肺切除術(shù)圍術(shù)期發(fā)生支氣管胸膜瘺的原因和防治措施

陳俊海

（吉林省白城中醫(yī)院，吉林 白城 137000）

肺切除術(shù)圍術(shù)期發(fā)生支氣管胸膜瘺的原因和防治措施

陳俊海

（吉林省白城中醫(yī)院，吉林 白城 137000）

肺切除術(shù)；圍術(shù)期；支氣管胸膜瘺；原因；預(yù)防措施

胸膜腔與支氣管相通稱之為支氣管胸膜瘺，其形成是由于慢性膿胸的膿液腐蝕臨近肺組織后穿破支氣管，或因肺內(nèi)病灶直接侵襲胸腔或破潰至胸膜腔形成瘺管，也有因胸腔穿刺或手術(shù)切除膿腔感染造成。膿液可從支氣管咳出，嚴(yán)重時(shí)大量膿液被吸進(jìn)支氣管，可使患者窒息而死。肺切除術(shù)后發(fā)生這一嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床處理非常棘手。為此，筆者闡述肺切除術(shù)圍術(shù)期發(fā)生支氣管胸膜瘺的原因和防治措施，為預(yù)防和治療該并發(fā)癥提供依據(jù)。

1　發(fā)病原因

1.1術(shù)前因素：該病常見于感染性肺部疾病，尤其是痰菌陽性的肺結(jié)核患者。年齡較大、低蛋白血癥、患有糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病、術(shù)前放化療、術(shù)前應(yīng)用皮質(zhì)醇激素時(shí)間過長等也是常見的危險(xiǎn)因素。

1.2術(shù)中因素：手術(shù)操作技術(shù)是支氣管胸膜瘺發(fā)生的關(guān)鍵因素［1］，主要與支氣管殘端長度、殘端閉合技術(shù)和營養(yǎng)等影響殘端愈合有關(guān)，以殘端縫合術(shù)或閉合術(shù)最為重要；支氣管殘端的血供和殘端腫瘤、結(jié)核或炎癥病灶的殘留，術(shù)中見嚴(yán)重胸膜粘連是支氣管胸膜瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3術(shù)后因素：術(shù)后負(fù)壓吸引易致支氣管胸膜瘺，有人認(rèn)為術(shù)后負(fù)壓吸引與常規(guī)閉式引流支氣管胸膜瘺發(fā)生概率相同［2］。術(shù)后延長機(jī)械通氣尤其是正壓通氣，可能引起殘肺漏氣。

2　預(yù)防措施

支氣管胸膜瘺的病殘率和病率較高，手術(shù)不僅風(fēng)險(xiǎn)大且不能避免復(fù)發(fā)，因此，應(yīng)采取積極措施預(yù)防支氣管胸膜瘺的發(fā)生。

2.1常見疾病的預(yù)防：應(yīng)提倡手術(shù)治療肺癌為主的綜合治療方案，術(shù)前放化療能提高肺癌切除率，延長術(shù)后生存時(shí)間，但增加了肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率。處理支氣管殘端時(shí)，折疊雙側(cè)支氣管軟骨部后用閉合器閉合殘端，可降低支氣管膜的壓力。當(dāng)不能保證支氣管殘端無癌時(shí)，不應(yīng)使用閉合器［3］。肺結(jié)核患者術(shù)前應(yīng)給予3個(gè)月強(qiáng)化抗癆治療。術(shù)前應(yīng)行纖支鏡檢查，以了解擬切除支氣管近端內(nèi)膜，如為嚴(yán)重感染宜推遲手術(shù)，霧化吸入有效抗炎或抗癆藥物，待感染消退或減輕后再施行肺切除術(shù)。

2.2術(shù)中處理：預(yù)防支氣管胸膜瘺的術(shù)中因素是要有嫻熟的支氣管殘端閉合技能。為保證殘端的血運(yùn)順暢，避免支氣管殘端過長或過短，術(shù)中不應(yīng)過度切除支氣管周圍組織。支氣管閉合器閉合的支氣管殘端局部炎性反應(yīng)輕，耐受氣流沖擊，愈合確切，可降低支氣管胸膜瘺。手工閉合支氣管殘端，只要操作精巧，能與閉合器相媲美。采用結(jié)扎縫合法閉合支氣管殘端行肺切除術(shù)，結(jié)扎線潛行于支氣管殘端周圍組織，不會(huì)脫落，殘端有較高的耐壓力。要正確放置胸腔引流管，全肺切除術(shù)在第7肋間腋前線和腋中線分別放置上下胸引管，能更有效防止術(shù)后胸腔積液、膿胸和支氣管胸膜瘺的發(fā)生［4］。

2.3術(shù)后管理：術(shù)后除需用廣譜有效抗菌藥物，維持高營養(yǎng)、高蛋白飲食外，關(guān)鍵是管理好胸引管。若發(fā)現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)及時(shí)調(diào)整胸引管或胸穿抽水；若出現(xiàn)肺不張，應(yīng)盡早行纖支鏡吸痰，促進(jìn)余肺復(fù)張，縮小乃至消滅殘腔，杜絕胸腔感染，防止支氣管胸膜瘺發(fā)生。

