新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎中血小板分布寬度變化的探討

趙艷麗，孫建華

(1.上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200127；2.新疆拜城縣人民醫(yī)院，新疆 拜城 842300)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎中血小板分布寬度變化的探討

趙艷麗1,2，孫建華1

(1.上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200127；2.新疆拜城縣人民醫(yī)院，新疆 拜城 842300)

目的 探討血小板分布寬度(PDW)在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)患兒病情判斷中的價(jià)值。方法 回顧性研究上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的37例NEC患兒，采用修正Bell-NEC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將病例分為輕癥及中/重癥兩組，比較兩組患兒發(fā)病的不同時(shí)期PDW比較。結(jié)果 在發(fā)病3天內(nèi)，中/重癥組的PDW水平為(19.46±3.23)%，明顯高于輕癥組[(13.95±2.84)%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.15，P<0.001)。中/重癥組恢復(fù)期PDW水平為(15.76±2.16)%，較發(fā)病3天內(nèi)水平[(19.46±3.23)%]明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.32，P=0.041)。輕癥組發(fā)病3天內(nèi)與恢復(fù)期PDW的差異及兩組恢復(fù)期PDW的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.45、1.02，均P>0.05)。結(jié)論 PDW水平在中/重癥NEC時(shí)顯著升高，可作為監(jiān)控NEC嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。

新生兒；壞死性小腸結(jié)腸炎；血小板；分布寬度

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是一種嚴(yán)重的新生兒腸道炎性疾病，屬于新生兒重癥感染[1]，多發(fā)生于早產(chǎn)兒及低出生體重兒，可引起敗血癥，彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated inravascular coagulation，DIC)等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，存活的患兒可留有短腸綜合征及神經(jīng)發(fā)育損害等嚴(yán)重后遺癥。在NEC的病程中血小板計(jì)數(shù)常有下降，是反應(yīng)病情嚴(yán)重程度及進(jìn)展的指標(biāo)。近年來血小板相關(guān)參數(shù)的變化在多種疾病的診斷中受到更多的重視。本研究探討在血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)在NEC患兒病情中的判斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2013年1月至2014年12月之間上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒科及新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)收治的新生兒NEC病例共37例。排除檢驗(yàn)開展等因素?zé)oPDW化驗(yàn)結(jié)果的病例數(shù)16例，納入研究序列共21例。根據(jù)修正Bell-NEC評(píng)分[2]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，輕癥(Ⅰ期及ⅡA期)組12例，中/重癥組(ⅡB/Ⅲ期)9例。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

NEC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：下列4項(xiàng)特征具備兩項(xiàng)可考慮臨床診斷：①腹脹；②便血；③嗜睡、呼吸暫停、肌張力低下；④腸壁積氣。若無NEC放射影像學(xué)及組織學(xué)證據(jù)，則視為可疑。

1.2.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

輕癥組：Bell-NEC評(píng)分Ⅰ期及ⅡA期：體溫不穩(wěn)定、呼吸暫停、心動(dòng)過緩和嗜睡，有胃潴留、輕度腹脹、腸鳴音消失和腹部觸痛，大便潛血陽性，影像學(xué)正?；蚰c管擴(kuò)張、輕度腸梗阻、腸壁積氣。

中/重癥組：Bell-NEC評(píng)分ⅡB/Ⅲ期：除上述外并有輕度代謝性酸中毒，輕度血小板減少，甚至低血壓、心動(dòng)過緩、嚴(yán)重呼吸暫停、混合性酸中毒，DIC，中性粒細(xì)胞減少，無尿；胃腸道表現(xiàn)為腸鳴音消失，腹部觸痛明顯和(或)腹壁蜂窩織炎或右下腹部包塊，甚至彌漫性腹膜炎、腹壁紅腫；影像學(xué)可見門靜脈積氣，和(或)腹水。病情突然惡化、腹脹突然加重、影像顯示腹腔積氣提示腸壁穿孔時(shí)。

1.2.3 觀察指標(biāo)

分析患兒在發(fā)病3天內(nèi)及癥狀緩解恢復(fù)期血常規(guī)PDW結(jié)果，并按照分組進(jìn)行對(duì)比。

血常規(guī)采用：Sysmex血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測(cè)定PDW。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

輕癥組與中/重癥組男性患兒分別為5例和5例，女性為7例和4例；胎齡<37孕周患兒分別為10例和8例，≥37孕周為2例和1例；出生體重分別為885～3 350g和1 025～2 440g，平均體重為(1 518.2±424.5)g和(1 642.9±752.9)g；體重<2 500g患兒分別為10例和9例，體重≥2 500g患兒為0例和2例。兩組新生兒胎齡、出生體重、性別等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 分組血小板分布寬度比較

