中風逆候及臨床證治探討

王洪忠

（山東省淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院，山東 淄博 255000）

中風逆候及臨床證治探討

王洪忠

（山東省淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院，山東 淄博 255000）

候 逆候 中風逆候 證治

段玉裁《說文解字注》云“凡覷伺皆曰候，因之以時曰候”?！端貑枴の逍姓摯笳摗份d“夫候之所始，道之所生，不可不通也”。可見候是疾病的客觀表現(xiàn)，多在早期出現(xiàn)，在疾病演變中具有時間特性。證候是疾病過程中表現(xiàn)在整體層次上的機體反應狀態(tài)及其運動變化，簡稱證或者候［1］。以上可見證、候、證候互稱，但筆者認為候更適用于客觀臨床表現(xiàn)。

古人對于疾病過程以及預后的探討中，以向愈、病輕為順，以出現(xiàn)變證、加重為逆，病情順遂、預后佳的為順證，病情加重預后不佳的為逆候。如《素問·平人氣象論》載“人無胃氣曰逆，逆者死”?！锻饪拼蟪伞份d“身熱而脈靜，脫血而脈實，汗后而脈燥者，皆逆候也，不治”?！蹲C治準繩》云“變證即為逆候，榮衛(wèi)失序，為疾危惡”?！锻跣窀吲R證醫(yī)案》云“虛者補之，是為大法。虛不受補，謂之逆候”。《脈訣匯辨》載“若心病而受咸，肺病而欲苦，脾弱而喜酸，肝病而好辣，腎病而嗜甘，此謂之逆候；病輕必危，重者必死”?？梢娔婧蚴窃诓〕痰陌l(fā)展中出現(xiàn)的一個或是一組臨床客觀表現(xiàn)，為病情加重的肇始。

1 中風逆候定義與解讀

現(xiàn)代醫(yī)學認為中風（缺血性）病急性起病是腦局部血液循環(huán)障礙導致的神經(jīng)功能缺損綜合征［1］，進展性卒中是指卒中發(fā)生后神經(jīng)功能損害進行性加重或雖經(jīng)臨床治療病情仍進展惡化的腦梗死，占缺血性卒中的26%~43%，進展性卒中患者死亡率為35%，神經(jīng)功能惡化使卒中患者死亡率增加4倍以上［2］，糖尿病史、入院時發(fā)熱、合并并發(fā)癥、神經(jīng)功能缺損程度是進展性卒中的獨立危險因素［3］，主要血管病變因素為大血管狹窄、血栓逐漸增大、血壓的波動，可導致臨床癥狀加重［4］。中風病為古代四大難癥之一，古人較早對中風病的轉(zhuǎn)歸有深刻的認識，如《察病指南》云“中風口噤，脈遲浮者生，急實大數(shù)者死；被風不仁痿厥，脈虛者生，堅者死”。《萬病回春》更明確提出“中風宜遲浮，忌急實也……浮遲者吉，急疾者殂”。其中生、宜、吉為順證為向愈，死、忌、殂為逆，為逆證為危惡。古人對中風預后多以生、死判定，非生即死，發(fā)病后病情穩(wěn)定，逐漸向愈為生為順證，病情加重為危惡為逆候，前者明清醫(yī)案較多記載，而后者古代醫(yī)案絕少提及，只歸為死證。筆者結(jié)合臨床認為中風發(fā)病后病情仍不斷進展加重者，稱為中風逆候。中風逆候區(qū)別于直中臟腑的危重情況，重者轉(zhuǎn)為中臟腑等絕死癥，輕者不再進展，穩(wěn)定向愈轉(zhuǎn)為順證。中風逆候更加注重疾病的發(fā)展過程，以及發(fā)病表現(xiàn)，把中風逆候從絕死證中剝離出來，作為一種獨立的證候來探討其發(fā)病因素、證治轉(zhuǎn)歸對于早期識別中風逆候并做相應預處理，提高療效，減少醫(yī)療糾紛，具有一定的意義。

