家族性Chiari畸形臨床特點及影像學(xué)分析＊

齊 巍 鄧曉峰 楊辰龍 李安琪 徐宇倫

小腦扁桃體下疝畸形，由奧地利病理學(xué)家HansChiari于1891年首次報道[1]，故也稱Chiari畸形(Chiarimalformation,CM)或Arnold-Chiari畸形(Arnold-Chiarimalformation,ACM)。其主要表現(xiàn)為小腦扁桃體楔形延長、疝至枕大孔平面以下或可進入椎管中，從而引起小腦、腦干、脊髓、后組顱神經(jīng)及上段頸神經(jīng)受損癥狀。目前，雖然Chiari畸形病因及發(fā)病機理尚不明確，但一致認(rèn)為其為一種先天性疾病。Chiari畸形絕大多數(shù)為散發(fā)，但近年來國外已有多例家族性Chiari畸形的報道，而國內(nèi)相關(guān)報道很少[2,3]。在此，我們報道北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科2012年1月～2013年12月收治的三個Chiari畸形家族，旨在分析家族性Chiari畸形的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特點。

1 病例報告

家族1：患者1與2為雙胞胎(圖1)，均為男性，33歲。其中1為兄長，因“發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎10年”，于15年前外院就診并行脊柱側(cè)彎矯形術(shù)。當(dāng)時患者無神經(jīng)功能障礙。近3年來患者表現(xiàn)為雙下肢乏力、行走困難，與我院就診，查體示C4-T6水平痛溫覺減退，觸覺正常，雙上肢肌力V級，雙下肢肌力IV級，腱反射正常。行頸椎MRI示小腦扁桃體下疝至枕大孔平面下方6mm、腦干下疝至枕大孔平面下方7mm(表1)，C2-T4水平可見脊髓空洞(圖4、5)。胸部X線示胸腰椎脊柱側(cè)彎，矯形后狀態(tài)(圖6)。頭部MRI未見腦積水。因此，該患者診斷為Chiari畸形1.5型(CM 1.5)、脊髓空洞、脊柱側(cè)彎。遂行小骨窗后顱窩減壓加硬膜減張縫合術(shù)，骨窗大小約3cm，咬除寰椎后弓約1.5cm，“Y”形剪開硬膜，保持蛛網(wǎng)膜完整，并使用自體筋膜減張縫合。術(shù)后患者恢復(fù)良好。因體內(nèi)植入物，患者術(shù)后未復(fù)查MRI。

患者2為弟弟，主因“左上肢乏力11個月”于3年前我院就診。查體示左側(cè)C4-T6水平痛溫覺減退，觸覺正常，左上肢肌力III級，余肢體肌力V級，左側(cè)肢體腱反射減弱，右側(cè)肢體腱反射正常。行頸椎MRI示小腦扁桃體下疝至枕大孔平面下方8mm、腦干下疝至枕大孔平面下方10mm(表1)，C4-T6水平可見脊髓空洞(圖7、8)。胸部X線未見脊柱側(cè)彎。頭部CT見腦積水(圖9)。因此，該患者診斷為CM1.5、脊髓空洞、腦積水。該患者行小骨窗后顱窩減壓術(shù)。因該患者合并腦積水，為防止后顱窩減壓術(shù)后小腦扁桃體失去支撐導(dǎo)致下疝加重，該患者僅行骨性減壓，未行硬膜減張縫合術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，肌力改善至IV級。但術(shù)后MRI示脊髓空洞無明顯縮小(圖10、11)，術(shù)后CT示腦積水無明顯改變(圖12)。

家族2：患者4與5為母子(圖2)。其中4為母親，因“肢體麻木3年”于我院就診。查體：C3-T8水平痛溫覺減退，觸覺正常，四肢肌力V級，左側(cè)肢體腱反射減弱。頸椎MRI示小腦扁桃體下疝至枕大孔平面下方7mm，無延髓下疝，C2-T8水平可見脊髓空洞(圖13)。冠狀位MRI示頸胸椎脊柱側(cè)彎(圖14)。頭部MRI未見腦積水。因此，該患者診斷為Chiari畸形I型(CM I)、脊髓空洞、脊柱側(cè)彎。該患者考慮癥狀不重，可正常工作生活，因此拒絕手術(shù)治療。該患者隨訪3年，病情無明顯變化。

