輸尿管曲面重組技術(shù)對(duì)隱匿結(jié)石的診斷價(jià)值

北京大學(xué)深圳醫(yī)院(廣東 深圳 518035)

鄧乾華 袁知東 戴 懿 劉衛(wèi)明 謝婷婷 王成林

輸尿管結(jié)石引起腎絞痛是臨床最常見的急腹癥之一，及時(shí)明確診斷并鑒別于其他疾病對(duì)治療具有重要意義。X線腹部平片(KUB)由于組織器官重疊，密度分辨力差，部分結(jié)石不能顯示。B超也通常受到腸道糞便和氣體干擾，診斷準(zhǔn)確率不高，特別是輸尿管中下段結(jié)石更容易造成漏診和誤診[1,2]。多層螺旋CT(Muti-slicespiralCT，MSCT)的斷層圖像，密度分辨力高，薄層圖像可以發(fā)現(xiàn)所有泌尿系結(jié)石，但在輸尿管第二狹窄處及輸尿管盆段結(jié)石容易受血管鈣化和靜脈石等因素影響診斷，結(jié)合三維后處理技術(shù)對(duì)輸尿管結(jié)石的診斷具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可為臨床診斷提供可靠準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)[3,4]。本文分析我院2014年4月～2014年5月經(jīng)MSCT檢查并確診為輸尿管結(jié)石的68例患者的臨床資料和曲面重組(Curvedplanarreformation，CPR)圖像，探討曲面重組技術(shù)診斷輸尿管結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2014年4月至2014年5月在我院進(jìn)行MSCT檢查并確診為輸尿管結(jié)石的68例患者納入本研究。其中男性40例，女性28例，年齡20～71歲，平均38.6歲。臨床以突發(fā)劇烈腰腹痛、肉眼或鏡下血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。其中19例直接行CT檢查，其余49例因B超、KUB檢查陰性或不能明確診斷進(jìn)一步做CT檢查。

1.2 CT檢查技術(shù)使用GE Discovery750HD64層螺旋CT機(jī)。掃描時(shí)患者仰臥，雙手上舉抱頭，一次屏氣3～5秒完成掃描。掃描范圍從腎上極上2cm至恥骨聯(lián)合下緣，掃描前憋尿使膀胱充盈。掃描參數(shù)：管電壓(120kVp)、管電流(100～430mA，采用管電流調(diào)制技術(shù)，圖像目標(biāo)噪聲14HU)，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間(0.5s/周)、探測(cè)器準(zhǔn)直層厚(64*0.625mm)、螺距(BP0.938)和標(biāo)準(zhǔn)軟組織算法。重建層厚0.625mm，間隔0.5mm的薄層圖像傳輸至GEADW4.5工作站進(jìn)行圖像三維后處理。

1.3 圖像三維后處理先快速瀏覽薄層軸位圖像，了解結(jié)石的大小、位置、數(shù)目和輸尿管、腎臟的積水程度。然后行容積再現(xiàn)(VR，VolumeRendering)，最大密度投影(MIP,Maximum IntensityProjection)，多平面重組(MPR,MultiPlanar Reformation)和曲面重組(CPR,Cured PlanarReformation)等方法的三維后處理。分別移動(dòng)矢狀面和冠狀面圖像并沿腎盂輸尿管中心精細(xì)勾劃曲線，將曲線軌跡分布的體素重組分別獲得兩個(gè)相互垂直方向上的輸尿管全程曲面重組圖像(圖1,2)。

圖1、2正常輸尿管全程曲面重組圖像；圖3、4右側(cè)輸尿管上段結(jié)石的曲面重組圖像；圖5、6左側(cè)輸尿管中段結(jié)石曲面重組圖像；圖7、8左側(cè)輸尿管膀胱入口結(jié)石曲面重組圖像；圖9、10、11、12右側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石的曲面重組圖像；

