胎盤植入的臨床研究進展

李敏廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院，廣西　貴港　537100

胎盤植入的臨床研究進展

李敏
廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港537100

【摘要】胎盤植入是一種危及母兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率呈逐年增長趨勢，且已成為子宮切除的主要原因之一，故其診斷及治療日益受重視.筆者主要對胎盤植入的病理機制及影響因素進行綜述，以期為臨床產(chǎn)科醫(yī)師提供參考.

【關(guān)鍵詞】胎盤植入;產(chǎn)后出血;研究進展

若患者子宮底蛻膜發(fā)育不健全，出現(xiàn)胎盤絨毛進入子宮肌層的現(xiàn)象，很容易引起異常胎盤種植問題，臨床上稱胎盤植入.常見的胎盤植入可以分為三類，第一種是粘連性胎盤，主要是指胎盤絨毛進入到了子宮表淺基層;第二種是植入性胎盤，主要指胎盤絨毛進入到子宮深部肌層超出一半的位置;第三種則是穿透性胎盤，此時胎盤絨毛已經(jīng)深入到漿膜層甚至是膀胱或直腸[1].據(jù)相關(guān)報道統(tǒng)計，在引起產(chǎn)婦死亡的四大原因中，由胎盤植入造成的產(chǎn)后出血居于首位[2].經(jīng)過近幾年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，受到多種因素如人工流產(chǎn)次數(shù)多、分娩次數(shù)多等的影響，患者出現(xiàn)胎盤植入的比率明顯上升，嚴(yán)重威脅到了產(chǎn)婦的生命安全[3].現(xiàn)對胎盤植入的臨床研究進展綜述如下.

1　胎盤植入的病理機制及影響因素

胎盤植入主要是指因創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷、子宮底蛻膜原發(fā)性發(fā)育不良等原因造成的胎盤絨毛進入到子宮肌層的現(xiàn)象，從而形成異常胎盤附著癥狀.剖宮產(chǎn)合并兇險性前置胎盤被認為是近年來胎盤植入最大的高危因素[4].因為在剖宮產(chǎn)術(shù)后切口周圍處，子宮內(nèi)膜肌層菲薄，也比其他部位生長差，此時一旦孕囊在此處著床，絨毛很容易穿透子宮肌層，甚至漿膜層[5].合并前置胎盤會使發(fā)生胎盤植入的幾率大大增加.有文獻研究指出[6]，如果做過1、3及5次剖宮產(chǎn)手術(shù)者再次妊娠若合并有前置胎盤，對應(yīng)的胎盤植入的發(fā)生率分別為3%、40%和67%.除此之外，子宮肌瘤是否切除、生產(chǎn)次數(shù)過多、年齡過大、以及過度刮宮造成的的宮腔黏連、子宮動脈栓塞史等也是胎盤植入的高危因素.因此要做好胎盤植入的早期預(yù)防、科學(xué)管理及合理治療工作.

2　診斷

2. 1分子生物學(xué)技術(shù)①孕婦血清中胎兒DNA檢測:母胎屏障在胎盤植入時會被破壞，此時胎兒細胞通過被破壞的母胎屏障會滲漏到母體，所以檢測孕婦血清中的胎兒DNA會給診斷胎盤植入帶來一定的幫助[7].②孕婦血清甲胎球蛋白(AFP)檢測:孕婦一旦血清AFP升高，就要尋找原因，排除了胎盤內(nèi)出血、畸形等原因之外，就要考慮胎盤植入的可能.③孕婦血清肌酸激酶(CK)檢測:植入胎盤時，滋養(yǎng)細胞會進入子宮肌層破壞肌細胞，從而使CK流入母血，CK就會增加[8].

