試述《傷寒論》“脾家實(shí)”

黃志文　黃家詔廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西　南寧　530000

試述《傷寒論》“脾家實(shí)”

黃志文黃家詔
廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530000

【摘要】“脾家實(shí)”出自于《傷寒論》太陰病篇第278條條文，后世歷代醫(yī)家對“脾家實(shí)”的理解不一，主要有兩種:一認(rèn)為是脾陽來復(fù)，正氣充盛;一認(rèn)為與“胃家實(shí)”相當(dāng)，皆為邪氣實(shí)的稱謂.筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從脾陽來復(fù)、正氣充盛來理解“脾家實(shí)”，以挖掘其在《傷寒論》中作用.

【關(guān)鍵詞】傷寒論;脾家實(shí);胃家實(shí)

“脾家實(shí)”出自于《傷寒論》太陰病篇第278條條文:“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰.太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃.至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也.”通過反復(fù)研讀《傷寒論》，筆者認(rèn)為對“脾家實(shí)”的理解對解讀《傷寒論》起著至關(guān)重要的作用，現(xiàn)試述“脾家實(shí)”，若有不當(dāng)之處，敬請批評指正.

1　“脾家實(shí)”的理解

歷代醫(yī)家對“脾家實(shí)”的理解不一，主要有兩種:一認(rèn)為是脾陽來復(fù)，正氣充盛;一認(rèn)為與“胃家實(shí)”相當(dāng)，皆為邪氣實(shí)的稱謂.筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從脾陽來復(fù)、正氣充盛來理解.從條文中的幾個關(guān)鍵癥狀分析可理解“脾家實(shí)”.

1. 1發(fā)黃條文中云:“太陰病當(dāng)發(fā)身黃”;《金匱要略·黃疸病篇》云:“然黃家所得，從濕得之.”故知發(fā)黃的條件為濕邪內(nèi)蘊(yùn).陽明篇亦提到發(fā)黃，然而與太陰篇提到的發(fā)黃病因病機(jī)并不同，陽明病的發(fā)黃是由濕熱內(nèi)蘊(yùn)引起的陽黃證，太陰病本屬脾虛寒證，脾虛則運(yùn)化失權(quán)，寒則濕邪凝滯，寒濕之邪郁滯不舒而發(fā)黃，故太陰病的發(fā)黃應(yīng)為陰黃證.“若小便自利”表示脾氣旺，機(jī)體運(yùn)化水液功能正常，濕邪隨尿出則“不能發(fā)黃”;若脾氣虛衰，運(yùn)化功能失司，濕邪壅滯則發(fā)黃，故發(fā)黃與濕有關(guān)，實(shí)質(zhì)上與脾臟正常的運(yùn)化功能有關(guān).

1. 2下利從“發(fā)黃”的分析得知，濕邪內(nèi)蘊(yùn)則發(fā)黃，脾運(yùn)邪出則不發(fā)黃.條文將“不發(fā)黃”的條件與“下利”放在同一條文，筆者認(rèn)為仲景是想描述太陰病病愈的兩個基本祛邪途徑，一是從大便出，一是從小便出，濕邪去亦是腐穢去.“小便自利”與“下利”應(yīng)為同等關(guān)系，均為脾陽當(dāng)旺，運(yùn)化功能正常，方可祛邪于外，只是所表現(xiàn)出的形式不同.一般情況，水液代謝應(yīng)從尿出，若太陰久病，寒濕之邪瘀積過盛，脾陽來復(fù)而無法將濕邪迅速轉(zhuǎn)送至膀胱，脾土則直接通過下利的方式把腐穢排出，此為機(jī)體正氣恢復(fù)而抗邪于外，邪隨利出，腐穢去的表現(xiàn)，故下利日十余行，當(dāng)邪盡正安時，則下利“必自止”.此處的“下利”應(yīng)與太陰病提綱“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”的“自利”鑒別，提綱中的自利是由于脾陽虛而致水谷運(yùn)化功能失司，氣機(jī)升降失常，脾不能升清，水谷不別，然而此處的下利卻是指陽回而邪去的表現(xiàn).與之有相同病機(jī)的是287條“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈”，亦是陽回邪去的表現(xiàn).

