甲亢危象6例診治分析

王麗萍　呂春婷

（1 河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 洛陽(yáng) 471002；2 河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471002）

甲亢危象6例診治分析

王麗萍1呂春婷2

（1 河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 洛陽(yáng) 471002；2 河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471002）

目的 探討甲亢危象發(fā)病誘因、臨床特征及治療方法。方法對(duì)6例甲亢危象進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果5例患者搶救成功，死亡1例，死于多臟器功能衰竭。結(jié)論盡早診斷、及時(shí)搶救治療是改善甲亢危象患者預(yù)后、降低病死率的有效方法。

甲亢危象；診斷；及時(shí)搶救

1　資料與方法

1.1一般資料：我院2009年1月至2012年12月共收治6例甲亢危象患者，年齡32～71歲，平均為51.2歲。其中女5例，男1例，甲亢病程1～16年，發(fā)病至就診時(shí)間2～15 d，5例患者具有甲亢病史，其中1例患甲亢性心臟病，1例誤服甲狀腺激素發(fā)病。誘因有：呼吸道感染3例，其中肺炎2例，急性化膿性扁桃體炎1例；不適當(dāng)停藥1例；藥物中毒1例。

1.2臨床表現(xiàn)：6例患者臨床表現(xiàn)如下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡1例、譫妄1例、神志淡漠1例、煩躁不安4例，百分比分別為：17%、17%、17%、67%；心血管系統(tǒng)：呼吸困難4例、心臟增大4例、房顫6例、浮腫3例、肺部啰音4例，百分比分別為：67%、67%、67%、50%、67%；消化系統(tǒng)：惡心和嘔吐6例、腹瀉6例、消化道出血1例、肝大3例，百分比分別為：100%、100%、17%、50%；高代謝表現(xiàn)：多汗2例、大汗淋漓4例、消瘦3例、體溫＜39 ℃ 2例、體溫＞39 ℃ 4例，百分比分別為：33%、83%、67%、33%、67%。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.02～38.25 pg/mL（正常值2.3～4.2 pg/mL）；游離甲狀腺素（FT4）35.41～100.00 pmol/L（正常值11.5～22.7 pmol/L）；促甲狀腺素（TSH）0.0019～0.16 μIU/mL（正常值0.35～5.5 μIU/mL）；低鈉血癥2例，血鈉108～129 mmol/L；低鉀血癥3例，血鉀2.0～3.3 mmol/L；粒細(xì)胞減少癥4例，白細(xì)胞總數(shù)（1.8～3.2）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比5%～30%；肝功異常3例，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶78～164 U/L。

1.4甲亢危象的診斷：所有病例均參考1993年Burch提出的計(jì)分方式，按患者發(fā)熱、心血管表現(xiàn)、胃腸道癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及有無(wú)誘因5個(gè)方面進(jìn)行定量評(píng)估分為甲亢危象前期及危象期。分?jǐn)?shù)≥45分為甲亢危象，25～44分為危象前期，＜25分則排除甲亢危象。本組6例患者均符合甲亢危象評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中1例Burch評(píng)分為110分，因合并多臟器功能異常，家屬放棄搶救死亡。

1.5治療：明確診斷后立即給以：①丙基硫氧嘧啶600 mg口服，隨后200 mg q8h。②心得安20 mg q6h 口服，1h后給以Lugol液首劑量30滴，以后10滴q6h。③根據(jù)病情應(yīng)用氫化考的松100～300 mg/d，同時(shí)給以物理降溫和（或）撲熱息痛降溫，病情危重者給以亞冬眠療法，必要時(shí)給以血液凈化治療，病情好轉(zhuǎn)減量，逐步過(guò)渡至維持量。根據(jù)誘因給以抗感染治療，同時(shí)給以鎮(zhèn)靜、支持治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。心力衰竭的患者聯(lián)合利尿劑及洋地黃類(lèi)藥物，血壓下降者須及時(shí)應(yīng)用升壓藥，危象緩解后影停用碘劑并逐步撤除皮質(zhì)激素。

典型病例：患者女性，21歲，其母親患有甲狀腺功能減退癥，服用優(yōu)甲樂(lè)治療。本人因情感問(wèn)題產(chǎn)生自殺傾向，服用“優(yōu)甲樂(lè)”50粒后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、煩躁2 d入院。入院查體：體溫39.0 ℃，脈搏134次/分，呼吸22次/分，血壓135/67 mm Hg。神志清楚，煩躁不安、譫妄狀，大汗淋漓，雙手顫抖，查體不配合。無(wú)突眼，甲狀腺無(wú)腫大，肺部呼吸音清，心率134次/分，心音亢進(jìn)，腸鳴音亢進(jìn)?；?yàn)FT3、FT4、T3、T4明顯增高，TSH降低，心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速。診斷甲亢危象，Burch評(píng)分為70分?？紤]到患者發(fā)病2 d就診，藥物已經(jīng)吸收，未給以洗胃，給以心得安20 mg tid口服，丙基硫氧嘧啶200 mg tid 口服，物理降溫，并行血液凈化治療（血液透析+血液濾過(guò)）共3次，每次8 h。入院第2天體溫下降、神志好轉(zhuǎn)，第4天體溫正常，神志清楚，心率89次/分，第6天心率72次/分，復(fù)查甲功正常，第10天好轉(zhuǎn)出院。

