中西醫(yī)結(jié)合治療老年性胰腺炎150例臨床體會

祝實榮　鄧天柱貴州省遵義市人民醫(yī)院急診科，貴州　遵義　563199

中西醫(yī)結(jié)合治療老年性胰腺炎150例臨床體會

祝實榮鄧天柱
貴州省遵義市人民醫(yī)院急診科，貴州遵義563199

【摘要】目的:觀察分析中西醫(yī)結(jié)合治療老年急性胰腺炎臨床療效.方法:輕癥患者:給予烏司他丁10萬單位溶于生理鹽水250ml中，靜脈滴注;重癥患者:給予烏司他丁20萬單位溶于生理鹽水500ml中，靜脈滴注，2次/日，療程共10天;均常規(guī)禁飲食及清胰湯胃管注入及中藥生大黃泡水灌腸治療.結(jié)果: 150例老年性胰腺炎患者，非手術(shù)治療134例，手術(shù)治療16例，均應(yīng)用烏司他丁配合中藥治療，全組死亡7例，死亡率4. 7%.結(jié)論:膽源性胰腺炎是老年急性胰腺炎主要病因，臨床表現(xiàn)不典型，病情較重且發(fā)展較快，治療應(yīng)遵循“個體化”原則，以非手術(shù)治療為主，烏司他丁配合中藥對老年急性胰腺炎具有良好的治療作用.

【關(guān)鍵詞】老年急性胰腺炎;中西醫(yī)結(jié)合;烏司他丁

急性胰腺炎是急診科常見急腹癥之一，隨著我國人均壽命延長，老年人口不斷增加，急性老年急性胰腺炎患者明顯增加.據(jù)文獻報道，由于老年人身體退化、機體抵抗力下降、基礎(chǔ)疾病多等因素，其救治難度大，預(yù)后較年輕人差，病死率高[1].我院于2004年1月至2014年6月共收治60歲以上的老年急性胰腺炎150例，采用“個體化”及中西醫(yī)結(jié)合治療，取得滿意療效，現(xiàn)就其治療方法及體會報道如下.

1　資料及方法

1. 1一般資料本組150例中，其中男86例，女64例.年齡60～82歲，平均年齡65. 2歲.發(fā)病原因包括膽源性78例(占52%)，飲酒21例(占14%)，脂餐15例(占10%)，36例發(fā)病原因不明(占24%).其中輕中度急性胰腺炎126例，重度急性胰腺炎24例，所有病例均符合2013年《中國急性胰腺炎診療指南》中的診斷標(biāo)準[2].

1. 2治療方法①輕癥患者:烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥生產(chǎn))10萬單位溶于生理鹽水250ml中，靜脈滴注，3次/d，共2d，2d后改為1次/日，療程共5d.②重癥患者:烏司他丁20萬單位溶于生理鹽水500ml中，靜脈滴注，2 次/d，療程共10d;同時給予生長抑素奧曲肽3mg溶于生理鹽水50ml中持續(xù)靜脈泵入療程10d.并在胃管注入清胰湯.其基本方組成:柴胡12g，黃芩10g，黃連9g，大黃15g(后下)，芒硝9g(沖服)，木香6g，元胡12g，厚樸10g，每日一劑，分三次注入，注入后夾閉胃管2h后開放胃管.同時用生大黃50g泡水200ml分二次灌腸治療.所有患者入院后均禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，加強補液，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及營養(yǎng)支持治療;并發(fā)感染患者盡早給予抗感染治療.對入院后不能排除其他急腹癥;胰腺及胰周壞死組織繼發(fā)感染;經(jīng)非手術(shù)治療，病情繼續(xù)惡化;合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫; B超，CT提示梗阻性膽道疾病即中轉(zhuǎn)手術(shù).

1. 3療效判斷參照《臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準》中急性胰腺炎的療效標(biāo)準擬定.治愈:臨床癥狀消失，淀粉酶等實驗指標(biāo)恢復(fù)正常，無異常體征，并發(fā)癥消失;好轉(zhuǎn):臨床癥狀消失，淀粉酶等實驗指標(biāo)恢復(fù)正常，但合并癥如腹內(nèi)炎癥、感染未完全恢復(fù)，假性囊腫未完全消失.

2　結(jié)果

本組150例，非手術(shù)治療134例，手術(shù)治療16例，平均住院7～20d，經(jīng)治療后治愈114例(76%)，好轉(zhuǎn)29例(19. 3%)，7例死亡，死亡率(4. 7%).死亡患者中2例因病情加劇患者家屬拒絕手術(shù)放棄治療死亡，5例死于早期出血性休克、后期感染及多器官功能衰竭.

