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    中西醫(yī)結(jié)合救治急危癥的臨床案例與臨證體會(huì)

    2015-01-24 09:53:52崔淑菲李玉忠
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2015年4期
    關(guān)鍵詞:李可山茱萸少陰

    崔淑菲 李玉忠

    (1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355;2.山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院,山東 淄博 255000)

    近年來隨著西方醫(yī)學(xué)的傳入,中醫(yī)的發(fā)展遇到前所未有的挑戰(zhàn)。特別是社會(huì)認(rèn)識(shí)方面,形成了中醫(yī)在臨床急救上無用武之地的錯(cuò)誤認(rèn)知。其實(shí)不然,《傷寒雜病論》六經(jīng)辨證的一整套理法方藥,可以囊括百病,從重危急癥到一切外感急性傳染病,內(nèi)傷雜病,以及現(xiàn)代罕見疾病譜中的奇難大癥,都可以從中吸取智慧,找到解決的辦法。在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下,中西醫(yī)結(jié)合是最有效的治療方案,也是中西醫(yī)文化相互碰撞相互滲透的最終出路?,F(xiàn)舉1例佐證中西醫(yī)在臨床急救中的理想配合。

    1 病案資料

    成某,女性,78歲,因臥床1個(gè)月余,突發(fā)昏迷1 h于2014年7月28日來診,臨床癥見:深昏迷,面色蒼白,無發(fā)熱,汗出多,左下肢腫脹,皮色正常,按之質(zhì)硬,四肢肘膝關(guān)節(jié)以下觸之皮溫低,納差,小便短少,大便3 d未行,脈伏,已3 d未進(jìn)食。既往有腦梗塞病史1年,臥床1月余。查體:心率110次/min,律不齊,心音強(qiáng)弱不一,血壓72/53 mmHg。心電圖示:室上性心動(dòng)過速;完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。雙下肢血管彩超示:雙下肢動(dòng)脈硬化斑塊形成;左下肢髂股、股淺、腘、脛后靜脈靜脈血栓形成;左側(cè)大隱靜脈曲張并血栓形成。顱腦、胸部CT示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶;腦萎縮;雙肺下葉支氣管感染。生化檢查:白細(xì)胞數(shù)23.9×109/L,血小板 89×109/L,同型半胱氨酸 41.04 μmol/L,D-二聚體定量27.71 μg/mL,B型鈉尿肽前體1067 pg/mL,尿素氮34.67 mmol/L,肌酐 129.0 μmol/L,尿酸 829 μmol/L,凝血酶原時(shí)間15.40 s,活動(dòng)度69.10%。中醫(yī)診斷:厥證,陽(yáng)虛寒凝證。西醫(yī)診斷:1)心源性休克;2)左下肢深淺靜脈血栓形成;3)雙下肢動(dòng)脈硬化斑塊形成;4)腎功能不全;5)腦梗死后遺癥;6)雙肺下葉支氣管感染。西醫(yī)治療予多巴胺持續(xù)靜滴,以糾正休克,頭孢哌酮舒巴坦對(duì)抗感染,溶栓治療,留置胃管,對(duì)癥支持治療。然而在多巴胺持續(xù)靜滴的情況下,患者血壓控制欠佳,驟升驟降情況反復(fù)出現(xiàn),配合參附注射液、生脈注射液持續(xù)靜滴,仍不能維持穩(wěn)定血壓。遂給予李可老中醫(yī)“破格救心湯”加減鼻飼治療。組方:熟附子48 g,干姜18 g,甘草 18 g,生姜 9 g,山茱萸肉 30 g,龍骨 20 g,牡蠣 20 g,西洋參15 g。顆粒劑水沖灌服。每次10~20 mL,頻頻喂服,防止嘔吐。晝夜連進(jìn)2劑。2014年7月29日服藥24 h后,患者面色逐漸紅潤(rùn),血壓逐漸穩(wěn)定,氣息均勻,左下肢腫脹,按之質(zhì)軟,觸之仍皮溫低,余肢體皮溫均較前好轉(zhuǎn),嗜睡狀態(tài),心率血壓較前穩(wěn)定,心率維持在80~90次/min,心律不齊,心音強(qiáng)弱不一,血壓維持在80~105/58~91 mmHg,舌淡紅,無苔,脈沉細(xì)。上方加黃芪80 g,繼服。逐漸減少多巴胺用量。2014年8月1日,患者各項(xiàng)生命指征穩(wěn)定,意識(shí)逐漸清醒,精神狀態(tài)繼續(xù)好轉(zhuǎn),語音低微,能簡(jiǎn)單回答問題,但時(shí)有詞不達(dá)意,心率血壓穩(wěn)定,心率維持在68~75次/min,律齊,血壓維持在105~135/76~93 mmHg,左下肢腫脹減輕,舌淡紅,無苔,脈沉細(xì)。停用多巴胺注射液,中藥繼服,減少附子等用量,組方:熟附子36 g,干姜9 g,甘草18 g,生姜 9 g,山茱萸肉 30 g,龍骨20 g,牡蠣 20 g,西洋參18 g,黃芪60 g。每日1劑,溫服。2014年8月5日,患者各項(xiàng)生命指征進(jìn)一步穩(wěn)定,意識(shí)清醒,語音低微,心率血壓穩(wěn)定,心率72次/min,律齊,血壓138/85 mmHg,四肢皮溫正常。左下肢腫脹明顯好轉(zhuǎn),患者久病虛寒,遂予理中湯加減以調(diào)理陰陽(yáng)、鞏固療效:蒼術(shù)10 g,白術(shù) 20 g,茯苓 20 g,干姜 6 g,山藥 20 g,黨參 10 g,生姜6 g,大棗10 g,甘草6 g。每日1劑,溫服。2014年8月20日,患者心率血壓平穩(wěn),復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn),神志清,精神可,面色紅潤(rùn),氣息均勻,言語清晰,左下肢水腫基本消退,準(zhǔn)予出院。

