補中益氣湯之益氣或以調(diào)肝為通道?

蘇巧珍，陳延，雒曉東

(廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院，廣州510370)

補中益氣湯之益氣或以調(diào)肝為通道?

蘇巧珍，陳延，雒曉東

(廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院，廣州510370)

補中益氣湯出自補土派醫(yī)家李東垣之手，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為是通過直補脾胃達(dá)到補中氣升清氣的目的。筆者在反復(fù)研讀及臨床實踐過程中認(rèn)為，補中益氣湯實為通過調(diào)補肝氣達(dá)到補中氣的目的，并分別從中醫(yī)理論及方劑組成兩方面進行探討論證，最后舉例說明。

補中益氣湯;益氣;調(diào)肝氣

補中益氣湯出自補土派醫(yī)家李東垣之手，他在《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》中云:“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷……既脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛……故脾胃之證，始得之氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風(fēng)寒，而生寒熱……脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長之令不行，則無陽以護其榮衛(wèi)，不任風(fēng)寒，乃生寒熱。”并出千古名方補中益氣湯。

初讀此段百思不得其解，書中反復(fù)提到“脾胃虛衰，元氣不足，心火獨盛”。脾胃虛衰、元氣不足，何以心火獨盛?反復(fù)推敲恍然大悟，后文說:“脾胃之氣下流……是生長之令不行”，即生長之令不行是脾胃之氣下流和陰火上沖的原因，而生長之令在臟腑中惟肝也，“生長之令不行”也就是肝氣失于疏泄條達(dá)，一方面使谷氣不得升浮，即不能使胃納入的水谷之氣升發(fā)至肺，致肺氣虛出現(xiàn)“皮膚不任風(fēng)寒”等諸癥;一方面致肝內(nèi)所寄相火郁而化熱，變?yōu)椤百\火”而獨盛妄行、生氣高而喘、身熱而煩等熱癥。由此認(rèn)為既然病機為春生之令不行，那補中益氣湯是直補脾胃中氣嗎?作者認(rèn)為，補中益氣湯實為通過調(diào)肝氣達(dá)到益中氣的目的，試闡述如下。

1 李東垣“補中益氣”實質(zhì)探討

李東垣在《脾胃盛衰論》中云:“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生……若用辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長之氣旺?！焙罅⒀a中益氣湯，從中可以看出，李東垣認(rèn)為補中益氣湯補的是胃氣，“中氣”即胃氣的別稱。而他反復(fù)強調(diào)胃氣等同于春生之氣，行春夏之令，這一論點在他的著作中滲透在各個章節(jié)的字里行間。如在《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》中云:“皮毛之絕，則心肺之本亦絕矣，蓋胃氣不升，元氣不生，無以滋養(yǎng)心肺?！蔽笧槭芗{、腐熟之官，主降，胃氣如何可升?細(xì)數(shù)人身之臟腑氣主升的只有肝氣、脾氣，此處的胃氣是“脾氣”還是肝氣尚須進一步考究。原文“胃氣不升，元氣不生”似是對脾氣的描述，因元氣的組成以先天之精氣為主，并依賴于后天水谷之氣的充養(yǎng)。脾虛則運化失職，水谷精微不能化生充養(yǎng)元氣，使元氣不生。但脾作為中土之臟，“化”是脾的最大特點，其主要的生理功能是主運化。如《素問·六節(jié)藏象論》說:“脾胃大腸小腸三焦膀胱……能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗?“脾病而四支不用何也?岐伯曰:四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液……故不用焉?！薄峨y經(jīng)》說:“脾助胃氣，主化水谷?！笨梢娫凇秲?nèi)經(jīng)》中，脾的功能主要是化水谷、散精，為胃行水谷氣而非升清。后世所說脾的升清功能是在李東垣的師傅張元素之后才提出來的。李東垣是對張元素理論的進一步發(fā)展，至明清時代才正式提出“脾主升清”一說。而脾如何實現(xiàn)升清，必須借木氣條達(dá)才可實現(xiàn)。在《素問·寶命全形論》中:“土得木而達(dá)”，即脾的散精功能需借助于肝臟的條達(dá)疏泄作用才可實現(xiàn)。唐容川在《血證論·臟腑病機論》曰:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”因此，歸根結(jié)底原文中的胃氣不升實為肝的疏泄功能失職所致，即肝木不升，李東垣原文中的胃氣、元氣、甲膽上升之氣，實為肝氣不疏所致的脾之清氣不升，此補中益氣實為通過調(diào)肝氣來達(dá)到補中氣的目的。

