乳房切除術(shù)后皮瓣壞死早期清創(chuàng)縫合的臨床效果觀察

史學(xué)婧，肖寶強(qiáng)，富澤龍，馮 銳

(1.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺科，天津 300100；2.中國人民解放軍第254醫(yī)院普外科，天津 300143)

乳房切除術(shù)后皮瓣壞死早期清創(chuàng)縫合的臨床效果觀察

史學(xué)婧1，肖寶強(qiáng)2，富澤龍1，馮 銳1

(1.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺科，天津 300100；2.中國人民解放軍第254醫(yī)院普外科，天津 300143)

目的 觀察乳腺癌改良根治術(shù)或單乳切除術(shù)后皮瓣壞死早期清創(chuàng)縫合的臨床效果，探討該方法的臨床意義。方法 選取天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺科2011年1月至2014年1月間乳癌術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死病例39例，其中25例對(duì)壞死皮瓣進(jìn)行早期清創(chuàng)縫合(治療組)，14例進(jìn)行傳統(tǒng)外科換藥(對(duì)照組)，觀察比較兩組皮瓣愈合時(shí)間和3周內(nèi)的皮瓣愈合率。結(jié)果 治療組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度及總的愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U值分別為4.201、5.573、4.894、8.674，均P<0.05)。治療組總的3周愈合率為92.00%，顯著高于對(duì)照組的57.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.291，P<0.05)，且治療組Ⅰ度、Ⅱ度3周愈合率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為8.912、8.542，均P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用皮瓣壞死早期清創(chuàng)縫合的方法較傳統(tǒng)換藥方法可縮短乳癌患者術(shù)后切口愈合時(shí)間，提高愈合率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

乳腺癌；皮瓣壞死；清創(chuàng)縫合；愈合

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)治療是臨床首選的手段。乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死是乳房切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為10%～61%[1-3]，術(shù)后皮瓣壞死增加了乳腺癌患者精神壓力，影響術(shù)后輔助治療的正常進(jìn)行，傳統(tǒng)外科換藥方法治療術(shù)后皮瓣壞死時(shí)間長，痛苦大，花費(fèi)高。本資料嘗試應(yīng)用早期清創(chuàng)縫合的方法對(duì)壞死皮瓣進(jìn)行處理以促進(jìn)切口愈合，本文分析了發(fā)生皮瓣壞死的39例乳癌病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2014年1月之間天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺外科行乳腺癌改良根治術(shù)或單乳切除術(shù)共263例，其中發(fā)生皮瓣壞死39例，總皮瓣壞死率為14.83%，39例患者中Ⅰ度皮瓣壞死16例(占41.03%)；Ⅱ度皮瓣壞死15例(占38.46%)；Ⅲ度皮瓣壞死8例(占20.51%)。25例在手術(shù)室進(jìn)行清創(chuàng)后直接將壞死皮瓣切除并間斷縫合，設(shè)為治療組，年齡43～70歲，平均年齡(56.72±13.21)歲；左乳癌17例，右乳癌8例；Ⅰ度皮瓣壞死11例，Ⅱ度皮瓣壞死10例，Ⅲ度皮瓣壞死4例。14例進(jìn)行傳統(tǒng)換藥，設(shè)為對(duì)照組，年齡41～72歲，平均年齡(55.47±14.63)歲；左乳癌10例，右乳癌4例；Ⅰ度皮瓣壞死5例，Ⅱ度皮瓣壞死5例，Ⅲ度皮瓣壞死4例。兩組患者在年齡、病變部位、皮瓣壞死程度等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 皮瓣壞死的判斷標(biāo)準(zhǔn)

皮瓣或皮緣呈烏白色提示組織缺血，當(dāng)皮瓣變黑，切割時(shí)無新鮮血液流出即診斷為皮瓣壞死。術(shù)后2天觀察切口，發(fā)現(xiàn)皮瓣及切緣表皮呈灰白色，無彈性，出現(xiàn)水泡、紫紅色或暗黑色者多為皮瓣不完全壞死；全層皮瓣顏色明顯變黑，甚至切割時(shí)無新鮮血液流出為完全壞死。皮瓣壞死程度可分為3度：Ⅰ度<2cm，Ⅱ度2～5cm，Ⅲ度>5cm[4]。

