days after pulmonary operations, 1 to 3 days after mediastinal operations, and 2 to 6 days after esophageal operations. The postoperative hospital time ofpulmonary operation was 2 to 10 days, with an average of 6.3 days; the time of mediastinal operation was 3 to 6 days, with an average of 4.2 days; and the time of esophageal operation was 4 to 19 days, with an average of 13.3 days. No complications and tumor recurrence or metastasis were observed during the followed 3 months. Conclusion: 3D thoracoscope system not only preserves the minimally invasive advantage of video-assisted thoracoscopic surgery(VATS), it can also provide high-definition and stereoscopic vision and better sense of depth which facilitate the operation more precise and safer, thus operation time becomes shorter. Besides, 3D system possesses the advantage of natural vision similar to open surgery, thus it has an easier and shorter learning curve.

［Key words］Three-dimensional; Thoracoscope; Minimally invasive surgery; Early-stage lung cancer

電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)自從20世紀(jì)90年代初開創(chuàng)以來，由于其損傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多的胸外科醫(yī)師所接受，并廣泛應(yīng)用于胸外科領(lǐng)域。但二維VATS存在手術(shù)視野失真、操作器械的角度限制、操作技巧的學(xué)習(xí)曲線較長等缺點(diǎn) ［1］。在傳統(tǒng)二維胸腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)之上發(fā)展起來的3D胸腔鏡系統(tǒng)，既保留了傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的特點(diǎn)，同時(shí)還原了類似開放手術(shù)視覺中的3D視野，使屏幕畫面有了一定解剖深度及層次感，手術(shù)操作變得更加精細(xì)安全 ［2］，多數(shù)手術(shù)者表現(xiàn)出適應(yīng)快，學(xué)習(xí)曲線較VATS系統(tǒng)明顯縮短；與機(jī)器人手術(shù)相比，3D系統(tǒng)在保證精確操作性的同時(shí)也避免了手術(shù)所需的高昂費(fèi)用。因此，值得臨床推廣。目前，國內(nèi)外有關(guān)3D胸腔鏡手術(shù)的文獻(xiàn)很少，以網(wǎng)絡(luò)新聞形式出現(xiàn)的手術(shù)報(bào)道居多，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院于2014年3月引進(jìn)KARL STORZ 3D胸腔鏡系統(tǒng)，并在2014年3月—10月應(yīng)用該系統(tǒng)成功完成96例胸部手術(shù)。

1　資料和方法

1.1 一般資料

在本組96例患者中，男性54例，女性42例。年齡28~75歲，平均年齡58歲。所有患者心、肺等重要臟器功能均符合VATS標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)前均未經(jīng)過放、化療方案治療。其中肺部原發(fā)腫瘤43例，單發(fā)40例，多發(fā)3例；患者伴有咳嗽7例，胸痛2例，胸悶3例，咯血1例，無任何癥狀體檢發(fā)現(xiàn)30例，其中16例患者術(shù)前已獲得明確病理診斷；2例術(shù)前診斷肺部轉(zhuǎn)移腫瘤患者已有確切結(jié)、直腸癌病史，體檢發(fā)現(xiàn)右肺孤立性結(jié)節(jié)。所有病灶直徑≤5 cm，查體均無明顯異常，肺部原發(fā)性腫瘤患者影像學(xué)圖像上無明顯縱隔淋巴結(jié)腫大及肺部以外的其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象?？v隔腫瘤患者包括前縱隔胸腺瘤20例，其中8例伴有重癥肌無力癥狀，輕度2例、中度6例；中縱隔支氣管囊腫2例，后縱隔神經(jīng)源性腫瘤5例，除12例伴有中、重度重癥肌無力癥狀患者外，其余患者均在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有病灶最大直徑<4 cm且有完整包膜，無明顯外侵征象。食管腫瘤疾病患者出現(xiàn)吞咽困難及胸骨后疼痛15例，反酸、噯氣5例。全組患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡、上消化道鋇餐X線造影及胸部CT診斷為食管平滑肌瘤(1例)和食管癌(19例)，食管癌患者病灶主要位于食管中段或中下段，病灶最大直徑<5 cm，術(shù)前TNM分期均為早中期(Ⅰ、Ⅱ、T 3N 1M 0)。4例賁門失弛緩癥患者均伴有吞咽不暢，胸骨后阻塞感，術(shù)前均經(jīng)上消化道造影、胃鏡及食管測壓證實(shí)為輕至中度賁門失弛緩癥。

