外傷性脾破裂的治療分析

周天智

外傷性脾破裂的治療分析

周天智

外傷性脾破裂; 治療

脾臟為一實(shí)質(zhì)性器官, 包膜菲薄, 耐拉力極差, 遭外傷暴力時(shí)容易破裂, 是腹腔內(nèi)最易因外傷而發(fā)生破裂的器官。外傷脾破裂的治療, 既往鑒于脾破裂出血有致命危險(xiǎn), 手術(shù)修補(bǔ)后又可能再出血, 加上對(duì)脾臟的功能認(rèn)識(shí)不足, 因而對(duì)任何原因所致的不同程度的破裂均一律施行脾切除術(shù)。近幾年來(lái)隨著對(duì)脾臟功能研究的深入, 不斷加深認(rèn)識(shí), 脾臟除具有免疫功能外, 還有抗感染、抗癌、抗瘧及對(duì)血液流變學(xué)影響等功能, 脾切除后, 可能發(fā)生免疫缺陷病。脾臟不是一個(gè)可有可無(wú)的器官, 為了術(shù)后能獲得良好的恢復(fù), 對(duì)脾臟損傷的處理已從一律施行切除轉(zhuǎn)變?yōu)楸M量保脾的治療原則?，F(xiàn)將本院2008年5月～2014年4月對(duì)34例外傷性脾破裂的治療情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例, 男31例, 女3例；年齡6～65歲。大部分傷后24 h內(nèi)入院。閉合性外傷性脾破裂32例, 其中1例延遲性破裂為男性患者,32歲, 傷后13 d入院。開(kāi)放性外傷脾破裂2例, 均為男性, 分別為24歲及26歲。

1.2 分級(jí)與治療方法 根據(jù)破裂程度按Call和Scheele分級(jí)；屬1級(jí)3例, 行非手術(shù)治療, 其中1例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。屬2級(jí)19例, 行脾修補(bǔ)6例, 男5例, 女1例, 早期行脾切除13例,男12例, 女1例, 其中4例行脾移植, 全為男性。屬3級(jí)11例, 行部分脾切除5例, 男4例, 女1例。全脾切除6例, 并脾移植。屬4級(jí)1例, 行全脾切除并脾移植。

1.3 并發(fā)癥 肋骨骨折2例, 空腸破裂1例, 后腹膜血腫2例, 胸腹聯(lián)合傷1例。

1.4 臨床表現(xiàn) 患者傷后一般都有持續(xù)性腹痛, 可局限于左上腹, 如出血較多, 則可引起彌漫性腹痛, 但仍以左上腹較顯著, 有時(shí)因血液刺激左側(cè)膈肌, 而有左肩牽涉性痛?；颊叨嘣趥蠖虝r(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性內(nèi)出血癥狀, 并隨進(jìn)行性出血而加劇。①查體：可有休克表現(xiàn)。所有患者均有血腹癥：由于患者腹膜對(duì)血性腹液刺激反應(yīng)程度的不同, 腹肌可有輕微的緊張。腹部有輕壓痛、反跳痛, 左肋緣具叩痛, 左肋緣下固定性濁間和局部刺激癥狀更具診斷意義。②實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白、紅細(xì)胞和血球壓積降低, 多次檢查逐漸減少者表示腹膜內(nèi)繼續(xù)出血, 早期白細(xì)胞可增加。③超聲波檢查：提示脾陰影增大, 或出現(xiàn)不規(guī)則雜波, 腹腔內(nèi)常有游離液體(暗區(qū)), 可提供診斷線索。④胸腹部X光檢查：可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折,左胸積液, 反應(yīng)性胸膜炎, 左膈肌升高, 活動(dòng)受限。脾影增大。胃大彎呈現(xiàn)鋸齒狀, 胃底與膈間距離增寬, 胃泡向路線移位等, 也有助診斷。⑤腹腔穿刺：簡(jiǎn)便易行, 診斷率高。本組患者均能抽到血性不凝固腹液。是關(guān)鍵性診斷方式。一般在腹部左上、下象限穿刺。

1.5 診斷方法 根據(jù)外傷史和傷后的臨床表現(xiàn)、詳細(xì)體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、X光和超聲波檢查、腹腔穿刺抽液, 對(duì)外傷性脾破裂的診斷一般不太困難。遇有可疑病例, 要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血液動(dòng)力學(xué)變化及腹部體征, 包括多次B超及CT檢查等。