2 典型案例

2.1 病案1 孫某，男性，63歲，因左側(cè)肢體活動不利3 d入院。入院癥見：神志清，口角左側(cè)偏低，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力5-級，肌張力可，雙肱二頭肌腱反射（++），雙膝腱反射（++），左巴彬斯基征（+），左側(cè)肢體皮膚感覺減退。指鼻試驗準確，跟膝脛試驗準確。顱腦CT示：右側(cè)額葉缺血灶。入院后予以阿司匹林、奧扎格雷抗血小板聚集等常規(guī)治療。入院后第5日患者煩躁，心慌驚悸不安，自覺癥狀加重，查左側(cè)肢體肌力3-級，夜間睡眠差，二便正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈促上擊。診為患者為肝火上炎，給予羚角鉤藤湯加減治療，三劑煩躁明顯好轉(zhuǎn)，患者肢體仍無力感，予以滋補肝腎、化痰通絡等治療，3周后肢體肌力4級，出院繼續(xù)服藥治療。

2.2 病案2 朱某，女性，78歲，因右側(cè)上肢活動不利3月而以腦梗死入院，肥胖，面白，既往有糖尿病病史10余年，3月前患者右側(cè)肢體活動不利、麻木感，曾以腦梗死在筆者所在科室行系統(tǒng)治療，好轉(zhuǎn)后出院，現(xiàn)患者自覺右側(cè)肢體活動不利較前加重，神志清，右上肢肌力4級，右下肢肌力5級，右巴彬斯基征（+），右側(cè)肢體皮膚痛覺減退。給予常規(guī)治療后效果不佳，入院后第7日癥狀加重，言語不利，右上肢肌力3級，右側(cè)下肢肌力4級，加用依達拉奉，行雙抗等治療，效果不佳，查患者舌淡，苔薄白，脈緩無力，給予補陽還五湯和解語丹加減，黃芪逐漸加大用量至100 g，治療10 d后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，3個月后隨訪家屬述轉(zhuǎn)院后病情繼續(xù)加重，出現(xiàn)言語不利，飲水嗆咳、肢體肌力等無改善。

2.3 病案3 趙某，女性，67歲，因右側(cè)肢體活動不利12 d以腦梗死入院，患者12 d前自覺右側(cè)肢體活動不利，但尚能行走，在外院行顱腦MRI+MRA示：腦梗死，左側(cè)大腦中動脈M1段狹窄，治療后癥狀較前加重，遂轉(zhuǎn)來我院治療。入院癥見：神志清，精神可，右側(cè)口角低，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力3級，肌張力低，雙肱二頭肌腱反射（+），雙膝腱反射（+），右巴彬斯基征（+）?；颊呤菪。嫔蠛?，舌質(zhì)瘀黯，脈干澀。予以常規(guī)治療的同時，予以通竅活血湯合益胃湯加減服用，5劑后患者病情穩(wěn)定，再進5劑病情改善，2周后患者右側(cè)肢體肌力4級，出院后繼續(xù)服用相關藥物治療。

