重型顱腦損傷的急救與臨床護(hù)理學(xué)研究

單曉丹

（遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院ICU，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

重型顱腦損傷的急救與臨床護(hù)理學(xué)研究

單曉丹

（遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院ICU，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的 研究分析和總結(jié)近年來(lái)收治急、重、危型顱腦損傷的急救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 爭(zhēng)取時(shí)間配合醫(yī)師進(jìn)行急救，搶救患者生命并注重急性期病情觀察及恢復(fù)期護(hù)理，盡可能縮短確診至治療時(shí)間，減少繼發(fā)性腦干損傷，是提高生存率的關(guān)鍵。結(jié)果 通過(guò)多例重型顱腦損傷患者爭(zhēng)取時(shí)間搶救及全身心的整體護(hù)理，在病程不同階段分別制訂詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，減少并發(fā)癥。使其進(jìn)入康復(fù)階段，并重視康復(fù)期教育和膠體功能鍛煉，使之盡快適應(yīng)新的生活方式。結(jié)論 重型顱腦損傷的患者應(yīng)加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)理，仔細(xì)做好生命體征觀察，制定詳細(xì)護(hù)理計(jì)劃和康復(fù)鍛煉方案，使患者早日康復(fù)。

顱腦損傷；急救；監(jiān)護(hù)

顱腦損傷是由于直接暴力或間接暴力作用使頭皮、顱骨以及顱內(nèi)容物損傷，發(fā)生率為全身各部位傷的10%～20%，常見(jiàn)的是傷情復(fù)雜，后果嚴(yán)重，病死率達(dá)47.6%。其中廣泛腦挫裂傷為嚴(yán)重顱腦損傷中病死率較高的一種，所以對(duì)急性顱腦損傷患者治療，特別強(qiáng)調(diào)早期及時(shí)處理[1-2]。為了更好地提高顱腦損傷的救治及護(hù)理水平，本院ICU通過(guò)對(duì)80例顱腦損傷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)及全身心整體護(hù)理，提出挽救生命的急救護(hù)理以及康復(fù)護(hù)理，幫助患者盡快適應(yīng)新的生存方式。

1　臨床資料

本院ICU自2012年1月至2014年10月收治顱腦損傷患者80例，其中男64例，女16例。受傷至入院時(shí)間約30 min～2 h內(nèi)，入院后即開(kāi)顱行血腫清除+硬膜外及硬膜下引流48例，其中保守治療24例，死亡8例。

2　術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后患者的呼吸、循環(huán)功能還處于不穩(wěn)定狀態(tài)，是容易發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)時(shí)期，因此，術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

2.1病室要求：術(shù)后必須回監(jiān)護(hù)室，要求通風(fēng)良好，光線充足以便正確判斷皮膚色澤，病室內(nèi)盡量減少不必要人員流動(dòng)，不允許探視。病室內(nèi)每隔2 h用0.05%碘伏噴霧，地面用“84"消毒液拖拭。室溫20～24 ℃，濕度70%以上，定期作空氣培養(yǎng)，同時(shí)保證監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、中心供氧及中心吸引等設(shè)備完好、備用[3]。

2.2術(shù)后監(jiān)測(cè)：對(duì)顱腦損傷患者應(yīng)進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，并給予相應(yīng)處理措施，以提高搶救成功率，建立觀察記錄特護(hù)單，擬定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真實(shí)施，根據(jù)病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，注意脈搏是否洪大有力或細(xì)弱不整，脈壓差的波動(dòng)及繼發(fā)顱內(nèi)出血的征兆，待病情穩(wěn)定后適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)內(nèi)容，對(duì)神志轉(zhuǎn)清的患者做好心理護(hù)理，盡量減少不必要的儀器監(jiān)測(cè)，避免造成恐懼心理[4]。