1. 3暴煩《傷寒論》中多處出現(xiàn)“煩”的癥狀，在三陽病篇，病因多以熱擾心神為主，而在三陰病見煩者，有兩種轉(zhuǎn)歸，一為陽根不能潛藏，浮越于外而成亡陽證，一為陽氣來復(fù)而疾病好轉(zhuǎn)之跡象.太陰病病因?yàn)槠㈥柌蛔?，寒濕?nèi)蘊(yùn)，處在三陰病初始階段，脾陽根于腎陽，太陰病尚未危及腎陽，腎陽未衰，未達(dá)亡陽的條件，病情尚輕，較易病愈，在太陰病欲解時協(xié)助人體正氣的恢復(fù)與人體自身的自愈機(jī)制的配合下，出現(xiàn)正邪相抗的情況而發(fā)現(xiàn)“暴煩”，此處為正氣恢復(fù)的表現(xiàn).

2　脾家實(shí)與胃家實(shí)的區(qū)別

脾胃為互為表里的臟腑，一陰一陽，胃家與脾家皆用以代表消化系統(tǒng)的總稱.《說文解字》記載“實(shí)，富也”，《素問·調(diào)經(jīng)論》:“有者為實(shí)，故凡中質(zhì)充滿皆曰實(shí).”仲景用脾家實(shí)和胃家實(shí)來代表兩種不同的狀態(tài)，取決于臟腑本身的性質(zhì).脾為臟，本身具有藏而不瀉的特性，脾家實(shí)可理解為脾臟藏精氣充足，脾主運(yùn)化的功能強(qiáng).胃為腑，具有“傳化物”、瀉而不藏，實(shí)而不能滿的特性，胃家實(shí)即胃腑滿實(shí)，邪氣盛，其受盛和傳化水谷、通降的能力失司，是病態(tài)表現(xiàn).條文187條:“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰.太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃.至七八日大便硬者，為陽明病也”與條文278作對比，陽明病胃家實(shí)認(rèn)為是邪熱入陽明胃腑，與腸中燥屎相互壅結(jié)，腑氣不通，而出現(xiàn)腹部脹滿，大便硬且難出的表現(xiàn)，故胃家實(shí)是以描述腑氣不通的一種病理狀態(tài);而脾家實(shí)是用以指脾胃的運(yùn)化功能恢復(fù)，正氣足，是描述一種臟腑的功能，是機(jī)體正常的生理狀態(tài).這兩條條文說明了疾病的轉(zhuǎn)歸，亦區(qū)別了脾家實(shí)與胃家實(shí).

3　令“脾家實(shí)”在《傷寒論》中的體現(xiàn)

“脾家實(shí)”是治愈疾病的基本條件，故治療疾病上應(yīng)對脾臟注重遵守“虛則補(bǔ)之、和者護(hù)之”的原則，保證其運(yùn)化功能的正常.在《傷寒論》中，多處蘊(yùn)含著令“脾家實(shí)”的思想.

3. 1未病先防《金匱要略》云:“……見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾.”五行中，肝屬木，脾屬土，木克土，肝病犯脾，脾虛易受乘，有相克的一面;同時，肝藏血而主疏泄，脾統(tǒng)血而主運(yùn)化，氣血生成與運(yùn)化需要肝脾間相互協(xié)調(diào)促進(jìn)，機(jī)體氣機(jī)升降亦需它們的配合，土需木疏，木賴土榮，有相依賴的一面，故肝脾之間存在既相克又相互依賴的關(guān)系.仲景提出:“若五臟元真通暢，人即安和.”真氣的正常運(yùn)行亦體現(xiàn)出肝脾在推動氣機(jī)運(yùn)行中的作用.由于脾的重要性與肝脾之間的特殊關(guān)系，故治療上需先安未受邪之地，先實(shí)脾以固中焦，防止土虛木乘的情況，增強(qiáng)肝脾之間的配合，如《傷寒論》100條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差著，小柴胡

湯主之.”先用小建中湯以實(shí)脾后，再用小柴胡湯調(diào)和肝脾，這是仲景理論與實(shí)踐相結(jié)合的一面.