    2 體 會(huì)

    臨床所見,危重病后期多表現(xiàn)為少陰證?!秱s病論》云“少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐。五六日自利而渴者,屬少陰也。虛故引水自救。若小便色白者,少陰病形希具,小便白者,以下焦虛有寒,不能制水,故令色白也”,“少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯”。

    李可老中醫(yī)在急危重癥搶救方面更有獨(dú)到見解,在缺醫(yī)少藥的上世紀(jì)五、六十年代的山西農(nóng)村,李可應(yīng)用純中醫(yī)成功搶救醫(yī)院放棄治療的危重患者上千例。李可有言:凡病皆本氣自病。李老先生所謂本氣,即指人體與生俱來的先天腎氣(元?dú)狻⒃?yáng))與后天胃氣(中氣)構(gòu)成的渾元一氣。從中醫(yī)來講,此二者為人生命之兩本,兩本飄搖,危若壘卵。本氣強(qiáng)者,邪從熱化、實(shí)化;便是三陽(yáng)??;本氣弱者,邪從虛化、寒化,便是三陰病。三陽(yáng)統(tǒng)于陽(yáng)明,三陰統(tǒng)于少陰。本例患者久病體虛,長(zhǎng)期臥床,納食減少,脾胃之氣漸虛,脾病則四肢不用,脾胃乃后天之本,氣化乏源,血行無力,以致血瘀;病及他臟,心肺氣虛,面色無華,久病及腎,腎陽(yáng)虛衰而陰寒內(nèi)結(jié),遂成陽(yáng)虛寒凝之證,寒凝于內(nèi),陽(yáng)氣不能振奮于外,故見四肢厥冷,氣血陰陽(yáng)離散,發(fā)為厥證。治療上急投破格救心湯回陽(yáng)救逆,斂陽(yáng)固脫。方中重用附子,24 h附子用量達(dá)96 g,附子為藥中第一大將,大辛、大熱、大毒,驅(qū)寒毒,破陰凝,走而不守,通行十二經(jīng)表里內(nèi)外,無處不到,有破陰回陽(yáng)之力。以炙甘草統(tǒng)之,甘緩補(bǔ)土伏火,得干姜之守而不走,山茱萸肉之酸斂,可上助心陽(yáng)以通脈,下溫腎水以益火之源,挽散失之元陽(yáng),固下焦之陽(yáng)根。故可救生死于頃刻。山茱萸肉固陽(yáng)斂氣,為救脫第一要藥。而龍牡二藥,固腎攝精,收斂元?dú)?,使合方挽亡?yáng)之將脫,破陰寒之凝結(jié)。