1.2 手術(shù)方法

麻醉方式、手術(shù)體位和手術(shù)操作孔選擇、消毒鋪巾等術(shù)前準(zhǔn)備與VATS類似，手術(shù)設(shè)備采用德國KARL STORZ 3D胸腔鏡系統(tǒng)，常規(guī)連接3D設(shè)備后，手術(shù)室內(nèi)燈光調(diào)暗，包括手術(shù)醫(yī)師在內(nèi)的所有參與手術(shù)人員均在佩戴3D偏振眼鏡的情況下操作。

2例術(shù)前診斷為右肺單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者均采用楔形切除活檢術(shù)。病灶直徑<15 mm或位置較深的肺部小結(jié)節(jié)(直徑<3 cm)常規(guī)行術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire穿刺定位 ［3］，2例小結(jié)節(jié)(直徑分別為1.8和1.6 cm)病灶位置較深采用解剖性肺段切除術(shù)，其余25例術(shù)前尚未明確診斷的小結(jié)節(jié)病灶首先采用楔形切除術(shù)然后立即送冰凍檢查，有7例病理診斷結(jié)果為良性，進(jìn)而結(jié)束手術(shù)，1例術(shù)中冰凍提示惡性腫瘤患者因肺功能較差僅行系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣術(shù)，而3例術(shù)中冰凍提示原位腺癌患者進(jìn)一步行肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣術(shù)。與國外報(bào)道 ［4］相比，我們的方式更為徹底，所采樣本為2R、4R、7~12組淋巴結(jié)，若可見明確淋巴結(jié)，則將淋巴結(jié)完整切除，若未見有明確淋巴結(jié)，則僅采取部分脂肪組織送檢。其余14例惡性病灶與16例術(shù)前明確診斷的原發(fā)性肺癌患者均常規(guī)行肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)(2例為支氣管袖狀切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù))。對于右肺腫瘤，以右上葉支氣管、右鎖骨下動脈、上腔靜脈和氣管為界，清除范圍內(nèi)所有的淋巴結(jié)組織(2R和4R組)。對于左肺腫瘤，清除膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和主動脈弓頂部范圍內(nèi)的所有淋巴結(jié)組織(第5、6組)，無論右肺或左肺腫瘤，均盡量清掃第7~11組淋巴結(jié) ［5］。

縱隔腫瘤手術(shù)根據(jù)病變部位適當(dāng)前傾或后仰(如后縱隔腫瘤可前傾15 °，前縱隔腫瘤可后仰15 °~30 °)，通常胸腔鏡套管置于腋前線至腋后線的第6、7肋間，前縱隔腫瘤切口靠近腋后線，中縱隔腫瘤切口位于腋中線，后縱隔腫瘤切口靠近腋前線，操作套管2~3個，可根據(jù)病變部位而定。胸腺瘤患者術(shù)前胸腔均注入CO 2制造人工氣胸，胸腔壓力保持在5.25~6.75 mmHg(1 mmHg為0.133 kPa)，腫瘤切除以左側(cè)和右側(cè)膈神經(jīng)、胸骨的后面、心包周圍、劍突下和頸部為邊界，盡量整塊切除胸腺和胸腺瘤，8例伴重癥肌無力患者行進(jìn)一步擴(kuò)大清掃雙側(cè)胸膜外、心包周圍和主肺動脈窗內(nèi)的脂肪組織，以保證治療效果。中縱隔內(nèi)左主支氣管囊腫和后縱隔神經(jīng)鞘瘤分別采用的是簡單的囊腫剝離切除法及神經(jīng)鞘內(nèi)鈍性結(jié)合銳性剝離腫瘤法。