2 結(jié)果

本組34例, 非手術(shù)治療9例, 其中1例中轉(zhuǎn)手術(shù), 脾修補(bǔ)7例, 脾部分切除5例, 全脾切除20例中11例行自體脾移植。本組無(wú)死亡病例, 術(shù)后恢復(fù)順利, 合并粘連性腸梗阻1例, 經(jīng)手術(shù)治愈。

3 討論

3.1 保脾治療的可能性 脾臟是高度血管化的器官, 生命能力強(qiáng), 小兒脾動(dòng)脈及其分支在脾破裂后常易收縮。血管腔內(nèi)形成血栓, 可自行止血, 在臨床上凡屬全身情況穩(wěn)定的,不輕易作剖腹探查術(shù)。在臨床嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行非手術(shù)綜合治療。本組3例,2例痊愈出院,1例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。在手術(shù)治療方面：因脾臟損傷的裂口多沿橫軸方向, 這與脾血管行走的方向一致。主要血管常未斷裂, 故只要未傷及脾門(mén)主要血管, 一般都可施行修補(bǔ)術(shù)。仔細(xì)探查傷脾情況, 進(jìn)行清創(chuàng)和必要的止血, 正確對(duì)合裂傷創(chuàng)口, 妥善兜底縫合不留殘腔。打結(jié)時(shí)在針眼處襯墊大網(wǎng)膜, 松緊適當(dāng)。本組脾修補(bǔ)7例,術(shù)后恢復(fù)良好。

3.2 保脾術(shù)式的選擇 脾切除后患者終生都暴露在比較高的膿毒癥危險(xiǎn)之下。嬰幼兒的危險(xiǎn)性最大, 隨著年齡增長(zhǎng)危險(xiǎn)性逐漸下降, 成年人危險(xiǎn)性較小, 人類(lèi)的脾臟在60歲以后開(kāi)始復(fù)舊。因此, 小兒脾切除后, 免疫功能下降, 發(fā)生嚴(yán)重感染的可能性大為增加, 發(fā)病率和死亡率均較成人高。同時(shí)脾破裂后, 機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷、失血、麻醉、手術(shù)的耐受性也遠(yuǎn)不及成人。所以對(duì)小兒外傷性脾破裂的治療, 應(yīng)采用最簡(jiǎn)單的術(shù)式, 盡可能保留脾臟。①脾修補(bǔ)術(shù)：近年來(lái)的統(tǒng)計(jì)表明,腹部鈍性損傷所致的脾破裂, 多為橫形裂傷, 其損傷范圍很少跨過(guò)兩個(gè)脾段。所以脾修補(bǔ)縫合術(shù)可以安全有效地進(jìn)行。本組縫合修補(bǔ)7例, 情況多是這樣。其中有2例為多處橫形破裂, 經(jīng)采用圓頭探針與裂口垂直方向, 從一側(cè)脾緣向?qū)?cè)脾緣穿出, 引過(guò)7號(hào)絲線作2～3排褥式縫合, 兩緣線下各墊一塊游離的大網(wǎng)膜, 打結(jié)時(shí)松緊適度。術(shù)后恢復(fù)順利。脾修補(bǔ)術(shù)安全、有效, 為首選術(shù)式。②部分脾切除術(shù)：分規(guī)則性和不規(guī)則性切除術(shù)。規(guī)則性切除較常用于脾臟的良性腫瘤,病灶僅累及脾的一部分節(jié)段者。不規(guī)則性部分脾切除, 適用于外傷性脾破裂的保脾手術(shù)。本法不用按脾段范圍切除, 也不必預(yù)先結(jié)扎供應(yīng)脾段的血管, 簡(jiǎn)化了手術(shù)程序, 縮短了手術(shù)時(shí)間。本組5例按上法處理, 恢復(fù)順利。③粘合止血法和凝固止血法：作者體會(huì)較適用于局部淺表裂傷或作脾斷面滲血的止血用。對(duì)于活躍的小動(dòng)脈噴血, 還是以縫扎止血為妥。所有的保脾手術(shù)都必須在直視下檢查全脾破裂的傷情, 排除其他臟器損傷出血后, 選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式。盡量保留原脾組織,以脾修補(bǔ)為首選, 不能修補(bǔ)者盡量選用部分切除術(shù)。即使保留少于原脾25％體積的脾組織, 也應(yīng)爭(zhēng)取。不要以為切脾后還可以作自體脾移植而放寬全脾切除的適應(yīng)證, 本組全脾切除20例, 占全部病例的59％, 絕大部分患者又屬2、3級(jí)傷,雖然大部分是早期處理的患者, 但后期處理又偏重于脾移植而放寬全脾切除的適應(yīng)證, 應(yīng)引以為戒。④保留副脾：據(jù)統(tǒng)計(jì)30％以上患者有副脾, 通常位于脾門(mén)與胰尾之間, 約黃豆大, 易誤認(rèn)為淋巴結(jié)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脾切除后, 副脾可代償性肥大, 并能提供某種程度的保護(hù)作用和免疫防御功能。故在脾破裂患者需行全脾切除時(shí)如有副脾, 必須保留, 以保存一些脾臟功能。本組發(fā)現(xiàn)3例均予保留。

