結(jié)合國情客觀認識歐美指南關(guān)于經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的建議

周裔忠，李華泰，盛國太

專家筆談

結(jié)合國情客觀認識歐美指南關(guān)于經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的建議

周裔忠，李華泰，盛國太

經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（PBMV）是治療二尖瓣狹窄的有效方法。最近出版的歐美瓣膜性心臟病指南均對PBMV的適應(yīng)證作了明確論述，但不一定符合我國實情。筆者認為除了單純風濕性二尖瓣狹窄外，二尖瓣狹窄合并輕中度關(guān)閉不全，或合并輕中度主動脈瓣病變，或合并三尖瓣關(guān)閉不全，或合并心房顫動及左心房血栓、瓣膜鈣化均可行PBMV。這部分患者在PBMV術(shù)后服用利尿劑及控制心室率很重要。左房影“井”字定位法在房間隔穿刺時簡單有效，值得推薦，擴張二尖瓣時要注意重視左室舒張末壓的改變。

1 二尖瓣口面積≥1.5 cm2可行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)

2012年歐洲心臟病學會（ESC） 和歐洲心胸外科學會（EACTS）聯(lián)合頒發(fā)了《瓣膜性心臟病處理指南》（以下簡稱“歐洲指南”），該指南明確將二尖瓣口面積（MVA）≥1.5 cm2列為經(jīng)皮PBMV的禁忌證[1]。最近2014年美國瓣膜性心臟病指南（以下簡稱為“美國指南”）認為MVA≥1.5 cm2，如果患者有臨床癥狀，肺動脈楔嵌壓（PAWP）＞25 mmHg，或跨二尖瓣壓＞15 mmHg，應(yīng)接受PBMV[2]?？梢姎W洲指南和美國指南在MVA≥1.5 cm2能否進行PBMV還未達成一致建議。并且美國指南更改了重度二尖瓣狹窄定義，認為不論患者有無癥狀，如果MVA≤1.5 cm2即為重度二尖瓣狹窄。筆者認為有癥狀的MVA≥1.5 cm2，可考慮行PBMV。筆者曾給一例MAV 為2.3 cm2的患者行PBMV，效果良好。 在PBMV時球囊自動從左心室退回至左心房很常見，此時球囊橫斷面積至少為3.14 cm2，用二維超聲心動圖測量卻明顯低于此值。2014年廣東省心血管研究所開始用三維超聲心動圖測量MVA。

2 二尖瓣狹窄合并左心房血栓可行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)

風濕性二尖瓣狹窄合并左心房血栓在歐洲指南中被列為PBMV的禁忌證。最近，美國指南未涉及此問題。Inoue曾報告左心房血栓經(jīng)華法林抗凝3個月后，除了卵圓窩及二尖瓣口有血栓外，均可行PBMV。截至2011年，我們共完成96例左心房血栓的PBMV。對于此類患者先口服華法林抗凝3個月后再行PBMV，均未發(fā)現(xiàn)栓塞事件[3]。這說明對合并左心房血栓患者，正規(guī)華法林抗凝3～6個月（維持血漿INR 2.0～3.0）再行PBMV是安全可行的。

3 二尖瓣狹窄合并中重度二尖瓣反流可行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)

歐洲指南和美國指南均認為二尖瓣狹窄合并中度二尖瓣反流為PBMV的相對禁忌證。筆者曾在2004年報道了二尖瓣狹窄合并中度二尖瓣反流患者行PBMV的結(jié)果， PBMV后二尖瓣反流未加重者占95.2%，25.8%患者的二尖瓣反流程度反而減輕，心功能提高1.35級[4]。之后我們常規(guī)將二尖瓣狹窄合并中度二尖瓣反流列為PBMV的適宜對象，觀察了216例，即刻療效均良好，隨訪8～12年80%療效滿意。因此，二尖瓣狹窄合并中度二尖瓣反流行PBMV是安全可行的。

對二尖瓣狹窄合并重度二尖瓣反流的患者行PBMV還是持慎重態(tài)度。筆者有一例重度二尖瓣狹窄+重度二尖瓣反流+重度三尖瓣反流，合并心房顫動及NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級患者，外科拒絕手術(shù)治療，我們試行PBMV，術(shù)后超聲心動圖示MVA由1.0 cm2增加至1.55 cm2，每搏輸出量由27 ml增加至51 ml，心輸出量由2.2 L增加至4.2 L，二尖瓣反流由18.8 cm2降低至18.1 cm2，患者術(shù)后運動耐量明顯提高，生活質(zhì)量改善。此后我們對32例此類患者行PBMV，療效均良好。筆者分析認為風濕性心臟病二尖瓣反流主要是因黏連而對合不良，PBMV在分離黏連的二尖瓣的同時也改善對合不良[5，6]。但目前我們僅對中重度二尖瓣狹窄+重度二尖瓣反流并有S1亢進且左心室舒張末期內(nèi)徑為55～60 mm的患者行PBMV。

4 二尖瓣狹窄合并瓣膜鈣化可行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)

歐洲指南認為瓣膜鈣化是PBMV的相對禁忌證。2006年及2014年的美國指南認為，中重度

二尖瓣狹窄伴有不柔軟的鈣化瓣， NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級者可行PBMV。

Inoue曾做過二尖瓣狹窄伴鈣化的球囊分離術(shù)的專題報告，他認為瓣膜鈣化球囊同樣可以擴開。我院5000余例PBMV病例中有不少嚴重鈣化者，有的患者在超聲下只見一團鈣化點，看不見瓣口，PBMV效果也良好。只有一例患者在行PBMV時，被鈣化的瓣膜刺破了3個球囊，無法擴張，其他少有因瓣膜鈣化導致PBMV失敗的病例。