對20例早期食管癌患者采取經(jīng)右胸(3D胸腔鏡)、腹(傳統(tǒng)腹腔鏡或正中切口)、左頸三切口行食管次全切除、胃代食管、胃食管左頸部吻合術(shù)，或經(jīng)右胸(3D胸腔鏡)、腹(傳統(tǒng)腹腔鏡或正中切口)兩切口行食管大部切除、胃代食管、胃食管右胸頂吻合術(shù)，所有患者均常規(guī)行胸、腹二野淋巴結(jié)清掃，胸部主要清掃中、下段食管旁，隆突下，氣管、支氣管旁，奇靜脈弓處，雙側(cè)喉返神經(jīng)及右鎖骨下淋巴結(jié)，腹部主要清掃賁門旁、胃左動脈旁、腹腔動脈旁及胃周淋巴結(jié)。術(shù)前氣腹針經(jīng)Palmer點(diǎn)注入CO 2建立人工氣腹，術(shù)中維持腹腔壓力在15 mmHg(2.0 kPa)左右。除置鏡孔較固定外，我們習(xí)慣另選擇胸、腹部操作孔各4個，胸部分別為右側(cè)腋后線偏后第6肋間，腋中線第3肋間和第8肋間及鎖骨中線第5肋間；腹部分別為劍突與臍連線的下1/3點(diǎn)、上腹部、鎖骨中線右側(cè)直腸旁區(qū)及左側(cè)腋前線臍水平。食管平滑肌瘤患者采用3D胸腔鏡下平滑肌瘤黏膜外摘除術(shù)。賁門失弛緩癥采用3D胸腔鏡下改良Heller術(shù) ［6］。

2　結(jié)果

96例手術(shù)均在3D胸腔鏡系統(tǒng)下順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸及更換普通胸腔鏡操作系統(tǒng)患者。肺楔形切除術(shù)(+系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣)時(shí)間為30~50 min，平均為32 min，術(shù)中出血為2~20 mL，平均為8.5 mL，術(shù)后胸管引流時(shí)間為1~4 d，平均為1.8 d，術(shù)后住院日2~5 d，平均為2.8 d；肺葉切除/肺段切除術(shù)(+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃/系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣)時(shí)間為63~122 min，平均為75 min，術(shù)中出血為25~85 mL，平均為64 mL，術(shù)后胸管引流時(shí)間為2~5 d，平均為4 d，術(shù)后住院日為5~10 d，平均為7.2 d；縱隔手術(shù)時(shí)間為35~125 min，平均為77 min，術(shù)中出血為15~72 mL，平均為47 mL，術(shù)后胸管引流時(shí)間為1~3 d，平均為2 d，術(shù)后住院日為3~6 d，平均為4.2 d；食管手術(shù)時(shí)間為57~237 min，平均為189min，術(shù)中出血為30~186 mL，平均為118 mL，術(shù)后胸管引流時(shí)間為2~6 d，平均為4.8 d，術(shù)后住院日為4~19 d，平均為13.3 d。所有患者術(shù)中均未輸血，術(shù)后及隨訪3個月期間均無出血、肺不張、胸腔包裹性積液、支氣管胸膜瘺、食管吻合口瘺、乳糜胸等并發(fā)癥，惡性腫瘤患者影像學(xué)復(fù)查無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。

3　討論

隨著90年代末Viking 3DHD腹腔鏡三維成像系統(tǒng)運(yùn)用于泌尿外科及婦產(chǎn)科手術(shù)對胸外科領(lǐng)域的影響，2011年，KARL STORZ 3D高清胸腔鏡設(shè)備初登國際舞臺并很快在許多國家開始廣泛使用。3D胸腔鏡手術(shù)作為一項(xiàng)新興發(fā)展的技術(shù)，其手術(shù)視野的清晰和明亮度大幅提高，同時(shí)只需要戴一副輕巧的偏光眼鏡即可進(jìn)行手術(shù)操作，十分簡單。KARL STORZ 3D胸腔鏡設(shè)備主要包括成像系統(tǒng)和手術(shù)器械兩大部分，其成像基本原理主要是：當(dāng)監(jiān)視器背后的VESA200接口連接主機(jī)3D信號(DVI-D)時(shí)，通過3D電子鏡前端的雙鏡頭捕獲的2幅畫面在經(jīng)過偏振3D眼鏡后傳入人的大腦并合成立體影像，即可以在屏幕上看到立體畫面。

