瘢痕子宮初次子宮不同縫合方式對再次妊娠陰道分娩的影響

張園園，余后火

(湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 咸寧437100)

瘢痕子宮初次子宮不同縫合方式對再次妊娠陰道分娩的影響

張園園，余后火

(湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 咸寧437100)

目的 探討瘢痕子宮初次子宮縫合方式對再次妊娠陰道分娩的影響。方法 選取150例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，按照初次縫合方式進(jìn)行分組，實(shí)驗(yàn)組為初次子宮雙層縫合方式患者(n=74)，對照組為初次子宮單層縫合方式患者(n=76)。比較兩組患者再次妊娠試產(chǎn)成功率、新生兒評分以及術(shù)后并發(fā)癥率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組試產(chǎn)成功率為81.10%，顯著高于對照組(64.47%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.21，P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組新生兒Apgar評分顯著高于對照組(t=19.29，P<0.05)，且產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程時(shí)間均顯著低于對照組(t值分別為7.79、2.81，均P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血(>500mL)、子宮破裂或不完全破裂的發(fā)生率均顯著低于對照組(χ2值分別為5.59、5.03，均P<0.05)，兩組產(chǎn)褥感染、新生兒窒息的發(fā)生率無顯著性差異(χ2值分別為2.67、1.97，均P>0.05)。結(jié)論 相比子宮單層縫合方式，瘢痕子宮初次子宮雙層縫合方式的產(chǎn)婦再次妊娠陰道分娩試產(chǎn)成功率顯著提高，并能夠有效地減少單層縫合方式所引起的產(chǎn)后并發(fā)癥，更有利于自然分娩，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

瘢痕子宮；縫合方式；陰道分娩；產(chǎn)程

近年來，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率不斷升高，同時(shí)其引起的問題也逐漸增多。瘢痕子宮主要由剖宮產(chǎn)引起，因此瘢痕子宮再次妊娠分娩日益增多，而此類患者分娩時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增大，并發(fā)癥增多，嚴(yán)重威脅母嬰安全[1-2]。近年來，隨著健康意識的提高、醫(yī)學(xué)臨床理念的轉(zhuǎn)變，產(chǎn)婦逐漸選擇自然分娩方式。影響瘢痕子宮再次妊娠自然分娩的因素很多，如初次子宮縫合方式[3]。因此，本文探討了初次子宮不同縫合方式對瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2012年6月至2014年7月于湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的初次剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩產(chǎn)婦150例，納入研究的150例患者首次妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)均在本院完成。兩組患者入院后均首先采取陰道分娩，依據(jù)患者分娩進(jìn)程決定是否需要放棄陰道分娩而采取剖宮產(chǎn)。將納入研究的患者按照初次子宮縫合方式分為兩組，分別為子宮單層縫合組76例和子宮雙層縫合組74例。患者資料如下：子宮單層縫合組，平均年齡(33.60±3.44)歲，與上次分娩間隔時(shí)間(4.78±1.62)年；子宮雙層縫合組，平均年齡(34.33±4.10)歲，與上次分娩間隔時(shí)間(4.77±1.55)年。整個(gè)研究過程均在患者及其家屬知情同意的情況下進(jìn)行的，且研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者的年齡、孕周時(shí)間、身體狀況等基本情況均無顯著性差異(均P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦均為瘢痕子宮，初次子宮縫合方式為單層和雙層縫合兩種方式，此次妊娠距離上次分娩時(shí)間均大于3年；產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查，顯示其身體良好、無高血壓、妊娠糖尿病等并發(fā)癥，盆骨正常；瘢痕處子宮厚度大于0.35cm，其它部位無過度變薄區(qū)域；產(chǎn)婦機(jī)體適合行陰道分娩，且自愿選擇陰道分娩方式。

排除標(biāo)準(zhǔn)：此次妊娠距離上次分娩時(shí)間間隔小于2年的，產(chǎn)婦具有相關(guān)并發(fā)癥的，如高血壓；子宮瘢痕部位厚度小于0.35cm，子宮下段前壁出現(xiàn)缺失的；符合陰道分娩禁忌癥的，違背產(chǎn)婦本人意愿的。