    破格救心湯為李可所創(chuàng),來源于《傷寒雜病論》中少陰病主方四逆湯的思路,原方為:甘草二兩(炙),干姜一兩半,附子一枚(生用,去皮,破八片)。仲景言四逆湯證之一為:“少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯”。脈沉,提示少陰陽(yáng)虛,病入少陰,損其根本,亡陽(yáng)迅速,故以四逆湯急溫之。然今人用四逆湯急救效驗(yàn)并不理想,原因一方面在于劑量過小,附子用量往往在10~20 g,實(shí)在難以起到回陽(yáng)救逆的功效;另外,四逆湯并不能完全顧及到人體五臟六腑陰陽(yáng)氣血皆散失的局面,特別是浮陽(yáng)的攝納方面尚嫌不足。對(duì)此,張錫純先生在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中自創(chuàng)來復(fù)湯可與其互補(bǔ),原方為:山茱萸肉60 g,生龍骨、生牡蠣粉各30 g,生杭芍18 g,野臺(tái)參12 g,炙甘草6 g。李可老先生在兩位先賢的基礎(chǔ)上,創(chuàng)制破格救心湯,并于臨床應(yīng)用中取得奇效。

    在本例患者救治過程中,不可否認(rèn)多巴胺的治療價(jià)值,其入院 2 h 之內(nèi),多巴胺用量約為 14 μg/(kg·min),其后 48 h 之內(nèi), 其平均用量為 5.2 μg/(kg·min),48 h之后維持劑量為 2 μg/(kg·min), 入院 96 h 后停用多巴胺。多巴胺作為休克急救的首選藥物,初始大劑量應(yīng)用,作用于心臟β1受體,具有明顯的正性肌力作用,及時(shí)糾正休克狀態(tài)。然而在臨床上,有過多例多巴胺搶救失敗的案例,在用藥過程中,隨著患者對(duì)藥物的敏感性降低,其治療效果也隨之大打折扣,最終結(jié)局是多巴胺的治療效果不斷減退,直至患者死亡。在本例患者的救治過程中,前期單純使用多巴胺的情況下,患者的心率血壓維持情況并不理想,輔以參附、生脈注射液后略有所好轉(zhuǎn)。然筆者認(rèn)為,其最根本的治療基礎(chǔ)在于大劑量附子的使用,使元陽(yáng)得固,再配以多巴胺持續(xù)靜滴,維持各項(xiàng)生命指征,糾正休克狀態(tài)。在整個(gè)急救過程中,總計(jì)附子用量為528 g,山茱萸肉為360 g,參附注射液為660 mL。此例患者的急救過程,簡(jiǎn)而言之,就是以中醫(yī)治療奠定根基,以西醫(yī)治療建梁筑舍,實(shí)乃中西醫(yī)結(jié)合臨床急救之典范。

    李可老先生生前大部分時(shí)間奔波于缺醫(yī)少藥的山村,病情危急,中藥湯劑只能隨煎隨服;患者不能進(jìn)食,想盡辦法灌藥。而在今天,醫(yī)療環(huán)境各個(gè)方面均有所提高,對(duì)于急救病患我們可以插入胃管,鼻飼用藥;有中藥顆粒劑型應(yīng)用方便;可以隨時(shí)檢測(cè)患者的生命指證,以調(diào)整用藥。在現(xiàn)代化的醫(yī)療環(huán)境下,中西醫(yī)相互結(jié)合在臨床急救上有著極其優(yōu)越的發(fā)展空間!

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