3D電視胸腔鏡手術(shù)是在3D胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上的進(jìn)一步改進(jìn)，它不僅可以將目標(biāo)最大放至20倍(32寸顯示器)效果，同時(shí)還原了體內(nèi)的三維世界，改善了胸腔鏡醫(yī)師視覺效果和對深度的感知，使術(shù)中解剖、游離、縫合等動作變得相對安全且更加精確，避免了術(shù)中不必要的損傷。因此，縮短了手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)了患者術(shù)后的恢復(fù)。由于該項(xiàng)技術(shù)尚處于嘗試階段，因此我們并未設(shè)立對照研究組。

通過使用3D胸腔鏡系統(tǒng)完成的96例手術(shù)，我們的體會是：在肺部小結(jié)節(jié)手術(shù)中尋找術(shù)前未經(jīng)Hook-wire定位的病灶時(shí)，原本傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)扁平的二維視野瞬間變成立體的3D視野，縮短了尋找時(shí)間；使用卵圓鉗夾住提起病灶切除時(shí)，3D視野可以清晰地顯示結(jié)節(jié)的位置與其比鄰之間的解剖深度，使直線切割縫合器切除病灶時(shí)損傷周圍(特別是后方)正常組織或器官的概率明顯降低。肺癌根治術(shù)中，3D高清視野提供的良好景深和解剖層次感，術(shù)者可以相對安全地分離肺動、靜脈間的間隙而不損傷血管，使手術(shù)更加安全。在清掃肺門淋巴結(jié)過程中，其中1例右上肺浸潤性腺癌(T 2N 1M 0，Ⅱa期)患者肺門處部分轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)明顯腫大，并與血管鞘黏連較緊密，造成了一定的解剖識別困難，但憑借3D視野下各級血管分布走行的解剖深度，便可以迅速判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)并沒有侵及血管鞘，讓術(shù)者可以從容地打開血管鞘并在鞘內(nèi)游離血管，縮短了手術(shù)時(shí)間；此外，憑借解剖景深優(yōu)勢還可以更安全地分離血管與其深部組織中的黏連，為最后放置切割縫合器的砧板提供更加足夠的間隙。在清掃右側(cè)縱隔淋巴結(jié)時(shí)，3D高清視野可以充分暴露其中的鎖骨下動脈、左無名靜脈及左主支氣管和食管，而在左側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃過程中，由于左側(cè)隆突下淋巴結(jié)位置偏右，對于從左側(cè)進(jìn)胸而言位置較深，高清立體視野下能夠更好地辨認(rèn)喉返神經(jīng)以及胸導(dǎo)管，這些都使術(shù)中不必要損傷的概率降至最低，使淋巴結(jié)的清掃更加徹底和安全，降低了因操作不慎導(dǎo)致轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的可能性。對于2例支氣管袖狀肺葉切除術(shù)(分別為右上和左上肺葉袖狀切除)，良好的暴露和精細(xì)的縫合是決定該手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素，3D高清立體視野不僅彌補(bǔ)了二維視野下“同軸平行”管狀視野的缺陷，可避免縫合后吻合口的扭曲，也減少了左上肺袖型術(shù)中牽拉主動脈弓引起喉返神經(jīng)損傷的概率，而在3D視野下斷端吻合等細(xì)致操作，從持針到進(jìn)針、出針均能得心應(yīng)手精確定位，顯著降低了縫合難度，使得吻合操作時(shí)間明顯縮短，這些對縮短總的手術(shù)和麻醉時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥及促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

在胸腺瘤手術(shù)中，3D高清視野可以更清晰、更簡易地暴露左、右無名靜脈以及胸腺靜脈，將術(shù)中出血導(dǎo)致的轉(zhuǎn)開胸手術(shù)可能性降到最低。也正是因?yàn)榫哂辛己玫谋┞逗鸵曇?，?D胸腔鏡下全胸腺切除時(shí)可以徹底切除二維視野下難以清除的胸腺上極，雙側(cè)胸膜外脂肪及心膈角處脂肪，以保證重癥肌無力的治療效果 ［7］。在處理神經(jīng)鞘瘤時(shí)，憑借良好的景深暴露，精細(xì)的剝離操作過程可以局限在鞘內(nèi)，避免了對鞘外周圍組織的損傷，這對切除胸膜頂區(qū)域的神經(jīng)鞘瘤提供了極為重要的安全保障，可使分離并切除腫瘤時(shí)不慎越過包膜損傷星狀神經(jīng)節(jié)后所導(dǎo)致Hornor綜合征的可能性降到最低。