患者2B為兒子，26歲。因“左側(cè)肢體及軀干感覺減退9年，加重伴頭痛2年”于我院就診。查體：左側(cè)肢體及軀干痛溫覺及觸覺減退，無明顯感覺平面，四肢肌力V級，右下肢腱反射亢進，余肢體腱反射減弱。頭部MRI示小腦扁桃體下疝至枕大孔平面下方6mm，頸胸段脊髓空洞，腦積水(圖15、16)。因此，該患者診斷為CMI、脊髓空洞、腦積水。明確診斷后行小骨窗后顱窩減壓術(shù)。因該患者合并腦積水，未行硬膜減張縫合術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪2年后感覺減退明顯好轉(zhuǎn)，頭痛癥狀消失。術(shù)后MRI示脊髓空洞略縮小(圖17)，腦積水無明顯改變(圖18)。

家族3：患者13與14為非雙胞胎姐妹(圖3)。其中13為姐姐，49歲。因“頸背部、左上臂疼痛1年余”于我院就診。查體：左側(cè)T4-T12水平肢體及軀干痛溫覺及觸覺減退，左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)四肢肌力V級，腱反射正常。頸椎MRI示小腦扁桃體下疝至枕大孔平面下方5mm，C4-T5水平脊髓空洞(圖19、20)。因此，該患者診斷為CMI、脊髓空洞。該患者行小骨窗后顱窩減壓加硬膜減張縫合術(shù)。術(shù)后MRI示脊髓空洞較前略縮小(圖21、22)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪3年后感覺減退明顯好轉(zhuǎn)，頸背部、左上臂疼痛癥狀消失。

患者3b為妹妹，44歲。因“間斷頭頸部疼痛2年”于我院就診。查體：淺感覺及肢體肌力正常，腱反射正常。頸椎MRI示小腦扁桃體下疝至枕大孔平面下方8mm，延髓下疝至枕大孔平面下方10mm，未見脊髓空洞(圖23、24)。因此，該患者診斷為CM 1.5。該患者考慮癥狀不重，可正常工作生活，因此拒絕手術(shù)治療。隨訪3年，病情無明顯變化。

2 討 論

2.1 Chiari畸形的分型傳統(tǒng)上，Chiari畸形按嚴(yán)重程度分為四型：Ⅰ型(CMI)：小腦扁桃體向下移位，進入椎管，但延髓、小腦蚓部與第四腦室位置正常。Ⅱ型(CMII)：在Ⅰ型異常的基礎(chǔ)上，合并腦干、小腦蚓部與第四腦室向下移位，此型常合并脊髓脊膜膨出、腦積水或其他顱內(nèi)畸形。Ⅲ型(CMIII)：罕見，延髓、小腦及第四腦室疝入枕部或上頸段腦(脊膜)膨出之中。IV型(CMIV)：罕見，嚴(yán)重小腦發(fā)育不全或缺如，并沒有小腦扁桃體下疝。

此外，近年來，許多學(xué)者在傳統(tǒng)Chiari畸形分型的基礎(chǔ)上提出了新的類型，并逐漸被接受：0型(CM0)：指的是沒有小腦扁桃體下疝但有脊髓空洞，有典型的Chiari畸形的表現(xiàn)，且影像學(xué)檢查排除了導(dǎo)致脊髓空洞的其他原因，行后顱窩減壓術(shù)可取得良好效果[4]。1.5型(CM1.5)：指的是在CMI型的基礎(chǔ)上合并有腦干的下移，但無小腦蚓部、第四腦室的下移，且一般不合并脊髓脊膜膨出[5]。文獻報道CM1.5與CMI在臨床癥狀體征方面并沒有特殊的表現(xiàn)，但CM1.5型病人行后顱窩減壓術(shù)的效果不如CMI型病人，尤其是合并脊髓空洞時，需要二次手術(shù)的幾率高于CMI型病人[6]。在本組3個家系共6例病人中，共3例患者(圖4,5,13)僅有小腦扁桃體下疝，不合并延髓、小腦蚓部、四腦室下疝、脊膜膨出等，因此這三例病人診斷為CM I。另外3例患者(圖1,2,14)不僅有小腦扁桃體下疝，尚且合并延髓下疝，因此診斷為CM1.5。結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)，即使在同一個家族中，Chiari畸形的類型可能相同也可能不同，可發(fā)生于同一代人中，也可能發(fā)生在上下兩代人中，可能合并脊髓空洞、腦積水、脊柱側(cè)彎，也可能不合并脊髓空洞、腦積水、脊柱側(cè)彎。由此可見，家族性Chiari畸形在同一個家族中臨床及影像學(xué)表現(xiàn)差別可能很大。

此外，既往文獻共報道11對雙胞胎Chiari畸形患者，除一例為CM 0之外，其余均為CM I[7-16]。因此本組報道的1對CM 1.5型雙胞胎患者為首次報道。根據(jù)兩個雙胞胎患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)(脊髓空洞、腦積水、脊柱側(cè)彎、頸椎融合畸形等)是否一致，可以將這類雙胞胎患者分為一致組及不一致組。在這11對雙胞胎中，男性5對，女性6對，其中一致組5對，不一致組6對。因此，綜合文獻可知，即使在雙胞胎Chiari畸形中，二者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)可能是相同的，也可能是不同的，且二者幾率大致相仿。