3. 2藥物配伍方劑配伍上，仲景處處體現(xiàn)了實(shí)脾不傷正的思想，其中最常用的護(hù)脾胃藥物為甘草、大棗、生姜，在《傷寒論》112個方劑中，它們使用的次數(shù)分別是69、40、39次，使用次數(shù)較多.甘草為至甘至甜之品，最得土味，仲景常常用其實(shí)脾之功效;大棗性溫，味甘，具有益氣補(bǔ)血、健脾和胃之功，其中以棗命名的十棗湯中，用肥大棗十枚與芫花、甘遂、大戟三味峻猛之藥同服，是取其實(shí)脾護(hù)胃之功效，以防脾胃之氣被傷;生姜性味辛溫，有散寒發(fā)汗、和胃止嘔等多種功效，其常與大棗合用，用其辛溫發(fā)散化濕之效以助脾胃運(yùn)化，藥物配伍上可謂處處留心脾的保護(hù).

3. 3桂枝湯的配伍與實(shí)脾的關(guān)系桂枝湯被歷代醫(yī)家譽(yù)為群方之祖，縱觀《傷寒論》條文，桂枝湯之所以有如此地位且《傷寒論》中大多數(shù)方劑皆以桂枝湯為基礎(chǔ)加減變化而成，與其本身的配伍密切相關(guān).桂枝湯中包含了甘草、大棗、生姜三味經(jīng)典的實(shí)脾護(hù)胃藥，還包含了桂枝與芍藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載桂枝:“氣味辛、溫，無毒.主上氣咳逆結(jié)氣，喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣.”后世醫(yī)家認(rèn)為桂枝氣味屬于辛甘，其在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載的補(bǔ)中益氣之功效亦可說明.《神農(nóng)本草經(jīng)》記載芍藥:“氣味苦、平，無毒.主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣.”桂枝湯中的五味中藥皆從中土入手，桂枝與芍藥的配伍，一補(bǔ)一瀉、一升一降、一陰一陽，再加上甘草、大棗、生姜三味中藥在中焦斡旋，使得桂枝湯具有調(diào)和陰陽的作用，故其使用作用極廣.其倍芍藥加飴糖成為的小建中湯也成為治虛勞病的中藥方劑之一.《傷寒論》中大部分疾病中含有表證的均提到運(yùn)用桂枝湯治療，亦因其具有實(shí)脾扶正祛邪的特點(diǎn).

3. 4藥后護(hù)理《傷寒論》中，藥后的護(hù)理同樣有實(shí)脾的思想，如藥后有需要“須臾啜熱稀粥”的，如桂枝湯，食熱粥除助藥性外還有實(shí)脾護(hù)胃扶正氣驅(qū)邪的作用;有“多飲暖水”的，如五苓散，暖水助脾陽來復(fù)，增強(qiáng)運(yùn)化;有“得吐者，止后服”的，如梔子豉湯類方、瓜蒂散，有“得快利止后服”的，如大陷胸湯，邪氣已出，禁多服以防傷脾胃之氣;有“得快下利后，糜粥自養(yǎng)”的，如十棗湯;有禁食“生冷滑物臭食”的，如桂枝湯、烏梅丸，防止食物難以消化而妨礙脾胃的運(yùn)轉(zhuǎn).

4　結(jié)語

綜上，“脾家實(shí)”實(shí)為脾陽來復(fù)，正氣充盛，按此理解，可判斷疾病的轉(zhuǎn)歸.從條文中得知，并非所有癥狀都是病理現(xiàn)象，臨癥中應(yīng)正確判斷，切勿出現(xiàn)見吐止吐、見利止利的現(xiàn)象，以免閉門留寇，再生禍患.令“脾家實(shí)”是《傷寒論》中重要的治療原則，合理的運(yùn)用實(shí)脾思想是治療疾病的重要手段，應(yīng)重視之.

收稿日期:( 2014. 10. 16)

【文章編號】1007－8517(2015)02－0029－02

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【中圖分類號】R222