不同誘導方法用于子癇剖宮產(chǎn)術的安全性比較

黎榮福，費宏亮，胡振伐，裕 紅

(北京燕化醫(yī)院麻醉科，北京 102500)

不同誘導方法用于子癇剖宮產(chǎn)術的安全性比較

黎榮福，費宏亮，胡振伐，裕 紅

(北京燕化醫(yī)院麻醉科，北京 102500)

目的 探討在急診剖宮產(chǎn)術全身麻醉中，不同誘導方法對子癇產(chǎn)婦及新生兒的影響。方法 回顧性分析34例在全身麻醉下行急診剖宮產(chǎn)術子癇產(chǎn)婦的臨床資料，隨機分為慢誘導組和快誘導組，快誘導組15例，慢誘導組19例。記錄麻醉誘導前、氣管插管時及麻醉誘導后3min、5min、10min的血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)；統(tǒng)計氣管插管次數(shù)、產(chǎn)婦有無惡心嘔吐，有無返流誤吸，并記錄新生兒娩出后1min、5min時的Apgar評分。結(jié)果 兩組的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和HR在各時點比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。在同組之間，快誘導組插管時SBP顯著高于麻醉誘導前(t=8.736，P<0.05)，而在慢誘導組雖輕度增高但差異無統(tǒng)計學意義(t=0.775，P>0.05)。兩組麻醉誘導后3min、5min和10min這3個時點間各指標基本平穩(wěn)，波動無臨床意義；兩組麻醉誘導后3min的SBP、DBP和HR均低于誘導前，差異均有統(tǒng)計學意義(快誘導組t值分別為19.858、8.557、6.133；慢誘導組t值分別為18.077、13.358、7.796，均P<0.05)。而兩組均無惡心嘔吐，無返流誤吸；胎兒均順利娩出，新生兒Apgar評分均>7分。結(jié)論 快、慢誘導用于子癇產(chǎn)婦急診剖宮產(chǎn)術全身麻醉均安全可行。

子癇；急診剖宮產(chǎn)；全身麻醉；誘導方法

子癇抽搐易并發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫，嚴重威脅產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的生命安全，大多需要行急診剖宮產(chǎn)術及時終止妊娠[1]。鎮(zhèn)靜后處于嗜睡狀態(tài)下的產(chǎn)婦無法配合行椎管內(nèi)麻醉，故以全身麻醉為宜[2]。現(xiàn)將34例子癇產(chǎn)婦在不同誘導方法下全身麻醉行急診剖宮產(chǎn)術的體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京燕化醫(yī)院2010年3月至2014年11月在全身麻醉下行急診剖宮產(chǎn)術的34例子癇產(chǎn)婦，年齡在18～27歲，平均年齡24.91±2.12歲；體重81～108kg，平均體重92.57±8.66kg；孕周在37～40周，平均孕周38.35±1.23周；均為單胎妊娠。妊娠中均無其他疾患，ASA(American society of anesthesiologists)分級Ⅰ級。采用隨機雙盲法分為快誘導組和慢誘導組，快誘導組15例，慢誘導組19例。兩組患者的年齡、體重、孕周的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前處理

子癇抽搐發(fā)作后，均給予吸氧，頭偏向一側(cè)，齒間置入開口器防止唇舌咬傷。同時依據(jù)病情給予硫酸鎂解痙、地西泮鎮(zhèn)靜、烏拉地爾降壓，抽搐嚴重者給予甘露醇降低顱壓。

1.2.2 麻醉方法

產(chǎn)婦均帶上肢靜脈通路入室，常規(guī)面罩吸氧5L/min和靜注地塞米松10mg及鹽酸戊乙奎醚1mg，隨后行右頸內(nèi)靜脈和橈動脈置管，連續(xù)監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SPO2)和心電圖(ECG)。①慢誘導組病人予以慢誘導插管，在喉鏡和一次性喉麻管輔助下，應用2%利多卡因逐步地對舌根、會厭及氣管內(nèi)進行充分的表面麻醉；3min后，靜脈緩慢推注小劑量艾司洛爾0.25mg/kg，給藥1min后經(jīng)口行氣管插管。插管成功后，靜推丙泊酚1mg/kg和瑞芬太尼1μg/kg迅速加深麻醉；②快誘導組病人予以快誘導插管，靜注丙泊酚1mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg和琥珀膽堿1mg/kg，1min后經(jīng)口行氣管插管。兩組病人在誘導過程中均由助手配合行環(huán)狀軟骨壓迫以關閉氣道，直到氣管導管套囊充氣。麻醉誘導的同時手術醫(yī)生行術區(qū)消毒鋪單，誘導結(jié)束后即刻開始手術。胎兒取出后追加羅庫溴銨0.6mg/kg，同時持續(xù)泵入丙泊酚4～5mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.2～0.25μg·kg-1·min-1維持麻醉。術中行血氣分析，酸中毒者給予5%碳酸氫鈉糾正。聽診肺底有濕羅音者給予呋塞米20mg。術中控制輸液，監(jiān)測尿量，保持液體出入量負平衡。縫皮前追加舒芬太尼10～15μg，術畢產(chǎn)婦均帶氣管導管轉(zhuǎn)入ICU病房，進一步呼吸支持，并應用硝普鈉降壓、硫酸鎂解痙、地西泮鎮(zhèn)靜治療。

1.3 觀察指標

①氣管插管誘導前，氣管插管即刻，麻醉誘導后3min、5min和10min的SBP、DBP、HR和SPO2；②氣管插管次數(shù)、產(chǎn)婦有無術中低血壓或惡心、嘔吐及術后頭痛等不良反應；③新生兒娩出時間(誘導開始到胎兒取出時間)，新生兒娩出后1min和5min時Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組各時點血流動力學變化情況