3　治療措施

患者出現(xiàn)刺激性咳嗽，每日痰帶陳舊性血團(tuán)塊，數(shù)量在10余口到100～200 mL，甚或咳出血漿樣血痰，與胸水性質(zhì)一致。往往伴有發(fā)熱、呼吸困難。胸片顯示患側(cè)液氣胸，胸腔內(nèi)注入美藍(lán)痰被藍(lán)染為確診的依據(jù)。纖維支氣管鏡檢查部分病例可見瘺口，生理鹽水少量注入瘺口可見氣泡。若經(jīng)纖支鏡在支氣管閉合處注入對(duì)比劑，X線片上可見瘺口的部位也可明確診斷。應(yīng)與肺膿腫、肺不張、腫瘤等肺內(nèi)原發(fā)病變和單純胸腔積液、胸膜腫瘤等疾病相鑒別，臨床治療應(yīng)以手術(shù)為主。

3.1保守治療：及時(shí)行胸腔穿刺術(shù)，胸水送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以合理使用抗菌藥物，有效控制感染的發(fā)生。放置胸腔閉式引流管，保持胸引管通暢，應(yīng)用敏感的抗菌藥物，改善全身中毒癥狀，在充分引流的基礎(chǔ)上進(jìn)行胸腔沖洗，可減少毒素的吸收，有利于支氣管殘端愈合。要加強(qiáng)營養(yǎng)，維持正氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力和抵抗能力，提高對(duì)后續(xù)治療的耐力。

3.2手術(shù)治療：胸腔急性感染慢性化后行根治術(shù)較好［5］。若原肺癌術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺，過早手術(shù)感染未控制使修補(bǔ)失敗，過遲手術(shù)則晚期腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移失去手術(shù)時(shí)機(jī)，手機(jī)時(shí)機(jī)應(yīng)選在術(shù)后3～6個(gè)月為宜。手術(shù)方式包括：①胸膜余肺切除術(shù)。該術(shù)式創(chuàng)傷大，需對(duì)肺門重新處理，在嚴(yán)重瘢痕粘連的肺門區(qū)處理肺血管，易造成血管意外損傷和大出血。另術(shù)后胸內(nèi)積血積液易再發(fā)胸膜腔感染，致使支氣管胸膜瘺復(fù)發(fā)。所以很少應(yīng)用單純的胸膜余肺切除術(shù)［6］。②應(yīng)用帶蒂血管化組織。用帶蒂大網(wǎng)膜治療肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的療效較好［7］。大網(wǎng)膜有分泌、吸收、保護(hù)、抗炎和再生的特性，血運(yùn)豐富，巨噬細(xì)胞量大，可包圍、粘連炎性病變并很快建立側(cè)支循環(huán)，是治療肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的理想材料。但大網(wǎng)膜體積較小，膿腔較大時(shí)不能將殘腔充分填塞，所以封閉瘺口、填塞殘腔時(shí)可采用帶蒂肌瓣。③開窗引流術(shù)。開窗引流后，可在直視下定期檢查膿腔，去除腐肉和發(fā)現(xiàn)是否有腫瘤、結(jié)核等復(fù)發(fā)擴(kuò)散，去除纖維碎片和隱匿感染灶，隨著膿腔的縮小，改善了患者的全身情況，膿腔變成無菌干腔后，可用抗菌藥物溶液充滿空腔后關(guān)閉窗口。不能關(guān)閉或關(guān)閉失敗者，可為以后胸廓成形術(shù)和其他手術(shù)創(chuàng)造條件。④胸廓成形術(shù)。要求分離瘺孔并處理干凈，嚴(yán)密縫合引流支氣管和止血，以帶血管蒂肌肉瓣充填固定或?qū)⒅車M織縫合固定。療效最好，長期隨訪無復(fù)發(fā)，但手術(shù)創(chuàng)傷很大［7］。⑤經(jīng)胸骨、心包胸膜外支氣管殘端閉合術(shù)。這種術(shù)式在胸膜外不經(jīng)過感染的胸腔切斷、縫閉主支氣管兩端、封閉瘺口，分離閉合后的殘端與感染胸腔，促進(jìn)愈合，為治療術(shù)后難治性支氣管胸膜瘺的首選方法。

3.3纖維支氣管鏡治療：該方法具有操作簡便、安全有效，經(jīng)纖維支氣管鏡治療支氣管胸膜瘺的具體方法主要包括激光治療、纖維蛋白膠或組織粘合劑封閉以及硬化劑治療。目前，國內(nèi)外支氣管鏡治療主要以經(jīng)支氣管鏡注射各種生物蛋白膠為主，取得了一定的治療效果。經(jīng)支氣管鏡注射膠水不適用于瘺口直徑3 mm以上的支氣管胸膜瘺患者，限制了其治療的適應(yīng)證。

［1］葛棣，盧春來，馮自豪，等.肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的治療［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（3）:225-227.

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［3］李洋，李長遠(yuǎn)，劉國津，等.全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺和肺切除術(shù)后遷延性肺瘺的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和預(yù)防［J］.中華胸心血管外科雜志，2006，22（5）:357-359.

［4］張朝東.49例結(jié)核性毀損肺的外科治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14（3）:235-236.

［5］張建東，魏克壯，曹勇，等.肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺38例［J］.中華胸心血管外科雜志，2000，16（4）:207-208.

［6］王群，葛棣.支氣管胸膜瘺的治療［J］.上海醫(yī)學(xué)，2005，28（6）:456-457.

［7］張傳生，汪棟，韓開寶，等.全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺3例［J］.中華胸心血管外科雜志，2007，23（3）:210..

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