1.3 方法

兩組產(chǎn)婦初次妊娠均在本院行剖宮產(chǎn)術(shù)，且均采用相同的常規(guī)手術(shù)方法。兩組患者手術(shù)過程中子宮切口縫合方式依據(jù)患者的要求不同。縫合方法：子宮單層縫合組，采用單層連續(xù)鎖邊縫合子宮下段肌層全層，將子宮切口邊緣整齊對合；連續(xù)縫合筋膜層，間斷縫合皮下脂肪；皮內(nèi)縫合皮膚[4]。子宮雙層縫合組，采用第一層連續(xù)縫合子宮下段肌層全層，第二層連續(xù)褥式縫合包埋第一層；連續(xù)縫合膀胱反折腹膜；連續(xù)縫合腹膜以及合筋膜層，間斷縫合皮下脂肪，皮內(nèi)縫合皮膚。

陰道分娩：嚴(yán)格按照陰道分娩適應(yīng)癥和選擇條件進(jìn)行分娩方式選擇，陰道試產(chǎn)過程中，需要密切關(guān)注產(chǎn)婦和胎兒情況，根據(jù)胎心變化、宮縮情況等判斷是否終止陰道試產(chǎn)。密切觀察是否出現(xiàn)胎兒窘迫、瘢痕處持續(xù)疼痛以及子宮破裂情況。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

產(chǎn)婦再次妊娠陰道分娩時(shí)，比較兩組陰道試產(chǎn)成功率、新生兒Apgar評分以及產(chǎn)后并發(fā)癥率。觀察兩組瘢痕子宮初次縫不同合方式再次妊娠經(jīng)陰道分娩時(shí)的情況，比較兩種縫合方式對再次妊娠陰道分娩的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦再次妊娠陰道分娩試產(chǎn)成功率比較

實(shí)驗(yàn)組試產(chǎn)成功率為81.10%(60/74)，單層縫合組試產(chǎn)成功率為64.47%(49/76)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.21，P<0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)婦再次妊娠陰道分娩產(chǎn)程時(shí)間、出血量及新生兒評分比較

實(shí)驗(yàn)組新生兒Apgar評分顯著高于對照組(P<0.05)，且產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程時(shí)間均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表1。

2.3 兩組產(chǎn)婦再次妊娠陰道分娩后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血(>500mL)、子宮破裂或不完全破裂的發(fā)生率均顯著低于對照組(均P<0.05)，兩組產(chǎn)褥感染、新生兒窒息的發(fā)生率無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦再次妊娠陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

Table 2 Comparison of incidence of complications at vaginal delivery between two groups [n(%)]

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮縫合方式

近年來，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷更新、完善，以及剖宮產(chǎn)術(shù)能夠顯著的降低產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛，所以我國剖宮產(chǎn)率呈逐年增長趨勢[5]。然而，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后可引起瘢痕子宮、切口愈合不全、盆腔粘連等。瘢痕子宮初次的縫合方式不同，是否影響再次妊娠陰道分娩成為臨床產(chǎn)科近年來關(guān)注的問題。目前，由于單層縫合方式能夠顯著地減少手術(shù)時(shí)間。所以剖宮產(chǎn)手術(shù)中，多采用此縫合方式縫合子宮下段切口。然而，子宮單層縫合時(shí)，切口對合不整齊，易形成皺褶，影響愈合，且易形成穹窿樣缺損。Gyamfi等于2006年研究報(bào)道，單層縫合子宮，術(shù)后切口愈合率較低，從而顯著增加了子宮不完全破裂發(fā)生率。此外，子宮雙層縫合方式，即第一層采用針距稍寬的連續(xù)縫合，以防止組織缺血壞死；第二層用稍密的褥式縫合，可以防止出血和血腫形成，有利于子宮切口的愈合。

3.2 瘢痕子宮再次妊娠自然分娩的選擇可行性

臨床上，由于對瘢痕子宮認(rèn)識的不足與誤差，往往認(rèn)為瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)太大，從而大多數(shù)傾向于再次實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行分娩，使得剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥率顯著增高，同時(shí)也增加了產(chǎn)婦及其家庭的負(fù)擔(dān)與痛苦[6]。隨著陰道分娩臨床技術(shù)的不斷更新、成熟、完善，其可行性和安全性得到極大的提高，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩越來越被接受，成為產(chǎn)科臨床討論的焦點(diǎn)問題之一[7]。因此，本文選擇再次妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦作為研究對象，探討了不同初次子宮縫合方式對產(chǎn)婦陰道分娩的影響，探究更佳的子宮縫合方式。