2.3做好呼吸道的監(jiān)護(hù)及管理首先監(jiān)測(cè)血氧飽和度，據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率、氧濃度，其中4例患者在入院時(shí)呼吸、心跳已經(jīng)停止，雙側(cè)瞳孔較大，1例經(jīng)積極搶救恢復(fù)自主呼吸及心律，即入手術(shù)室在全麻下行開(kāi)顱探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)為廣泛腦組織挫裂傷，凌晨4時(shí)回監(jiān)護(hù)室，生命體征較穩(wěn)定，于當(dāng)天下午4時(shí)有心律無(wú)呼吸且體溫不升，靠人工呼吸機(jī)維持18 d后，自主呼吸仍未恢復(fù)，呈深昏迷，最終因腦損傷嚴(yán)重而死亡，另1例通過(guò)人工呼吸機(jī)維持，血氧飽和度指數(shù)達(dá)正常水平，心率呼吸血壓漸平穩(wěn)后脫機(jī)，由意識(shí)不清至意識(shí)清楚，2例均未發(fā)生肺部感染及泌尿系感染。呼吸道的管理，重點(diǎn)在于保持呼吸道通暢及預(yù)防感染發(fā)生，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，防止分泌物及食物誤入氣管便于清除，同時(shí)行氣管切開(kāi)可減少呼吸道死腔，增加有效通氣量，減輕呼吸道阻力降低胸腔內(nèi)壓力，有利于腦靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。本院ICU氣管切開(kāi)36例均未發(fā)生肺部感染，氣管切開(kāi)處保持清潔干燥，內(nèi)套管每隔6 h取出用2%戊二醛浸泡消毒一次，防止痰痂及呼吸道分泌物潴留及交叉感染、喉頭分泌物較多時(shí)及時(shí)清除，并定時(shí)做氣管內(nèi)分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，氣管內(nèi)局部使用抗生素化痰藥每小時(shí)1次氣管滴藥，霧化吸入每6 h一次，每次15 min，管口氣霧溫度保持在32～35 ℃[5]。

2.4認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥：對(duì)于臥床患者尤其是意識(shí)障礙者，應(yīng)預(yù)防肺部感染，泌尿系感染及壓瘡三大并發(fā)癥，勤翻身、拍背，使用氣墊床，建立翻身卡，每天床上擦浴2次，并保持床鋪整潔、干燥、無(wú)皺褶。對(duì)肺部及呼吸道分泌物較多并難以排出時(shí)行體位引流，30%～50%酒精翻身拍背，便于痰液排出，必要時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，每天更換引流袋并用0.05%碘伏消毒尿道口，持續(xù)導(dǎo)尿超過(guò)1周的，每周更換導(dǎo)尿管一次，并嚴(yán)格記錄出入量，顏色變化，定時(shí)排放，訓(xùn)練其膀胱功能。持續(xù)給氧。每天更換鼻導(dǎo)管并由另一鼻孔輕輕插入，每天行口腔護(hù)理2次，對(duì)眼瞼閉合不攏，用濕紗布蓋住并涂上眼膏，以防角膜潰瘍發(fā)生，對(duì)長(zhǎng)期臥床昏迷患者除加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理外應(yīng)予鼻飼，增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，鼻飼前后應(yīng)用清水沖洗胃管，以防食物殘?jiān)Ａ粼谖腹軆?nèi)，胃管末端用無(wú)菌紗布包裹固定并保持干燥，以免敷料移動(dòng)造成細(xì)菌感染，對(duì)臥床較久，腸蠕動(dòng)較弱的患者可胃管內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)豐富，含纖維素較多的食物、湯，并在腹部行環(huán)形按摩，對(duì)3～5 d以上未解大便的可用輕緩瀉劑，必要時(shí)給予藥物灌腸[6]。