3.3 全脾切除搶救患者中的可行性 脾切除術(shù)在臨床已應(yīng)用400余年, 由于以往對(duì)脾切除后暴發(fā)性兇險(xiǎn)感染的認(rèn)識(shí)不足, 術(shù)后缺乏追蹤觀察。另一方面創(chuàng)傷性脾破裂時(shí), 脾細(xì)胞可能發(fā)生腹腔內(nèi)種植和少數(shù)患者可能在副脾代償, 術(shù)后可保存一些脾臟功能。因此在數(shù)十年的脾臟損傷處理中, 醫(yī)務(wù)人員仍認(rèn)為成年人的外傷性脾切除術(shù), 是簡(jiǎn)單、安全、可行的。本組脾切除20例, 無(wú)手術(shù)死亡病例。其中9例屬成年人, 術(shù)中不切脾移植, 術(shù)后恢復(fù)順利。未有暴發(fā)性兇險(xiǎn)感染發(fā)生。所以對(duì)于脾臟的完全性斷離傷, 嚴(yán)重碎裂, 無(wú)血供的脾臟,有威脅生命的復(fù)合傷, 老年人和病理脾, 要果斷的行全脾切除術(shù)。

3.4 自體脾移植 全脾切除后同時(shí)行脾移植, 以求保存脾臟的抗感染功能。脾移植比較簡(jiǎn)單、安全, 容易掌握和推廣。移植后一般要經(jīng)過(guò)變性、再生和生長(zhǎng)3個(gè)階段。5周后與正常脾結(jié)構(gòu)無(wú)差異。3～5個(gè)月后可恢復(fù)脾功能, 在預(yù)防暴發(fā)性兇險(xiǎn)感染上具有明確的臨床意義, 但其功能遠(yuǎn)不如正常脾臟。因此只有在需要全脾切除的前提條件下方考慮脾移植。凡屬病理性脾破裂, 腹腔有嚴(yán)重污染, 合并嚴(yán)重顱腦、腦外傷、老年患者, 或病情嚴(yán)重難以繼續(xù)手術(shù)者, 不宜脾移植。脾移植片大小約(2～4)cm×3 cm, 厚0.3～0.5 cm, 移植量為原脾重量的33％, ≥25％, 成人重量約為70 g。本組早期1例患兒, 移植量不夠(約20 g), 手術(shù)后抗感染功能差, 較術(shù)前易患感冒、肺炎和腸炎。隨著年齡增長(zhǎng)而減輕。移植部位, 為大網(wǎng)膜囊內(nèi)的游離緣, 呈U字型排列, 圓針細(xì)線固定。術(shù)后恢復(fù)良好,本組1例并廣泛性腸粘連患者, 松解粘連后, 大網(wǎng)膜短缺,網(wǎng)膜囊辯認(rèn)困難, 無(wú)法行網(wǎng)膜囊內(nèi)移植, 在行空腸折疊、排列時(shí)移植于腸系膜間隙中, 術(shù)后恢復(fù)良好。

3.5 腹腔或脾窩引流 以乳膠雙套管負(fù)壓引流為佳。不僅可引腹腔殘留積血, 而且可以觀察手術(shù)止血是否徹底。若有繼發(fā)性出血、血壓下降、脈搏細(xì)弱快速, 應(yīng)立即再次手術(shù)探查,考慮切除脾臟, 行自體脾移植。

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.056

2014-10-13］

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