3.3 兩組瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠陰道分娩研究結(jié)果

有研究報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥，如先兆性子宮破裂、腹腔粘連、產(chǎn)后感染/出血及新生兒窒息，發(fā)生率與初次妊娠陰道分娩無顯著差異[8]。因此，在對產(chǎn)婦密切監(jiān)控和護(hù)理的情況下，嚴(yán)格控制陰道分娩適應(yīng)癥，瘢痕子宮再次妊娠實(shí)施陰道分娩，并不會增加分娩的風(fēng)險(xiǎn)，對母嬰安全亦沒有不利影響。本文研究結(jié)果表明，瘢痕子宮初次雙層縫合組產(chǎn)婦，其試產(chǎn)成功率顯著高于子宮單層縫合組(P<0.05)。且新生兒Apgar評分顯著高于對照組(P<0.05)。此外，本研究結(jié)果還表明，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程時(shí)間均顯著低于對照組(均P<0.05)，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血(>500mL)、子宮破裂或不完全破裂的發(fā)生率均顯著低于對照組(均P<0.05)，而兩組產(chǎn)褥感染、新生兒窒息的發(fā)生率無顯著性差異(均P>0.05)，提示子宮雙層縫合組產(chǎn)婦再次妊娠陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率顯著地降低，從而有利于降低產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，瘢痕子宮初次實(shí)施雙層縫合方式縫合子宮的產(chǎn)婦，當(dāng)其再次妊娠行陰道分娩時(shí)，試產(chǎn)成功率顯著提高，且產(chǎn)后患者恢復(fù)情況以及新生兒Apgar評價(jià)均優(yōu)于初次進(jìn)行子宮單層縫合的產(chǎn)婦。因此該縫合方式可能更適合瘢痕子宮孕婦再次妊娠時(shí)行陰道分娩，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Wood S,Ross S,Sauve R.Cesarean Section and Subsequent Stillbirth,Is Confounding by Indication Responsible for the Apparent Association? An Updated Cohort Analysis of a Large Perinatal Database[J].PLoS ONE, 2015,10(9):e0136272.

[2]O’Neill S M, Agerbo E, Kenny L C,etal.Cesarean section and rate of subsequent stillbirth, miscarriage, and ectopic pregnancy: a Danish register-based cohort study[J]. PLoS Med,2014,11(7):e1001670.

[3]陳麗瑩.子宮背帶式縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(10): 794-795.

[4]廖予妹,耿正惠.中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及其遠(yuǎn)期影響[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 2010; (8) : 630-632.

[5]金敏麗.140例剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué), 2014,12(10): 1614-1616.

[6]王進(jìn),朱玉香.瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)對母嬰影響及并發(fā)癥分析[J].中國婦幼健康研究, 2015,26(2):304-305.

[7]馬雨珊,李芬.瘢痕子宮105例妊娠分娩方式的探討[J].中國婦幼健康研究,2011,22(1):71-73.

[8]徐惠,王東梅.疤痕子宮對再次妊娠分娩方式影響的探討[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2012,9(4): 508-509.

[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Influence of first suturing mode in cicatricial uterus on subsequent pregnancy vaginal delivery

ZHANG Yuan-yuan, YU Hou-huo

(DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospitalofHubeiScienceandTechnologyCollege,HubeiXianning437100,China)

Objective To investigate the influence of first suturing mode in cicatricial uterus on subsequent pregnancy vaginal delivery. Methods Totally 150 pregnant women with scar uterus on subsequent pregnancy were selected and divided into experimental group accepting uterus double suturing (n=74) and control group with uterus single suturing (n=76) according to primary suturing mode. The successful rate of trial delivery, neonatal Apgar score and incidence of postoperative complications were compared between two groups. Results The successful rate of trial delivery was 81.10% in the experimental group, which was significantly higher than that in the control group (64.47%) (χ2=5.21,P<0.05). Compared with the control group, neonatal Apgar score was significantly higher (t=19.29,P<0.05) but the amount of bleeding at delivery and labor process were less in the experimental group with significant differences (tvalue was 7.79 and 2.81, respectively, bothP<0.05). In the experimental group the incidence of hemorrhage exceeding 500mL and that of uterine rupture or incomplete rupture were remarkably lower than those in the control group (χ2value was 5.59 and 5.03, respectively, bothP<0.05). There were no significant differences in the occurrence of puerperal infection and neonatal asphyxia between two groups (χ2value was 2.67 and 1.97, respectively, bothP<0.05).Conclusion Compared with single suturing mode, pregnant women with double suturing mode have higher successful rate of trial vaginal delivery at subsequent pregnancy. Double suturing mode can effectively reduce some postnatal complications, and it is more beneficial to natural childbirth and worthy of further application in clinics.

cicatricial uterus; suturing mode; vaginal delivery; labor process

2015-09-20

張園園(1970-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦科疾病及產(chǎn)科疾病的診治工作。

余后火，主任醫(yī)師/副教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.06.050

R714.2

A

1673-5293(2015)06-1259-03