2.5加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)理：對(duì)留置腦室引流管者，除嚴(yán)格腦室引流護(hù)理外，還應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)腦室引流速度，并觀察引流性質(zhì)顏色及量，引流量少于CT報(bào)告量，應(yīng)結(jié)合病情考慮引流管插入深度與方向是否合適，引流量大大超過(guò)CT報(bào)告量而患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至加重應(yīng)考慮是否繼發(fā)顱內(nèi)出血，適當(dāng)抬高床頭15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，每天控制液體攝入量，對(duì)持續(xù)高熱者（與腦干損傷及傷及丘腦下部體溫中樞有關(guān)），可使用冰袋、酒精擦浴，必要時(shí)行亞低溫治療（降溫毯+冬眠合劑），將體溫控制在36～37 ℃，肛溫設(shè)定在33～35 ℃。亞低溫治療能降低腦細(xì)胞氧耗量，減少乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性產(chǎn)物的毒害作用，減少靜脈細(xì)胞鈣內(nèi)流，阻斷鈣超載，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。

2.6注意營(yíng)養(yǎng)支持：由于顱腦損傷后，血糖濃度普遍升高，加重腦局部缺血性損害，因此應(yīng)控制糖的攝入，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，并嚴(yán)格掌握各種參數(shù)，原則是高熱量、高蛋白、高維生素飲食，靜脈補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、白蛋白、血漿等[7]。

2.7實(shí)施健康教育，強(qiáng)化功能鍛煉：在患者康復(fù)階段應(yīng)進(jìn)行健康教育，有計(jì)劃地每日幫助患者進(jìn)行肢體語(yǔ)言的功能鍛煉。本院ICU 2例患者進(jìn)行保守治療后，語(yǔ)言交流障礙，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙（與血腫壓迫腦神經(jīng)所致的運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)），經(jīng)制定護(hù)理計(jì)劃認(rèn)真實(shí)施，不斷鍛煉患者聽(tīng)、讀、說(shuō)話能力，經(jīng)常與其家屬用普通話交流，取得其家屬配合患者，同時(shí)輔以針灸、理療，左上、下肢體也有一定的運(yùn)動(dòng)能力?；颊叱鲈簳r(shí)已能說(shuō)簡(jiǎn)單用語(yǔ)[8-9]。

綜上所述，對(duì)重型顱腦損傷的患者需加強(qiáng)專(zhuān)科的護(hù)理，仔細(xì)做好意識(shí)、瞳孔及生命體征的觀察，制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施，護(hù)理的成效在于護(hù)士對(duì)科學(xué)知識(shí)的了解，以及認(rèn)真的護(hù)理操作，不斷地總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復(fù)[10-11]。

[1] 慕容洋洋,江山,龍丹鳳.重癥顱腦損傷急救與監(jiān)護(hù)研究[J].中華護(hù)理雜志,2013,48（1):31-33.

[2] 李樹(shù)貞.現(xiàn)代護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:3201-309.

[3] 聞三秀,蘇沭華,吳俊貴.重癥顱腦損傷的監(jiān)護(hù)與早期康復(fù)訓(xùn)練[J].中華臨床護(hù)理雜志,2013,24（3):161-163.

[4] 殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:201-209.

[5] 王庸晉.急救護(hù)理學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2007:63-69.

[6] 胡曉光,胡重遠(yuǎn),施琦.重型顱腦損傷的急救與進(jìn)入研究[J].中華醫(yī)學(xué)護(hù)理雜志,2013,23（6):366-369.

[7] 姚蘊(yùn)伍.護(hù)理管理與臨床技術(shù)規(guī)范[M].杭州:浙江大學(xué)出版社, 2008:191-198.

[8] 肖愛(ài)軍.基礎(chǔ)護(hù)理臨床問(wèn)答[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:230-236.

[9] 于正軍,馮啟法,王崇才.重型顱腦損傷的救治與監(jiān)護(hù)[J].護(hù)理雜志, 2013,23（2):91-93.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì),上海市衛(wèi)生局.護(hù)理常規(guī)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2008:331-339.

[11] 劉明鐸.實(shí)用顱腦損傷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:220-230.

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1671-8194（2015）31-0210-02