5 合并重度主動脈瓣病變或重度三尖瓣反流的患者可行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)

筆者曾給1例風濕性二尖瓣狹窄合并重度主動脈瓣狹窄的患者同時行二尖瓣和主動脈瓣球囊擴張術(shù)，手術(shù)順利，效果良好。MAV由術(shù)前的1.0 cm2增至1.6 cm2，主動脈瓣口面積由0.9 cm2增至1.2 cm2，主動脈跨瓣壓差由95 mmHg降至38 mmHg，射流速度由5.0 m/s降至3.9 m/s，彩色超聲心動圖未見瓣膜反流，癥狀明顯改善，隨訪患者可以從事農(nóng)業(yè)勞動。此后我們給8例二尖瓣狹窄合并主動脈瓣狹窄行球囊擴張，效果均良好。2006年美國指南指出非老年鈣化引起的主動脈瓣狹，球囊擴張有重要意義，2008年，Inoue認為風濕性主動脈瓣狹，球囊擴張效果好。因此，伴有重度主動脈瓣狹窄的二尖瓣狹窄的患者可以行球囊治療（同時擴張二尖瓣及主動脈瓣） 。

對二尖瓣狹窄合并中度主動脈瓣反流患者行PBMV的報告不少，只要脈壓及左心室無明顯增大，均可接受PBMV。但術(shù)中必須避免擴張過度引起二尖瓣反流。

嚴重的二尖瓣狹窄和肺動脈高壓導致右心室擴張和三尖瓣反流的患者，解除二尖瓣狹窄可以降低肺動脈壓，明顯減輕三尖瓣反流。PBMV對風濕性心臟病二尖瓣中重度狹窄合并三尖瓣輕中度反流患者，減輕三尖瓣反流面積，改善生活質(zhì)量，近中期療效確切，安全性好[7]。此類患者術(shù)后需長期服用利尿劑保持一定尿量，一般要求每天尿量2500 ml左右。

6 關(guān)注左心室舒張末壓對經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)擴張終點的作用

PBMV時，不少醫(yī)生只注重球囊“腰凹”是否消失，左心房壓力是否下降。結(jié)果有一部分患者因過度擴張而瓣葉撕裂，嚴重者需外科手術(shù)。其實PBMV時應(yīng)同時注意觀察左心室舒張末壓（LVEDP，正常值0～10 mmHg）及二尖瓣跨瓣壓差。左心房明顯增大，有心房顫動或肺動脈壓明顯升高時左心房壓力往往不高，而LVEDP最能反映左心室容量負荷情況，在擴張時中如果超過正常則應(yīng)終止，否則將產(chǎn)生嚴重二尖瓣反流及急性心力衰竭。研究表明血漿BNP水平可反映竇性心律患者球囊擴張術(shù)后左心房壓及肺動脈壓變化，且左房平均壓變化可作為PBMV術(shù)后評估預后的因素[8,9]。但憑二維超聲心動圖可能會造成過度擴張致瓣葉撕裂，三維超聲心動圖在PBMV時判斷擴張終點有一定價值。

7 房間隔穿刺

筆者在1991年提出左心房下1/3（或左心房下緣上半個椎體）與脊柱右緣或右1/3交叉處尋找卵圓窩。此法在2006年得到Inoue認可，對心房無明顯變異者簡單易行。但此方法不適用于左心房移位者的患者。筆者于2005年開始用左心房影“井”字定位法行房間隔穿刺[10]。即在右心房內(nèi)快速注射對比劑25～30 ml，經(jīng)肺循環(huán)后左心房可顯示，將左心房影劃一“井”字，分為上中下及左中右。“井”字的右下1/3為穿刺點。筆者用此方法共成功完成千余例房間隔穿刺，說明該方法簡單實用。該文在醫(yī)心網(wǎng)刊登后被印度和越南專家引用。如左心房影顯示不清，在超聲引導下穿刺更直觀，心尖四腔心切面顯示卵圓窩有幫助。

[1] Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on themanagement of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2012, 33: 2451-2496.

[2] Rick A. Nishimura, Catherine M, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2014, 129: 2440-2492.

[3] 周裔忠，盛國太，洪明, 等. 經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)治療老年風濕性二尖瓣狹窄 130 例. 中國老年學雜志, 2013, 33: 3056-3057.

[4] 李華泰, 尹秋林, 洪浪, 等. 經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張術(shù)治療二尖瓣狹窄伴中度反流. 中國介入心臟病學雜志, 2004, 12: 18-20.

[5] Onsea K, Chamuleaus S，Stealla P, et al. Papillary musclerupture following percutaneous mitral valvuloplasty. Acta Cardiol Subacute, 2012, 67: 355-358.

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[7] 洪浪, 王洪, 陳章強. 等. 球囊擴張術(shù)對風濕性心臟病二尖瓣狹窄合并三尖瓣反流患者的近中期療效分析. 臨床心血管病雜志, 2010, 26: 470-471.

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[10] 盛國太, 李華泰, 洪明, 等. 房間隔穿刺改良法在特殊二尖瓣狹窄病例行經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)中的作用. 中國介入心臟病學雜志, 2009, 17: 47.

2014-08-04）

（編輯：許 菁）

330006 南昌市，江西省人民醫(yī)院 心內(nèi)1科

周裔忠 主任醫(yī)師 博士 主要從事心內(nèi)科疾病診斷與介入治療 Email：zhzh700@aliyun.com 通訊作者：李華泰 Email：lihuatai@sina.com

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1000-3614（2015）02-0105-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.02.002