1.3 治療方式

1.3.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)外科換藥，每隔2～3天對(duì)壞死皮瓣進(jìn)行傳統(tǒng)外科換藥，清除壞死組織及滲出物，以稀釋碘伏外敷，待創(chuàng)面清潔后，將肉芽組織去除，并予表皮生長因子外用。

1.3.2 治療組

采用早期清創(chuàng)縫合方法，一般選擇術(shù)后3天內(nèi)觀察傷口狀態(tài)，同時(shí)外用表皮生長因子，若觀察5～7天后確定皮瓣壞死診斷，評(píng)估壞死范圍，即刻清創(chuàng)縫合。具體操作：于手術(shù)室常規(guī)消毒后，切除皮瓣壞死區(qū)，徹底清理切口內(nèi)壞死組織及痂皮下的失活纖維組織，去除肉芽組織；過氧化氫沖洗創(chuàng)面，大量生理鹽水清洗創(chuàng)面，將皮瓣與胸壁組織適當(dāng)固定，減少死腔，間斷縫合皮膚切口，紗布及棉墊加壓覆蓋。如果皮膚缺損嚴(yán)重，應(yīng)用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)關(guān)閉切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組壞死皮瓣治療后愈合時(shí)間及3周愈合率，并對(duì)不同程度皮瓣壞死愈合時(shí)間及3周愈合率進(jìn)行比較。皮瓣愈合的判斷標(biāo)準(zhǔn)：傷口邊緣對(duì)合良好或傷口缺損不大，局部無感染、血腫及壞死組織，再生修復(fù)過程迅速，傷口修復(fù)以纖維組織連接為主[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)和百分位數(shù)(Q25～Q75)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；愈合率采用chi-quare檢驗(yàn)，其中總體3周愈合率的比較，應(yīng)用2×2列聯(lián)表Fisher確切概率值法得出P值，以P<0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同程度皮瓣壞死愈合時(shí)間及總的愈合時(shí)間比較

正態(tài)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組不同程度皮瓣壞死愈合時(shí)間及總的愈合時(shí)間不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)和百分位數(shù)(Q25～Q75)表示，非參數(shù)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，治療組Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度及總的愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同程度皮瓣壞死愈合時(shí)間及總的愈合時(shí)間比較(d)

Table 1 Comparison of healing time of flap necrosis with different degrees and overall healing time between two groups(d)

2.2 兩組不同程度皮瓣壞死3周愈合率及總的3周愈合率比較

治療組總的3周愈合率為92.00%，顯著高于對(duì)照組的57.14%，且治療組Ⅰ度、Ⅱ度3周愈合率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組3周愈合率比較[n(%)]

Table 2 Comparison of the healing rate within 3 weeks between two groups[n(%)]