2　結(jié) 果

6例患者中1例因合并心力衰竭、粒細(xì)胞缺乏癥、重癥肝炎、低蛋白血癥，花費(fèi)較大，家人放棄搶救、死亡。5例患者經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，平均住院天數(shù)14 d。

3　討 論

甲亢危象的發(fā)病機(jī)制目前還不是很清楚，參與因素很多，任何一種說(shuō)法很難圓滿解釋甲亢危象發(fā)生的整個(gè)過(guò)程，下面幾個(gè)方面可能參與甲亢危象的發(fā)生。①大量甲狀腺激素釋放至循環(huán)血液中。②血中游離甲狀腺激素增加：感染、甲狀腺以外其他部位手術(shù)應(yīng)激，可使血中甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度減少，與其結(jié)合的甲狀腺激素解離，血中游離甲狀腺激素增多。③機(jī)體對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)的改變。④腎上腺能神經(jīng)的活力增加。⑤甲狀腺激素在肝中清除降低。

常規(guī)方法只能抑制甲狀腺激素合成、釋放，不能迅速降低血中T3和T4的水平，尤其是T4，它的半衰期為6.1 d，而且大部分是與血漿蛋白結(jié)合的。因此甲亢危象時(shí)應(yīng)用血液凈化治療受到關(guān)注。血液凈化主要的治療原理是通過(guò)彌散、對(duì)流及吸附等作用，將血液中的小分子代謝產(chǎn)物、中大分子物質(zhì)以及內(nèi)外源性毒物等清除，并調(diào)整水、電解質(zhì)及酸堿平衡，從而達(dá)到治療、搶救的目的。其中血液透析是一種較安全、易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化方法之一，血液透析所使用的半透膜厚度為10 ～ 20 μm，膜上的孔徑平均為3納米，所以只允許小分子和部分中分子物質(zhì)通過(guò)，而大分子物質(zhì)不能通過(guò)。血液灌流是將患者的血液從體內(nèi)引出進(jìn)行體外循環(huán)，利用灌流器中的吸附劑的吸附作用清除外源和內(nèi)源性毒物，對(duì)血液透析不能清除的中大分子毒素則有良好的清除性能。甲亢危象主要是體內(nèi)甲狀腺激素水平急劇升高所引起的一系列臨床表現(xiàn)。血液中的甲狀腺激素（T3、T4）以兩種形式，一種是與血漿中的運(yùn)載蛋白（主要是甲狀腺素結(jié)合球蛋白TBG）結(jié)合，一種呈游離狀態(tài)，其中99.97%的T4和99.7%的T3都呈結(jié)合狀態(tài)。TBG是一個(gè)相對(duì)分子質(zhì)量為63 kD的中分子物質(zhì)。我們應(yīng)用血液透析+血液灌流方法，成功搶救1例誤服優(yōu)甲樂(lè)（左甲狀腺素）患者。如果甲亢危象伴有休克、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重出血以及嚴(yán)重心腦并發(fā)癥禁止應(yīng)用血液凈化治療。

甲亢危象的預(yù)防主要是規(guī)范甲亢的治療，定期檢查甲狀腺激素水平以及血常規(guī)、肝功能等，避免各種感染、嚴(yán)重精神刺激及應(yīng)激，需要手術(shù)的甲亢患者需在甲狀腺功能正常條件下，注意掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。

［1］楊乃龍，趙文娟.內(nèi)分泌代謝病危象［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:106.

［2］劉新民.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)［M］.3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004: 211-212.

［3］Mandel SJ，Brent GA，Jen PR.Levothyroxine therapy in patients with thyroid disease［J］.Ann Intern Med，1993，119（6）:492-502.

［4］周紅堅(jiān)，郭清華，金文勝.甲亢危象并顱內(nèi)壓增高1例［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005，21（3）:281.

［5］施秉銀，馬秀萍.現(xiàn)代甲狀腺疾病診斷與治療［M］.西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1998.

［6］張德恒.甲狀腺功能亢進(jìn)后甲狀腺功能減低的預(yù)防［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（7）:502.

［7］Sugino K，Mimura T，Ozaki O.Preoperative change of thyroid stimulating hormone receptor antibody level:possible marker for predicting recurrent hyperthyroidism in patients with Graves' disease after subtotal thyroidectomy［J］.World J Surg，1996，20（7）:801.

［8］王偉，孫輝.甲狀腺手術(shù)后低鈣血癥386例分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（7）:511.

［9］劉維，高志紅，樊繼援.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象的臨床類(lèi)型和治療［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13（8）:559-560.

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1671-8194（2015）23-0158-02