2.2.1 發(fā)病3天內(nèi)兩組血小板分布寬度比較

分析兩組患兒發(fā)病3天內(nèi)的血常規(guī)PDW，輕癥組PDW為11%～18.8%之間，平均(13.95±2.84)%，中/重癥組為13.7%～25.3%之間，平均(19.46±3.23)%，中/重癥組PDW較輕癥組顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，見表1。

注：Δ1組為輕癥組，2組為中/重癥組；ΔΔ1組為發(fā)病期組，2組為恢復(fù)期組。

2.2.2 輕癥與中/重癥組發(fā)病3天內(nèi)與恢復(fù)期的PDW分別比較

分析輕癥組發(fā)病3天內(nèi)與恢復(fù)期的PDW(剔除放棄治療1例)，發(fā)病3天內(nèi)PDW為11.5%～18.8%之間，平均(13.95±2.84)%，恢復(fù)期PDW為11.3%～25.5%之間，平均(14.18±2.48)%，恢復(fù)期PDW較發(fā)病初期有升高，但無顯著差異(t=1.02，P=0.832)，見表1。中/重癥組發(fā)病3天內(nèi)與恢復(fù)期的PDW(剔除死亡4例)，發(fā)病3天內(nèi)PDW為13.7%～25.3%之間，平均(19.46±3.23)%，恢復(fù)期PDW為11.2%～17.3%之間，平均(15.76±2.16)%，恢復(fù)期PDW較發(fā)病初期顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.32，P=0.041)，見表1。

2.2.3 恢復(fù)期兩組PDW的比較

分析兩組患兒恢復(fù)期的血常規(guī)PDW(剔除輕癥無好轉(zhuǎn)放棄1例、中/重癥剔除死亡4例)，輕癥組恢復(fù)期PDW為11%～25.5%之間，平均(14.18±2.48)%，中/重癥組恢復(fù)期為11.2%～17.3%之間，平均(15.76±2.16)%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.45，P=0.196)，見表1。

3 討論

3.1 目前血小板相關(guān)指標(biāo)在國內(nèi)外的研究狀況

目前血小板計(jì)數(shù)、血小板平均容積(mean platelet volume，MPV)、血小板壓積(platelet hematocrit，PCT)及PDW等血小板參數(shù)在多種疾病中的應(yīng)用越來越受到重視，并為評(píng)價(jià)病情程度及預(yù)后提供可靠依據(jù)。Alyamac Dizdar等[3]報(bào)道早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉與血小板計(jì)數(shù)的降低及PDW增高相關(guān)，但與其他血小板參數(shù)無關(guān)。

2009年田鑫等報(bào)道示，血小板參數(shù)的變化可作為判斷川崎病患兒病情恢復(fù)程度和監(jiān)測(cè)病情變化及指導(dǎo)臨床用藥的指標(biāo)之一。同年倪俊學(xué)等研究顯示，膿毒癥患兒并器官功能障礙時(shí)，PDW水平顯著增高。

3.2 血小板的體積與其功能關(guān)系

血小板是血液循環(huán)中最小的血細(xì)胞，沒有細(xì)胞核，卻有活躍的酶活性和重要的生理功能。研究表明，血小板具有典型的炎癥細(xì)胞特征，其活化后可產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)參與疾病的發(fā)生發(fā)展過程[4]。而血小板的體積與其所處的周期有關(guān)，新生的血小板體積大，衰老的體積小。因此正常情況下體積較大的血小板有較多的蛋白、酶和血小板顆粒，代謝旺盛，是年輕的血小板。

PDW是血液分析儀對(duì)血小板分布情況進(jìn)行數(shù)據(jù)處理后得到的血小板體積的變異度，代表血液中血小板體積大小的離散度，用所測(cè)單個(gè)血小板容積大小的變異系數(shù)來表示。其增高顯示血小板體積均一性降低，反之則說明血小板均一性增強(qiáng)。根據(jù)近年來的研究，PDW是血小板活化的一個(gè)更具體的標(biāo)記[5]，可以提供比MPV更多的信息[6]。