注：*采用Fisher’s精確概率法。

3 討論

3.1 皮瓣壞死的原因分析

皮瓣壞死的原因有：①切口設(shè)計(jì)不合理：包括病灶周圍的皮膚切除過多，切口邊緣距離皮瓣基部過長，選擇縱切口時(shí)未進(jìn)行調(diào)整，因?yàn)檫x縱切口時(shí)橫向張力大，容易造成皮瓣缺血等，從而影響皮瓣的血運(yùn)導(dǎo)致其壞死[5]；②皮瓣游離過薄：過薄的皮瓣會(huì)使真皮下血管網(wǎng)遭到破壞，而真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)是皮瓣供血的決定性結(jié)構(gòu)，皮瓣厚度以保留少量皮下脂肪組織為宜，自近腫瘤端向遠(yuǎn)端皮瓣呈階梯狀增厚，均保留血管網(wǎng)；③手術(shù)操作對(duì)皮瓣的損傷：術(shù)中電刀的過多使用及電刀與組織的接觸時(shí)間的過長，會(huì)導(dǎo)致皮膚的高溫灼傷，而游離皮瓣時(shí)強(qiáng)力的牽拉皮瓣又會(huì)破壞皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，最好以紗墊保護(hù)皮瓣，防止破壞皮下毛細(xì)血管網(wǎng)[6]；④皮瓣張力過大：是發(fā)生皮瓣壞死的一個(gè)重要原因，切口縫合時(shí)張力的大小將影響皮瓣的血循環(huán)，張力過大皮瓣中的小靜脈受牽拉變細(xì)，首先引起靜脈回流受限，接著小動(dòng)脈供血受影響，致使皮瓣血循環(huán)不良，從而導(dǎo)致皮瓣壞死。因此適當(dāng)張力的皮瓣縫合至關(guān)重要，縫合以不漏氣為宜，也不可過密而影響血液循環(huán)；⑤皮下積液：皮下積液形成后使皮瓣漂浮，大量積液使皮下組織細(xì)胞水腫，組織缺血缺氧從而抑制真皮下血管內(nèi)皮細(xì)胞再生，同時(shí)皮下積液也阻止皮瓣與胸壁肌肉組織間形成肉芽血管聯(lián)系，均能造成皮瓣壞死，切口縫合后應(yīng)用吸引器吸引引流管，并用紗布按壓皮瓣，務(wù)必使積液積氣完全排出，接負(fù)壓持續(xù)吸引[7]；除此之外，體型偏瘦、營養(yǎng)不良、合并糖尿病、引流不暢、出現(xiàn)淋巴漏等均與皮瓣壞死有關(guān)。

3.2 皮瓣壞死后早期清創(chuàng)縫合效果

徹底清創(chuàng)是防止創(chuàng)面感染的重要措施，而及時(shí)閉合傷口又是防止組織進(jìn)一步發(fā)生壞死的手段。當(dāng)完成對(duì)創(chuàng)面的預(yù)判工作后，適當(dāng)?shù)膭?chuàng)基處理、合適的敷料覆蓋以及閉合方法在加速愈合中有重要作用[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)換藥方法相比，早期清創(chuàng)縫合總的愈合時(shí)間及Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度愈合時(shí)間均顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；總的3周愈合率及Ⅰ度、Ⅱ度3周愈合率均顯著提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，表明應(yīng)用皮瓣壞死早期清創(chuàng)縫合的方法較傳統(tǒng)換藥方法可縮短乳癌患者術(shù)后切口愈合時(shí)間，提高愈合率。傷口愈合是一個(gè)復(fù)雜連續(xù)的細(xì)胞與細(xì)胞之間及細(xì)胞與間質(zhì)之間相互作用的過程，包括炎癥反應(yīng)、傷口收縮、再上皮化、組織重塑與血管新生肉芽組織的形成。傷口愈合首先要提高組織的抗阻力，提供組織支撐和組織連接機(jī)制，然后去除皮膚的瑕疵，改善皮膚保持水分的能力。皮瓣壞死后早期清創(chuàng)縫合能恢復(fù)血流，清除炎癥自由基，減少氧化應(yīng)激損傷，促進(jìn)傷口愈合[9-11]。

綜上所述，本組研究顯示乳房切除術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死時(shí)，進(jìn)行早期手術(shù)清創(chuàng)縫合處理能縮短切口愈合時(shí)間，很大程度減少患者長期換藥帶來的身心痛苦，減輕治療負(fù)擔(dān)，更重要的能夠順利進(jìn)行下一步治療，包括放療、化療等。進(jìn)行手術(shù)處理的時(shí)機(jī)，一般選擇出現(xiàn)皮瓣壞死1周內(nèi)，建議Ⅱ度及以上程度的皮瓣壞死應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)縫合。若小于Ⅱ度時(shí)，堅(jiān)持每天換藥觀察傷口變化，如果出現(xiàn)滲出增多，壞死面積擴(kuò)大時(shí)，也應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)處理。

[1]周大新,段光勝.乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死原因和預(yù)防措施的探討[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(11):1718-1719.