2 補中益氣方實為調(diào)補肝氣以補中氣之品

2.1 李東垣對補中益氣湯的方解

對補中益氣湯的方解，李東垣在《立方本指》中云:“夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢盛，而乘其土位，其次肺氣受邪，須用黃芪最多，人參甘草次之……用黃芪以益皮毛而閉腠理，不令自汗，損其元氣……白術(shù)苦甘溫，除胃中熱，利腰臍間血。胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升……用去白陳皮以理之，又能助陽氣上升……陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧……更以當(dāng)歸和之?！薄端臅r用藥加減法》中云:“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平，味之薄者，陰中之陽，引脾胃中清氣行于陽道及諸經(jīng)，生發(fā)陰陽之氣，以滋春氣之和也;又引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上行。”從中可以看出，李東垣以柴胡、升麻作引經(jīng)藥，引黃芪、人參、甘草之氣上行資春氣和，白術(shù)以除胃中熱，當(dāng)歸以補火邪所傷之血，陳皮理氣皆以助氣上行。春在人體對應(yīng)肝臟，春氣和即肝氣和。因此，李東垣本意是用補中益氣湯來補胃氣升清陽達(dá)到“春氣和”的目標(biāo)。

2.2 關(guān)于君藥黃芪

2.2.1 君藥黃芪實為補肝氣助肝疏泄之品關(guān)于君藥黃芪的益氣作用，在諸家本草中皆認(rèn)為入脾、肺二經(jīng)，起補(脾)氣固(肺衛(wèi))表的作用。惟張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西論》中黃芪解篇中云:“肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達(dá)，黃芪之性溫而上升，以補肝原有同氣相求之妙用。愚自臨床以來，凡遇肝氣虛弱不能條達(dá)，用一切補肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐理氣之品，服之覆杯即見效驗，彼謂肝虛無補法者，原非見道之言也。”明確提出黃芪為補肝氣助肝疏泄之品，并記載曾治一婦人，心中寒涼，飲食減少，延醫(yī)服藥，年余無效，且益贏瘦，視醫(yī)所用方藥皆為健脾養(yǎng)胃、補助相火之劑。診其左脈微弱不起，知非脾胃之疾而為肝氣虛，“肝臟之位置雖居于右，而其氣化實先行于左，試問病人，其左半身必覺有不及右半身處，是其明征也”。方用生黃芪八錢，柴胡、川芎各一錢，干姜三錢，煎湯飲下，須臾左側(cè)即可安臥，連服數(shù)劑諸病皆除。用實例證實肝氣虛所致似脾胃虧虛證，須用黃芪補肝氣才可達(dá)到和脾胃之效。

長期以來，中醫(yī)界一直有“肝無虛證”之說，因此對肝的治法，以平肝、清肝、疏肝為主，而鮮有提及補肝氣的。近年來，肝氣虛理論受到一定的關(guān)注。如王菲菲等［1］總結(jié)出肝氣虛的臨床表現(xiàn)。周迪等［2］在綜述大量文獻(xiàn)后得出結(jié)論，目前黃芪在治療肝氣虛的作用得到了廣泛共識，除此之外，佐以白術(shù)、山藥、山萸肉等健脾補腎之品以促肝之生長，柴胡、木賊草等疏肝之品以助肝之條達(dá)，菟絲子、肉蓯蓉等溫陽之品以助肝之升發(fā)，諸藥皆可助黃芪“補肝氣”之效，進一步證實了黃芪補肝氣助肝疏泄的功效。