2 結(jié) 果

68例患者共97個(gè)結(jié)石全部顯示，其中右側(cè)30例37個(gè)結(jié)石，左側(cè)28例33個(gè)結(jié)石，雙側(cè)10例27個(gè)結(jié)石；單發(fā)結(jié)石48例，多發(fā)結(jié)石20例，其中單側(cè)多發(fā)12例，雙側(cè)多發(fā)8例。輸尿管上段上段結(jié)石32例，中段結(jié)石21例，下段結(jié)石44例，其中壁內(nèi)段結(jié)石(圖5,6)7例；結(jié)石大小0.3～0.8cm。53例結(jié)石上段輸尿管出現(xiàn)不同程度梗阻和腎盂積水。其中15例患者結(jié)石因體積小及所處位置受血管鈣化和靜脈石影響診斷，通過CPR三維處理后明確診斷。輸尿管結(jié)石的CT軸位和CPR圖像表現(xiàn)：全部68例輸尿管結(jié)石平掃均呈現(xiàn)高密度，CT值為135～1076HU，表現(xiàn)為大小不等的點(diǎn)狀、圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀高密度影，軸位像上多表現(xiàn)為點(diǎn)狀呈或結(jié)節(jié)狀高密度影，CPR圖像表現(xiàn)為點(diǎn)狀或與輸尿管走行方向一致的梭形、長(zhǎng)條形或橢圓形高密度影。結(jié)石局部周圍輸尿管壁水腫均勻增厚表現(xiàn)為“邊緣征”[5]。結(jié)石梗阻部位以上輸尿管及腎盂腎盞不同程度擴(kuò)張、積水和增寬[6]，腎或輸尿管周圍有炎性滲出或水腫增厚的脂肪索條影。膀胱充盈后CPR圖像能清晰顯示了59例輸尿管全程及結(jié)石部位，9例因結(jié)石以下輸尿管充盈不良顯示欠清，但上段輸尿管出現(xiàn)梗阻性積水，輸尿管擴(kuò)張?jiān)鰧捠菇Y(jié)石能做出明確診斷。

3 討 論

輸尿管結(jié)石通常是腎結(jié)石排出過程中在輸尿管較窄部位停留所致，可導(dǎo)致輸尿管急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻，引起腎積水或慢性腎功能損害。在結(jié)石排出過程中可能造成輸尿管粘膜損傷，導(dǎo)致粘膜出血、充血水腫，甚至感染，進(jìn)一步加重梗阻。急性輸尿管結(jié)石引起輸尿管痙攣，患者常因劇烈絞痛而就診，典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)的腰腹部劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，部分病人向會(huì)陰部放射。B超方便快捷是泌尿系疾病首選的檢查方法，但受腸道氣體糞便干擾、肥胖、操作者技術(shù)等因素影響，輸尿管結(jié)石的檢出率和準(zhǔn)確性不高，尤其是輸尿管中下段結(jié)石。KUB是診斷泌尿系結(jié)石的常用檢查方法，但無(wú)法顯示陰性結(jié)石，部分陽(yáng)性結(jié)石也會(huì)因腸道氣體糞便干擾而無(wú)法顯示，而部分鈣化灶又可能被誤判為結(jié)石。

CT的密度分辨率很高，各種類型的結(jié)石在CT圖像上均表現(xiàn)為高密度，且明顯高于軟組織密度，斷層圖像無(wú)組織和結(jié)構(gòu)重疊，這大大提高了輸尿管結(jié)石的檢出率。64層螺旋CT可以用亞毫米的準(zhǔn)直層厚在3～5秒內(nèi)完成泌尿系全程掃描，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察層厚0.625mm的圖像可使腹腔內(nèi)鈣化和輸尿管結(jié)石的檢出率幾乎達(dá)到100%。MSCT工作站具有強(qiáng)大的后處理功能，薄層圖像數(shù)據(jù)傳到工作站后，可進(jìn)行多種方式重組，MPR是最常用的重組方法，操作簡(jiǎn)單省時(shí)，但輸尿管走行迂曲且不在同一平面，MPR只能顯示一定范圍內(nèi)的輸尿管，無(wú)法在同一圖像上顯示輸尿管全程；CPR能使走行迂曲或不在同一平面的結(jié)構(gòu)顯示在同一圖像層面內(nèi)，以矢狀面和冠狀面圖像為參考并靈活移動(dòng)層面沿腎盂輸尿管中心精細(xì)勾劃曲線，將曲線軌跡分布的體素重組分別獲得兩個(gè)相互垂直方向上的輸尿管全程圖像?？汕逦@示輸尿管結(jié)石的部位、輸尿管和腎盂擴(kuò)張的程度以及腎輸尿管周圍脂肪密度的改變，有無(wú)水腫和滲出。CT斷層圖像可以清晰顯示腎臟結(jié)構(gòu)、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎盂大小以此推測(cè)腎臟功能，結(jié)合CPR圖像可以幫助醫(yī)生對(duì)輸尿管結(jié)石和鈣化做出明確的鑒別診斷。CT對(duì)掃描范圍內(nèi)其他腹腔結(jié)構(gòu)的顯示可以發(fā)現(xiàn)其他原因?qū)е碌募毙愿雇础?/p>

總之，MSCT曲面重組對(duì)輸尿管結(jié)石具有很高的敏感性和特異性，可對(duì)輸尿管結(jié)石做出明確的定位、定量和定性診斷和鑒別診斷，是診斷輸尿管結(jié)石最有效的方法，值得在臨床工作中推廣。

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