食管癌根治術(shù)是胸外科的經(jīng)典手術(shù)，但是食管周圍有很多重要的肌肉、神經(jīng)和血管，因此，胸腔鏡下食管癌切除術(shù)對于大多數(shù)醫(yī)師而言手術(shù)技術(shù)要求較高。術(shù)中避免胸導(dǎo)管和氣管及左主支氣管膜部損傷均是食管手術(shù)較為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，胸導(dǎo)管在主動脈弓水平離開椎體越過食管左側(cè)進(jìn)入上縱隔的部位是胸導(dǎo)管最易被誤傷之處，通常解剖應(yīng)在直視下進(jìn)行；而有7例患者食管中段病變累及前壁并與氣管或左主支氣管膜部黏連或浸潤，通常在傳統(tǒng)胸腔鏡下解剖時(shí)很容易造成膜部受損出現(xiàn)大量漏氣，3D胸腔鏡系統(tǒng)良好的高清立體視野不僅可以清晰地辨別胸導(dǎo)管、氣管及左主支氣管膜部等，減少術(shù)后乳糜胸及氣管、支氣管漏氣的發(fā)生率，也使食管的游離時(shí)間縮短及包括主支氣管、隆突下和食管旁在內(nèi)的淋巴結(jié)清掃都更為徹底和安全。3D胸腔鏡系統(tǒng)對于食管癌左、右喉返神經(jīng)的暴露具有特別的優(yōu)勢，使在清掃該區(qū)域淋巴結(jié)時(shí)既徹底又減少喉返神經(jīng)損傷的概率。此外，3D胸腔鏡視野下行網(wǎng)膜包繞食管胃吻合時(shí)操作更精確，速度更快，這些對減少患者術(shù)后氣管切開率，降低患者術(shù)后肺部感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)起到了至關(guān)重要的作用。

此外，3D胸腔鏡系統(tǒng)通過提供類似開放手術(shù)中的自然視覺優(yōu)勢，無需任何視覺修正即可進(jìn)行精確的空間定位，極大限度地提高醫(yī)師的手眼配合度。因此，降低了手術(shù)的難度，使學(xué)習(xí)曲線較VATS系統(tǒng)明顯縮短。所有參與手術(shù)人員均可以通過佩戴3D偏振眼鏡看到3D效果的手術(shù)畫面，對手術(shù)中解剖層次畫面的理解可以同步，這一形式的手術(shù)對于醫(yī)學(xué)教學(xué)與培訓(xùn)同樣具有重要意義。

當(dāng)然，任何一項(xiàng)技術(shù)都不會是十全十美的。在進(jìn)行KARL STORZ 3D電視胸腔鏡手術(shù)時(shí)，所有手術(shù)參與者需要佩戴3D偏振眼鏡，才能看到清晰的3D畫面，這給醫(yī)生帶來許多不便，有待改進(jìn)為裸眼3D畫面。盡管多數(shù)手術(shù)醫(yī)師能較好的適應(yīng)，但仍有少部分人感覺較難適應(yīng)，手術(shù)時(shí)間較長時(shí)甚至出現(xiàn)眩暈、眼部不適及疲勞感。此外，對于很多能熟練操作普通胸腔鏡的醫(yī)師來說，換上3D畫面要有一個重新認(rèn)識解剖結(jié)構(gòu)的過程，一開始會很不習(xí)慣，也有醫(yī)師根本不能適應(yīng)3D圖像 ［8］，無論是哪種不適應(yīng)情況，均可能導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)中誤傷重要組織和器官，造成手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸術(shù)或是不可挽救的局面等，因此，合理選擇手術(shù)操作方式十分重要。目前我院3D高清胸腔鏡的收費(fèi)較普通胸腔鏡收費(fèi)稍貴，但相信隨著國內(nèi)胸腔鏡設(shè)備和技術(shù)的普及，在不久的將來，3D胸腔鏡的價(jià)格也會趨于普通胸腔鏡。