2.4 病案4 李某，女性，75歲，因頭暈而在外院治療，自覺效果不佳，細詢患者發(fā)作性的頭暈，漸進性嗆咳、吞咽困難月余，3 d前在診所靜脈滴注液體治療，效果不佳?，F(xiàn)癥見：頭暈，發(fā)熱，煩躁，胸悶心慌，飲水嗆咳、吞咽困難，行走不能，既往有腦梗死病史、高血壓病史，糖尿病病史。查體：神志清，煩躁，雙側(cè)咽反射弱，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力可，左側(cè)肢體肌力4級，雙肱二頭肌腱反射（++），雙膝腱反射（++），雙巴彬斯基征（+）。舌苔滿布白苔，脈弦滑數(shù)，重按虛，顱腦MRI示：小腦、腦干梗死。肺部CT：墜積性肺炎。予以鼻飼流質(zhì)飲食，常規(guī)抗血小板聚集，抗凝，清除自由基，活血化瘀、抗炎等治療，考慮患者飲食差，以中藥益胃湯加減，5劑后舌苔逐漸變薄，大便成形，仍發(fā)熱，更方為：葛根30 g，紫蘇葉10 g，太子參15 g，柴胡24 g，黃芩10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，浙貝母15 g，杏仁10 g，桔梗15 g，厚樸10 g，10劑后患者體溫正常，仍咳嗽痰多，色白，難咯，黏稠，更方為枳殼10 g，竹茹10 g，天竺黃10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，浙貝母15 g，瓜蔞12 g，桔梗12 g，大黃4 g。7劑后咯痰少，煩躁減輕，但仍有頭暈，嗆咳有所減輕，給予補益肝腎、健脾益氣之品善后出院。

3 討 論

古人對于中風病的臨床表現(xiàn)有較為全面的認識，尤其是危重病者，如《普濟方》言“中風目閉口開者，喉中曳鋸氣不敷”；《仁齋直指方》載“中風口噤，四肢不收，脈浮遲而恬靜者存，脈洪數(shù)而氣粗者亡”；《脈訣新編》云“魚口氣粗難得瘥。面赤如妝不久居。中風發(fā)直口吐沫。噴藥悶亂起復蘇。咽喉曳鋸水雞響。搖頭上竄氣長噓。病人頭面青黑暗。汗透毛端恰似珠。眼小目瞪不須治。喘汗如油不可蘇”。筆者結(jié)合實踐，也認為中風逆候主要臨床表現(xiàn)主要集中在神志、精神、瞳孔、呼吸、語言、飲食、津液、二便、形體等各方面，脈象上要以態(tài)、勢的變化，時相、體質(zhì)、病、癥的相參來判定［5］。以上案例也說明中風逆候發(fā)生時常伴有發(fā)熱、煩躁悶亂、驚恐、失眠、汗多、大便不行等全身癥狀，脈象可見虛實兩端，實者可見弦緊、疾數(shù)，虛者可見虛芤，甚至無脈，其中胃氣的多少決定疾病的轉(zhuǎn)歸。案1患者心理狀態(tài)不佳，煩躁、驚悸，疾病和情緒相互作用，病情加重。案2患者用藥的效果不佳，辨證方向和用藥選擇都有待改進，兼之患者肥胖，糖尿病病史，體質(zhì)因素成為取得療效的桎楛，案3患者脈干澀，推測患者的發(fā)病和臟腑的氣血虧虛和腦脈瘀澀相關，案4患者飲食難進，發(fā)熱，痰濁上犯，肝腎陰虛等，病機復雜，本著急則治其標，緩則治其本的原則，逐次用藥，病情漸得以控制。從對逆候的識別，到對病因的分析，以及對病機的把握，是治療成敗的關鍵。

［1］ 韋黎.證、證、癥、候的沿革和癥候的定義［J］.中國中醫(yī)藥學報，1996，11（2）：4-9.

［2］ 吳江.神經(jīng)病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：150.

［3］ 靳航.進展性卒中的臨床及影像學研究［D］.長春：吉林大學，2009.

［4］ 楊偉民，劉鳴，郝子龍.進展性缺血性腦卒中影響因素的前瞻性研究［J］.臨床神經(jīng)病學雜志［J］.2011，4（3）：166.

［5］ 楊寧，梁兵，蒲蜀湘，等.進展性腦卒中與血脂、頸內(nèi)動脈斑塊和狹窄及降脂治療的關系 ［J］.臨床神經(jīng)病學雜志，2012，25（5）：382.

［6］ 王洪忠.《脈經(jīng)》絕脈理論與臨床探討 ［J］.中醫(yī)藥通報，2014，13（1）：23.

R255.2

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1004-745X（2015）04-0747-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.069

2014-09-20）