[2]Gdalevitch P,Van Laeken N,Bahng S,etal.Effects of nitroglycerin ointment on mastectomy flap necrosis in immediate breast reconstruction:a randomized controlled trial[J].Plast Reconstr Surg,2015,135(6):1530-9.

[3]聞愛娟,陳道寶.乳腺癌改良根治術(shù)后高負(fù)壓持續(xù)吸引對(duì)預(yù)后的影響[J].中國婦幼健康研究,2015,26(1):113-115.

[4]Van De Water L,Varney S,Tomasek J J.Mechanoregulation of the myofibroblast in wound contraction,scarring,and fibrosis:opportunities for new therapeutic intervention [J].Adv Wound Care (New Rochelle),2013,2(4):122-141.

[5]Cheng C,Lv Y,Zhang E,etal.Effects of the Zhikang capsule on healing of the flap after radical breast cancer surgery[J].Genet Mol Res,2015,14(2):5127-5131.

[6]Mlodinow A S,Fine N A,Khavanin N,etal.Risk factors for mastectomy flap necrosis following immediate tissue expander breast reconstruction[J].J Plast Surg Hand Surg,2014,48(5):322-326.

[7]Khavanin N,Jordan S,Lovecchio F,etal.Synergistic interactions with a high intraoperative expander fill volume increase the risk for mastectomy flap necrosis[J].J Breast Cancer,2013,16(4):426-431.

[8]梁明娟,林瑞燕,區(qū)詠儀,等.自溶性清創(chuàng)結(jié)合外科清創(chuàng)處理乳腺癌術(shù)后胸壁皮瓣壞死的臨床實(shí)踐[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2011,11(5):392-393.

[9]Lasso J M,Pinilla C,Castellano M.New Refinements in Greater Omentum Free Flap Transfer for Severe Secondary LymphedemaSurgical Treatment[J].Plast Reconstr Surg Glob Open,2015,3(5):e387.

[10]劉玉林.乳腺癌術(shù)后頑固皮下積液及皮瓣壞死18例診治體會(huì)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版),2013,13(8):131,129.

[11]唐一吟,陳德滇,周紹強(qiáng),等.乳腺癌術(shù)后頑固皮下積液及皮瓣壞死16例臨床診治體會(huì)[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(6):142-143.

[專業(yè)責(zé)任編輯：任 予]

Clinical effect of debridement on flap necrosis after mastectomy

SHI Xue-jing1, XIAO Bao-qiang2, FU Ze-long1, FENG Rui1

(1.DepartmentofBreastSurgery,TianjinCentralObstetricsandGynecologyHospital,Tianjin300100,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,No. 254HospitalofPLA,Tianjin300143,China)

Objective To observe the clinical effect of debridement on flap necrosis after modified radical mastectomy or single mastectomy and to explore the clinical significance of the method. Methods Thirty-nine cases of flap necrosis after mastectomy treated during January 2011 to January 2014 in Tianjin Central Obstetrics and Gynecology Hospital were chosen, including 25 cases with early debridement (treatment group) and 14 cases with surgical treatment (control group). The flap healing time and healing rate within 3 weeks were compared between two groups. Results The overall healing time and healing time of Ⅰ, Ⅱ and Ⅲ degree in the treatment group were shorter than those of the control group with significant differences (Uvalue was 4.201, 5.573, 4.894 and 8.674, respectively, allP<0.05). The total healing rate within 3 weeks in the treatment group was 92.00%, which was obviously higher than that in the control group (57.10%) (χ2=11.291,P<0.05), and the healing rate of Ⅰ and Ⅱ degree within 3 weeks was also significantly higher (χ2value was 8.912 and 8.542, respectively, bothP<0.05). Conclusion Compared with traditional treatment method, early debridement can shorten healing time and improve healing rate with high clinical value.

breast cancer; flap necrosis; debridement; healing

2015-07-06

史學(xué)婧(1982-)，女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事乳腺疾病的診治工作。

馮 銳，博士/主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.067

R655.8

A

1673-5293(2015)06-1305-02