3　討論

急性胰腺炎的發(fā)病機制復(fù)雜，至今尚未完全清楚.目前多數(shù)學(xué)者認為由于各種致病因素存在時，在其發(fā)病初期，胰腺腺泡內(nèi)胰蛋白酶原過早活化.幾種不同的機制參與其中，包括腺泡細胞鈣信號系統(tǒng)紊亂，溶酶體水解酶組織蛋白酶－B使胰蛋白酶原裂解為胰蛋白酶.隨著病情變化進展，激活的消化酶和活性物質(zhì)共同作用，造成胰實質(zhì)及鄰近組織的自身消化，進而引起胰腺局部組織的炎癥反應(yīng).胰腺炎癥本身直接刺激受累組織產(chǎn)生大量炎癥因子，例如腫瘤壞死因子(TNF－α)，他們不但導(dǎo)致胰腺腺泡細胞壞死，還進入血液循環(huán)誘導(dǎo)白細胞介素－1(IL－1)、白細胞介素－6(IL－6)、白細胞介素－8(IL－8)的表達，引起瀑布級聯(lián)反應(yīng)并致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，導(dǎo)致胰腺及胰腺外組織的損傷，對其他器官或系統(tǒng)造成病理損傷，如彌慢性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等.IL－1除了有與TNF－α相似的病理生理作用外，還具有趨化和激活粒細胞的作用，并直接刺激胰酶的合成、儲存和釋放，加速腺泡細胞的損害[3].

在我院患者中，老年人膽源性胰腺炎所占比例高，由于我院地處西南，經(jīng)濟不發(fā)達，農(nóng)村患者多，為白酒高產(chǎn)地，本地居民有愛飲酒的習(xí)慣，大量酗酒也成為重要的發(fā)病原因;其次，由于老年人胰腺功能減退，喜食豬肉等高脂飲食加重了胰腺負擔(dān)，也是另一誘發(fā)胰腺炎的原因.與年輕人比較，老年人對痛覺敏感性低，白細胞升高不顯著，臨床表現(xiàn)常不典型，但老年性胰腺炎病情發(fā)展快，加之基礎(chǔ)疾病多，使其病情兇險，并發(fā)癥多，死亡率高.因此，對老年性胰腺炎應(yīng)早期明確診斷，及時有效的治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率.

臨床研究表明烏司他丁具有穩(wěn)定溶酶體膜，減少水解酶的釋放，并能夠抑制MDF的發(fā)生，從而改善循環(huán)，改善胰腺灌注，阻止胰腺炎的發(fā)展.同時，烏司他丁能抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和釋放，保護其他內(nèi)臟器官.對于中重度急性胰腺炎的炎性反應(yīng)時主要由胰酶作用引起，宜首選烏司他丁靜脈滴注[4－6].中醫(yī)認為，急性胰腺炎是由于飲食不節(jié)損傷脾胃，濕熱中阻，或肝膽濕熱壅塞腸胃，腑氣猝然不通發(fā)病.輕中度胰腺炎的表現(xiàn)多屬于肝郁氣滯、脾胃濕熱的的病癥.宜用疏肝理氣、通里清熱的藥物治療.我科應(yīng)用的清胰湯方中大黃、芒硝具有通里攻下作用;柴胡、木香、元胡、厚樸可理氣止痛，柴胡具有和解退熱之功.全方共奏清熱通腑、理氣止痛之功，使腑通、清熱、淤消、毒祛，從而達到通則不痛之目的.由于直腸粘膜血運豐富，通過灌腸可促進藥物的吸收，還可通過刺激肛門收縮，促進排氣、通便，改善胰腺炎腹脹及腸道功能恢復(fù).中藥清胰湯胃管注入及中藥生大黃泡水灌腸治療可恢復(fù)腸道功能，預(yù)防腸麻痹，減少腸道細菌逆行感染.現(xiàn)代藥理研究證實，大黃還具有抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰糜蛋白酶、胰彈性蛋白酶的化學(xué)成分，大黃中的游離蒽醌具有抗菌消炎作用，對保護胰腺細胞、改善胰腺血循環(huán)有明顯作用.

既往認為，感染性胰腺炎壞死的病人需要及時行清創(chuàng)手術(shù)，現(xiàn)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定急性胰腺炎壞死感染的病人單用抗生素治療后，延遲行壞死組織清除術(shù)可降低死亡率，甚至部分病人應(yīng)用抗生素治療后可完全避免手術(shù)治療[7].中國急性胰腺炎診療指南(2013年，上海)指出，對于已知膽囊內(nèi)存在膽囊結(jié)石的輕度急性胰腺炎病人，強烈推薦應(yīng)在病人出院前行膽囊切除術(shù);對無癥狀胰腺和(或)胰腺壞死和(或)假性囊腫形成的病人，不論其病變大小、位置和(或)范圍，都不需要干預(yù)治療措施;在感染性壞死病人穩(wěn)定期內(nèi)，外科手術(shù)、放射學(xué)以及內(nèi)鏡等方式的引流治療都應(yīng)推遲，推薦至少推遲至發(fā)病4周后進行;在存在感染性壞死灶且有癥狀表現(xiàn)的病人中，行微創(chuàng)壞死組織清除術(shù)優(yōu)于開放性壞死組織清除術(shù).

對急性老年性胰腺炎，只要我們根據(jù)患者病情進行科學(xué)評估，并密切觀察病情變化，選用個體化治療方案，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，多數(shù)使用非手術(shù)治療方法，仍可取得滿意療效，值得在基層醫(yī)院推廣使用.

參考文獻

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[7]Hang SS，Li BH，Haigh PI Gallstone pancreatitis without cholecystectomy [J]．JAMA Surg，2013，PMID: 2388，4515．

收稿日期:( 2014. 10. 23)

作者簡介:祝實榮(1972－)，男，副主任醫(yī)師，主要從事外科急腹癥的臨床研究及教學(xué)工作.

【文章編號】1007－8517(2015)02－0080－02

【文獻標(biāo)志碼】A

【中圖分類號】R657. 5+1