2. 2影像學(xué)檢查①磁共振成像(MRI): MRI對血流敏感、組織分辨率高，將會清楚地表達子宮與胎盤的關(guān)系，但是MRI儀器太復(fù)雜以及高額的費用使得它在臨床應(yīng)用中有很大的難度.②彩色多普勒超聲檢查:作為非侵入性檢查手段，雖然該檢查對胎盤植入的產(chǎn)前診斷沒有產(chǎn)后診斷那么靈敏，但是它可以準(zhǔn)確的反映血流情況，而且操作簡單方便、正確率較高.相關(guān)研究報道15～40孕周，超聲信號靈敏度接近80%，陽性率約為90%[9].

2. 3產(chǎn)時診斷胎兒娩出后胎盤仍不剝離，如果直接用手剝離胎盤仍然困難的，應(yīng)考慮胎盤植入，還需用超聲進一步診斷.

3　治療

3. 1保守性治療目前保守治療為了增加其療效，大多采用多種方式聯(lián)合治療的模式.由于引起的相關(guān)并發(fā)癥太多，因此在臨床上存在較大爭議，例如在治療過程中出現(xiàn)的陰道出血、凝血功能障礙以及子宮內(nèi)膜炎等并發(fā)癥均給患者帶來極大困擾，另外還存在胎盤殘留組織無法快速排出導(dǎo)致胎盤息肉形成等問題，加大了病情反復(fù)發(fā)作甚至惡化的可能[10].此外，在保守治療中還存在胎盤侵入膀胱合并胎盤壞死等癥狀的現(xiàn)象，極易引起患者尿道出現(xiàn)狹窄問題及膀胱子宮萎縮現(xiàn)象，提高了繼發(fā)性感染癥狀的發(fā)生概率，產(chǎn)婦生命嚴(yán)重受到隨時發(fā)生的大出血的威脅.因此，針對存在上述癥狀的患者，一定要密切監(jiān)測各項生命體征，合理使用抗生素，一旦保守治療無法控制病情，要立即行子宮切除術(shù)消除病情危機[11].保守治療中常用的幾種藥物主要是:①甲氨蝶呤:該藥物屬于一種抗葉酸類抗代謝藥物，能夠有效抑制DNA合成及細胞復(fù)制，對絨毛的產(chǎn)生起到有效的破壞作用，減少了滋養(yǎng)細胞的不斷增生，能夠使胎盤組織逐漸壞死、脫落，從而得以吸收[12].②5－氟尿嘧啶:該藥物為抗代謝類抗腫瘤藥，可以有效阻止尿嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)橄汆奏っ撗鹾塑账?，并且在一定程度上干擾DNA的合成以及細胞的復(fù)制過程，確保胎盤絨毛得以壞死、脫落.③米非司酮:該藥物對于抑制絨毛分裂增殖效果顯著，可以促進絨毛的迅速凋亡，提升絨毛以及蛻膜的纖溶活性，對剝脫起到很大的作用[13].④天花粉:天花粉的藥理作用是對絨毛滋養(yǎng)層細胞的選擇性損傷，使其大量變性、纖維素積累沉著，阻斷絨毛血流，進而脫落或者吸收[14].⑤依沙吖啶(利凡諾):是一種吖啶類衍生物，臨床上一般將其用作外用型殺菌防腐劑.該藥物用于中期妊娠引產(chǎn)安全有效，能夠使子宮平滑肌出現(xiàn)收縮現(xiàn)象[15].在宮腔內(nèi)注射一定量的依沙吖啶，使其與胎盤組織和宮腔內(nèi)膜直接接

觸，能夠促進胎盤組織壞死、脫落.而且該藥物還能夠有效促進內(nèi)源性雌激素的分泌，有利于壞死胎盤組織順利排出[16].目前藥物治療常作為保守性手術(shù)的輔助治療手段，因為其普遍存在全身副作用大、療程太長等問題.