對于一名胸外科醫(yī)師而言，正常的學(xué)習(xí)曲線應(yīng)該是在有足夠開胸經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，再進(jìn)入胸腔鏡或是3D胸腔鏡的操作是較為理想的，這樣對于胸腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)曲線能明顯縮短，且在胸腔鏡下出現(xiàn)大出血或是緊急情況時(shí)能夠迅速開胸止血等，但隨著微創(chuàng)胸部外科手術(shù)時(shí)代的來臨，新一代的胸外科醫(yī)師最開始接觸到的絕大多數(shù)是胸腔鏡下手術(shù)，很多人擔(dān)心技術(shù)的進(jìn)步會導(dǎo)致基本功的退步，或者原本在二維屏幕實(shí)戰(zhàn)中鍛煉出的“手感經(jīng)驗(yàn)”會在清晰的3D屏幕上無處發(fā)揮而使基本功偏廢 ［8］。盡管如此，誰都不能否認(rèn)這一科技進(jìn)步帶給醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)，Nakata等 ［9］以及Shigemura等 ［10］證實(shí)了VATS術(shù)后的患者較傳統(tǒng)開胸手術(shù)后的患者具有更好的生活質(zhì)量及相近的5年生存率，3D胸腔鏡系統(tǒng)手術(shù)較VATS有許多優(yōu)勢，3D胸腔鏡術(shù)后的生存分析統(tǒng)計(jì)更加值得關(guān)注。對于胸外科而言，21世紀(jì)是微創(chuàng)胸外科的時(shí)代，以“盡可能少或小的創(chuàng)傷”使患者達(dá)到和保持最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(局部和全身)狀態(tài)，是所有外科醫(yī)師工作中永恒的追求與思考主題 ［11］。因此，3D胸腔鏡技術(shù)的開展和普及，有希望成為未來胸外科微創(chuàng)的主流。

［參 考 文 獻(xiàn)］

［1］STORZ P, BUESS G F, KUNERT W, et al. 3D HD versus 2D HD: surgical task efficiency in standardized phantom tasks ［J］. Surg Endosc, 2012, 26(5): 1454-1460.

［2］SMITH R, DAY A, ROCKALL T, et al. Advanced stereoscopic projection technology significantly improves novice performance of minimally invasive surgical skills ［J］. Surg Endosc, 2012, 26(6): 1522-1527.

［3］盧斌, 戴玲華, 趙曉東, 等. Hook-wire肺結(jié)節(jié)定位穿刺在臨床中的應(yīng)用［J］. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué), 2013, 25(5): 502-503.

［4］ALLEN M S, DARLING G E, PECHET T T, et al. Morbidity and mortality of major pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer: initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial［J］. Ann Thorac Surg, 2006, 96(3): 1013-1020.

［5］高文, 王興安. 胸腔鏡肺葉肺段切除術(shù)圖解［M］. 上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2012: 25.

［6］何澤鋒, 王建軍, 汪文東, 等. 賁門失弛緩癥治療方式的探討［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2006, 23(5): 333-336.

［7］林強(qiáng). 臨床胸部外科學(xué)［M］. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 774-745.

［8］李漢忠, 張玉石, 張學(xué)斌, 等. 3D腹腔鏡系統(tǒng)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用 ［J］. 中華泌尿外科雜志, 2013, 34(5): 325-328.

［9］NAKATA M, SAEKI H, YOKOYAMA N, et al. Pulmonary function after lobectomy: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy ［J］. Ann Thorac Surg, 2000, 70(3): 938-941.

［10］SHIGEMURA N, AKASHI A, FUNAKI S, et al. Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage ⅠA lung cancer: a multi-institutional study ［J］. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 132(3): 507-512.

［11］閆天生. 微創(chuàng)胸外科: 回首與展望［C］. 2006年全國微創(chuàng)外科論壇暨“《中國微創(chuàng)外科雜志》創(chuàng)刊五周年紀(jì)念大會”, 2006: 126-129.

（收稿日期：2014-12-30 修回日期：2015-02-26）