表1 三個Chiari畸形家族的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

2.2 Chiari畸形的病因及發(fā)病機制Chiari畸形的病因，目前尚無確切結(jié)論。曾有學(xué)者認(rèn)為CM是原發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)的畸形,是神經(jīng)外胚層發(fā)育異常所致，尤其是對于Chiari畸形II型、III型[17]。然而，近年來關(guān)于后顱窩形態(tài)學(xué)的研究表明小腦扁桃體下疝可能是由于后顱窩骨性發(fā)育異常所致。SabriA[18]等人測量了60例CMI病人與30例健康人后顱窩骨性經(jīng)線(枕大孔前后徑、斜坡長、后枕長等)與腦組織經(jīng)線(后腦上下徑、后腦前后徑等)，并相互對比，發(fā)現(xiàn)兩組的腦組織形態(tài)沒有統(tǒng)計學(xué)差異，而CMI病人的各個后顱窩骨性徑線明顯小于對照組，從而推測CMI病人小腦扁桃體下移是由于后顱窩骨發(fā)育異常導(dǎo)致后顱容積狹小、而腦組織發(fā)育正常，從而使后顱窩擁擠所致。并推測CMI的原發(fā)病變?yōu)橹信邔悠鹪吹恼砉前l(fā)育異常，而非神經(jīng)外胚層發(fā)育異常。

很長時間以來，Chiari畸形被認(rèn)為是散發(fā)性疾病，沒有遺傳因素。然而，近年來越來越多的家族性Chiari畸形病例被報道[20,21]，提示Chiari畸形可能有基因?qū)W改變。BenjaminD[22]等人指出Chiari畸形可能為由1個或多個基因病變導(dǎo)致的疾病，并懷疑在體節(jié)分化過程中起到重要作用的PAX1(20p11.2)基因的突變可能為致病原因；此外，已發(fā)現(xiàn)PAX2、PAX3、PAX6以及位于Xq12的EFNB1[23]等基因的突變與多種發(fā)育畸形有關(guān)，并推測這些基因的突變也可能與Chiari畸形的發(fā)生相關(guān)。

目前，國內(nèi)關(guān)于家族性Chiari畸形的報道非常少。本文報道三個家族的Chiari畸形，其家庭關(guān)系涉及雙胞胎兄弟、母子、非雙胞胎姐妹。通過臨床及影像學(xué)表現(xiàn)可見，家族性Chiari畸形可發(fā)生于多種家族關(guān)系中，且臨床與影像學(xué)表現(xiàn)可能類似，也可能差別很大。

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圖1-3三個家族的家系圖。圖1為第一個雙胞胎Chiari畸形家系，圖2為第二個母子Chiari畸形家系，圖3為第三個非雙胞胎姐妹Chiari畸形家系。

圖4-12雙胞胎Chiari畸形（家系1）影像資料。圖4、5、6為雙胞胎兄長資料，其中圖4、5為術(shù)前頸椎MRI，示小腦扁桃體下疝、腦干下疝、脊髓空洞，圖6為胸部X線，示脊柱側(cè)彎矯形后狀態(tài)。圖7-12為雙胞胎弟弟資料，其中圖7、8為術(shù)前頸椎MRI，示小腦扁桃體下疝、腦干下疝、脊髓空洞，圖9為術(shù)前頭部CT，示腦積水。圖10、11為術(shù)后頸椎MRI，示脊髓空洞無明顯變化，圖12為術(shù)后頭部CT，示腦積水無明顯變化。

圖13-18 母子Chiari畸形（家系2）影像資料。圖13、14為母親的術(shù)前頸椎MRI，示小腦扁桃體下疝、脊髓空洞、脊柱側(cè)彎。圖15-18為兒子資料，其中圖15、16為術(shù)前頭部MRI，示小腦扁桃體下疝、脊髓空洞、腦積水。圖17、18為術(shù)后頭部MRI，示脊髓空洞略縮小、腦積水無明顯變化。

圖19-24 非雙胞胎姐妹Chiari畸形（家系3）影像資料。圖19-22為姐姐資料，其中圖19、20為術(shù)前頸椎MRI，示小腦扁桃體下疝、脊髓空洞。圖21、22為術(shù)后頸椎MRI，示脊髓空洞略好轉(zhuǎn)。圖23、24為妹妹頸椎MRI，示小腦扁桃體下疝、腦干下疝，無脊髓空洞。

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