3.3 結(jié)合本研究結(jié)果分析討論

本研究中NEC中/重癥組PDW值明顯高于輕癥組，中/重癥組恢復(fù)期與發(fā)病3天內(nèi)PDW比較有明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PDW在NEC患兒中可能對(duì)疾病的嚴(yán)重程度及病情的轉(zhuǎn)歸有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。分析其升高的病理生理可能為：①NEC發(fā)生時(shí)因多種因素影響腸黏膜的血液供應(yīng)，使黏膜局部缺血、缺氧，毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，使前列腺環(huán)素2(prostacyclin，PGI2)生成減少，引起血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)激活并生成增加，并通過抑制巨噬細(xì)胞分泌的PAF-AH活性，使腸道水解PAF減少，局部PAF含量增加，使小動(dòng)脈痙攣、血小板聚集、血液粘滯度異常和血管微血栓形成，導(dǎo)致多器官功能損害，同時(shí)損傷部位所暴露的膠原纖維與肌纖維可使血小板迅速在該處粘附、聚集、活化及消耗，使循環(huán)血液中的血小板計(jì)數(shù)水平降低。血小板計(jì)數(shù)水平降低時(shí)可反饋性激活骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生新的、年輕的血小板，其體積增大；②NEC病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但是有研究表明NEC的發(fā)生是新生兒尚不成熟的胃腸道對(duì)多種危險(xiǎn)因素所產(chǎn)生的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[7]，引起血小板活化，活化的血小板因其內(nèi)部的肌動(dòng)蛋白細(xì)絲和肌球蛋白粗絲的相互作用形態(tài)發(fā)生改變，從正常的圓盤型變?yōu)榍蛐渭皞巫阃黄鹦纬?，體積增大。從而使血小板的均一性下降，PDW值增高。而隨著疾病的恢復(fù)，刺激血小板增生及激活血小板粘附、聚集的各種因素隨之解除，血小板形態(tài)逐漸恢復(fù)正常。

而兩組恢復(fù)期PDW比較及輕癥組發(fā)病3天內(nèi)與恢復(fù)期PDW比較，有增高趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與本研究的病例數(shù)過少有關(guān)，需進(jìn)行更多的病例研究。

綜上所述，本研究中NEC重癥時(shí)PDW值是明顯高于輕癥，因此PDW可能作為NEC嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。且因PDW為常規(guī)檢查項(xiàng)目，有快速、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)易等優(yōu)勢(shì)，更適合基層醫(yī)院。指導(dǎo)NEC的早期診斷、治療及判斷其預(yù)后。

[1]夏慶,曹云,楊毅,等.血漿腎上腺髓質(zhì)素前體在新生兒感染中的變化及其意義[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,13(1):29-31.

[2]邵肖梅.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:477-482.

[3]Alyamac Dizdar E, Ozdemir R, Sari F N,etal. Low platelet count is associated with ductus arteriosus patency in preterm newborns[J]. Early Hum Dev, 2012, 88(10): 813-816.

[4]李琳霞,趙琳,李艷紅,等.新生兒感染性肺炎血小板參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化[J].中國新生兒科雜志,2010,25(3):172-173.

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[7]Nanthakumar N, Meng D, Goldstein A M,etal. The mechanism of excessive intestinal inflammation in necrotizing enterocolitis: an immature innate immune response[J].PLoS ONE,2011,6(3):e17776.

[專業(yè)責(zé)任編輯：艾 婷]

Changes of platelet distribution width in necrotizing enterocolitis of newborn

ZHAO Yan-li1,2, SUN Jian-hua1

(1.DepartmentofNeonatalIntensiveCareUnit,ShanghaiChildren’sMedicalCenter,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200127,China;2.BaichengPeople’sHospitalofXinjiang,XinjiangBaicheng842300,China)

Objective To evaluate the value of platelet distribution width (PDW) for predicting the severity of necrotizing enterocolitis (NEC) of newborns. Methods A retrospective study was conducted in a cohort of 37 newborns with NEC treated in Shanghai Children’s Medical Center. They were grouped into mild group and moderate/severe group by Bell-NEC grading standard, and two groups were compared in PDW at different period. Results The PDW level at first 3 days in moderate/severe group was 19.46±3.23%, which was significantly higher than mild group (13.95±2.84%) (t=4.15,P<0.001). In recovery period PDW level was 15.76±2.16%, which decreased significantly compared with that at first 3 days (19.46+3.23%) in moderate/severe group, and the difference was significant (t=2.32,P=0.041). There was no significant difference in PDW at first three days and recovery period in mild group, and the difference in PDW at recovery period was also not significant between two groups (tvalue was 1.45 and 1.02, respectively, bothP>0.05). Conclusion PDW level increases significantly in cases of moderate/severe NCE, and it can be used as a good maker to evaluate the severity of NCE.

newborn; necrotizing enterocolitis (NEC); platelet ;distribution width

2015-03-08

趙艷麗(1981-)，女，蒙古族，主治醫(yī)師，主要從事兒科醫(yī)療工作。

孫建華，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.064

R725.7

A

1673-5293(2015)06-1296-02