3. 2手術(shù)治療①根治性手術(shù)治療:通常情況下，對于確診為胎盤植入的患者，或者對產(chǎn)前疑似胎盤植入的患者而言，臨床主治醫(yī)師應(yīng)向其推薦子宮切除術(shù)治療，或者選擇計劃性剖宮產(chǎn)進行治療[17].相比于急診手術(shù)而言，上述術(shù)式引起的并發(fā)癥相對較少，能夠有效提高母嬰的治愈率[18].在確定中止妊娠時間時，需要充分考慮患者的實際情況以及個人意愿.另外由于在手術(shù)過程中需強行剝離胎盤，有可能引起嚴(yán)重大出血問題，因此可以留置胎盤原所在位置，從根部將臍帶剪斷，迅速縫合子宮切口，從而進行子宮次全切除術(shù)或全子宮切除術(shù)，以提高患者的生存概率[19].子宮切除術(shù)的適用條件為:子宮收縮乏力、胎盤植入面積大、大出血失控且不想再生育的婦女[7].特別是在患者合并兇險性前置胎盤癥狀的情況下，短時間內(nèi)很容易出現(xiàn)出血現(xiàn)象，無法有效控制出血量，因此需要立即行子宮切除術(shù).如果全子宮切除難度較大，或者經(jīng)產(chǎn)婦同意，可選擇子宮次全切除術(shù)，保證患者生命質(zhì)量[20].在治療過程中，若患者出現(xiàn)胎盤穿透子宮漿膜層的現(xiàn)象，推測可能引起泌尿系統(tǒng)障礙，在手術(shù)實施之前需進行膀胱鏡檢查，通過放置輸尿管支架保護輸尿管安全[21];或者也可以通過放置三腔尿管，以便于灌注、沖洗膀胱，根據(jù)患者的實際情況，必要時可行膀胱切開修補術(shù)，以確保子宮切除術(shù)的順利進行.②保守性手術(shù)治療.子宮切除術(shù)會給患者帶來極大創(chuàng)傷，比如失去生育能力[22].所以保守治療越來越被重視.保守治療包括保守性手術(shù)治療和藥物治療.多方式聯(lián)合治療模式是目前比較受歡迎的治療模式.對于沒有活動性出血、胎盤植入面積小的患者，傳統(tǒng)的保守性手術(shù)治療有間斷環(huán)狀縫合止血、B－Lynch縫合、子宮動脈下行支、上行支或髂內(nèi)動脈結(jié)扎、宮腔填塞紗條壓迫止血等[23].近年來，HIFU技術(shù)、胎盤局部注射、介入治療等也被用于胎盤植入的治療.

由此可見，在臨床診治過程中，臨床醫(yī)師一定要注重早期胎盤植入癥狀的預(yù)防，加強管理干預(yù)，提高治療水平.通過加大宣傳力度，指導(dǎo)婦女科學(xué)避孕，以減少宮腔的操作次數(shù).對于疑似胎盤植入患者，或已確診為胎盤植入的患者，應(yīng)采用多學(xué)科綜合管理辦法，提高母嬰存活率.若選擇保守治療方法，應(yīng)提高隨訪率，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，必要時應(yīng)及時行子宮切除術(shù)，防止出現(xiàn)大出血及無法控制出血量的情況，盡可能的降低子宮切除率，改善患者的生命質(zhì)量.

4　結(jié)語

近年來因受到多種因素如人工流產(chǎn)次數(shù)多、分娩次數(shù)多等的影響，患者出現(xiàn)胎盤植入的比率明顯上升，嚴(yán)重威脅到了產(chǎn)婦的生命安全.因此，在臨床工作中產(chǎn)科醫(yī)師要重視胎盤植入的預(yù)防工作及治療工作.加強宣傳教育工作，科學(xué)指導(dǎo)避孕，降低宮腔操作率，準(zhǔn)確獲得剖宮產(chǎn)的指征[24].對于高度懷疑或診斷胎盤植入患者，應(yīng)該多學(xué)科綜合協(xié)商管理制定治療方案以減低母嬰病死率，在保守治療的同時應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備和子宮切除術(shù)的準(zhǔn)備，避免大出血發(fā)生的同時降低子宮切除率.

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收稿日期:( 2014. 10. 18)

【文章編號】1007－8517(2015)02－0025－02

【文獻標(biāo)志碼】A

【中圖分類號】R714. 46+2