2.2.2 李東垣對脾胃虛弱應(yīng)用的方藥李東垣在《辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》中云:“脾胃既損，是真氣元氣敗壞，促人之壽。當(dāng)時說下一藥，枳實一兩，麩炒黃色為度，白術(shù)二兩，只此二味，荷葉裹燒飯為丸。以白術(shù)苦甘溫，其甘溫補脾胃之元氣，其苦味除胃中濕熱，利腰臍間血，故先補脾胃之弱。”其后制定枳術(shù)丸系列以治療飲食所傷脾胃虛弱證，也就是說在李東垣書中對脾胃損傷證應(yīng)用的是枳術(shù)丸，而非補中益氣湯。

據(jù)此，筆者對補中益氣湯作方解如下:黃芪為君補肝氣，人參、甘草、當(dāng)歸為臣補氣養(yǎng)血，佐以白術(shù)健胃，使由于肝氣不足不能正常疏泄而致的胃土虛弱得到健運，升麻、柴胡、陳皮為使理氣升陽助肝之疏泄，全方共奏補肝氣助肝疏泄、使中焦脾胃和而達(dá)到益氣的作用。

3 補中益氣湯調(diào)補肝氣虛

患者謝某某，男性，29歲，于2013年5月15日因“睡眠顛倒1年余”就診。緣患者為文藝工作者，在樂隊工作，工作時間多為晚上9點至12點，演出結(jié)束后返回家休息多為凌晨3點，開始患者多回家倒頭即可入睡，后出現(xiàn)入睡時間逐漸延長，至就診時患者多為早上7點半之后方可入睡，睡至下午5時。癥見神清、精神可，面色紅潤，無頭痛、頭暈不適，胃納可，偶有胸悶，睡眠日夜顛倒，平素二便調(diào)，飲酒后大便稀爛、色黃質(zhì)略黏，舌淡紅苔白略厚，脈弦右關(guān)沉取無力。診斷不寐(肝氣虛弱、疏泄失職)。

辨證分析:患者為青年男性，長期于夜間工作，晚11時至3時肝膽經(jīng)主氣時不能正常休息，耗傷肝膽之氣，致肝氣不足，萌芽之臟不能正常萌芽，內(nèi)寄之相火郁而亢奮，不能入眠。至早晨機體借自然界陽氣升發(fā)時則陽氣逐漸充足，制約相火，相火歸位方可入眠，患者偶有胸悶為肝氣虛失于疏泄所致，飲酒后大便爛及苔白略厚為肝氣虛不能助脾運化所致。右關(guān)候肝，沉取無力為肝氣虛之象。處方:黃芪20 g，白術(shù)10 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，炙甘草10 g，羌活10 g，獨活10 g，五味子10 g，麥冬15 g，7劑水煎服，早晚各1次，每日1劑。7 d后患者來門診告知，服藥至5劑即恢復(fù)正常睡眠。

討論:上述病案在現(xiàn)在的睡眠門診中常見，按筆者以往的經(jīng)驗及常規(guī)辨證，會辨證為痰熱內(nèi)擾，給予溫膽湯或黃連阿膠雞子黃湯加減，效多不佳。此例患者診治時筆者正在認(rèn)真學(xué)習(xí)《脾胃論》，正在疑惑李東垣的補中益氣湯所補的氣是否為通過調(diào)肝氣來達(dá)到益氣的目的，仔細(xì)詢問患者似無證可辨，從就診時癥狀最多可辨及患者有少許痰濕證，脾胃虛弱及清陽不升之證無一癥可見。但考慮患者夜間工作時間為肝膽經(jīng)主氣時，消耗的多為肝氣，試予補中益氣湯后取得意想不到的效果，引發(fā)筆者對補中益氣湯做了上述探討。

［1］王菲菲，馬健.肝氣虛及其證治探析［J］.山東中醫(yī)雜志，2008，27(5):294-295.

［2］周迪，徐列明.肝氣虛研究進展［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2011，45(4):74-77.

R222.15

:A

:1006-3250(2015)05-0602-02

2015-02-09

廣東省科學(xué)技術(shù)廳-廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院聯(lián)合科研專項-補土派核心理論構(gòu)建與臨床應(yīng)用研究(2012A032500015)

蘇巧珍(1975-)，女，山西陽城人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事神經(jīng)內(nèi)科疾病的中醫(yī)藥治療。