氣管插管時，快誘導組的SBP、DBP和HR均較誘導前上升，而慢誘導組除了SBP上升外，DBP和HR卻是輕度下降；麻醉后3min、5min、10min的SBP、DBP和HR，兩組都是較誘導前下降至正常范圍，同時在這3個時點也有輕微的波動，但幅度不大。

兩組在麻醉誘導前、氣管插管時、麻醉后3min、5min、10min的SBP、DBP和HR差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

在快誘導組，氣管插管時SBP顯著高于麻醉誘導前(P<0.05)，而DBP和HR差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；而在慢誘導組，氣管插管時SBP、DBP和HR較麻醉誘導前差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

兩組麻醉后3min、5min、10min的SBP、DBP和HR均降至正常范圍，顯著低于麻醉誘導前，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；雖然這3個時點間的SBP、DBP和HR有所波動，但基本平穩(wěn)，波動幅度較小，故這3個時點之間相互比較的臨床意義不大，見表1。

注：t和P是兩組之間各時點的比較值；t1和P1是同組氣管插管時與麻醉誘導前的比較值；t2和P2是同組麻醉后3min與麻醉誘導前的比較值。

2.2 兩組各時點血氧飽和度變化情況

兩組產(chǎn)婦入室時SPO2在92%～95%之間，入室后面罩吸氧，SPO2很快上升到98%及以上，并保持到手術結(jié)束。

2.3 兩組胎兒娩出時間及新生兒評分情況

慢誘導組的胎兒娩出時間顯著長于快誘導組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組新生兒娩出后1min Apgar評分均在7分以上，5min Apgar評分均在9分以上，未受誘導方式影響，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

2.4 不良反應發(fā)生情況

所有產(chǎn)婦均未出現(xiàn)惡心嘔吐及返流誤吸。慢誘導組氣管插管1次成功17例，2次成功2例；快誘導組1次成功14例，2次成功1例。術后隨訪1周無并發(fā)癥。

3 討論

子癇起病急、癥狀重、病情發(fā)展迅速，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，而急診剖宮產(chǎn)術是搶救子癇患者的有效手段之一。目前椎管內(nèi)麻醉為國內(nèi)剖宮產(chǎn)的最常用麻醉方法，具有起效快、阻滯完全、可控性好、用藥劑量小、并發(fā)癥較少、麻醉時間可根據(jù)手術需要延長及術后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點[1]，但對于子癇引起昏迷或極度煩躁不能配合椎管內(nèi)麻醉穿刺者，氣管插管全身麻醉成為首要選擇，其既可避免手術操作對患者的不良刺激，降低子癇孕婦外周血管痙攣狀態(tài)，減輕后負荷，又能維持麻醉期孕婦血流動力學穩(wěn)定，保證母嬰充分的氧供，快速娩出胎兒改善母嬰結(jié)局。

3.1 兩種誘導方法對產(chǎn)婦的影響

本文結(jié)果顯示，兩組入室吸氧后SPO2均保持在98%及以上，兩組在氣管插管時和麻醉加深后的SBP、DBP和HR波動在可接受范圍內(nèi)，兩組在各時點的這些參數(shù)均無顯著性差異(均P>0.05)，提示快、慢誘導方法均使產(chǎn)婦的呼吸循環(huán)保持在一個相對平穩(wěn)的狀態(tài)，這兩種方法對產(chǎn)婦均是安全的。

本文結(jié)果顯示，氣管插管時，快誘導組的SBP、DBP和HR均較誘導前上升，且SBP顯著高于誘導前(P<0.05)，而慢誘導組除了SBP上升外，DBP和HR卻是輕度下降，且均和誘導前無顯著性差異(均P>0.05)，表明慢誘導組充分的表面麻醉和預防性應用小劑量艾司洛爾，更明顯地抑制了氣管插管對氣道的應激反應。產(chǎn)婦麻醉加深時血壓較誘導前、氣管插管時明顯降低，一方面是因為氣管插管的嚴重應激反應，另一方面可能與子癇孕婦心輸出量較低，但外周血管阻力較高，導致有效循環(huán)容量不足有關。

胃內(nèi)容物誤吸性肺炎和氣管插管失敗嚴重時可誘發(fā)缺氧性心臟驟停，是產(chǎn)科全麻并發(fā)癥及死亡的主要因素。因為子癇產(chǎn)婦均突然發(fā)病，術前未禁食水，因此本院誘導時均嚴格按飽胃處理，采取按壓環(huán)狀軟骨手法壓迫閉合食管，完全防止了惡心嘔吐及返流誤吸的發(fā)生。本文兩組氣管插管時都出現(xiàn)了個別產(chǎn)婦需要進行二次插管，這是因為產(chǎn)婦困難氣道的發(fā)生率是普通外科患者的8倍[2]，而子癇產(chǎn)婦多伴有水腫，且多數(shù)為肥胖癥，胸部及面頸部脂肪堆積，與一般產(chǎn)婦相比，進一步增加了困難氣管插管的可能性。有研究認為，產(chǎn)科全麻的病死率比區(qū)域麻醉高10余倍，主要是由于產(chǎn)婦的呼吸道問題所引起[3]。如果產(chǎn)婦術前被評估為困難氣道，應優(yōu)先選擇慢誘導，保留自主呼吸，避免快誘導氣管插管失敗導致缺氧，并且慢誘導在氣管插管前不給予肌松藥，使孕婦的胃保持緊張狀態(tài)，減少返流誤吸。同時，在產(chǎn)婦處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，對口咽喉及氣管充分表面麻醉，減少氣管插管的刺激和靜脈藥物的用量，從而減少對心血管系統(tǒng)的影響。

3.2 兩種誘導方法對新生兒的影響

臨床上最常用Apgar評分評估新生兒，通常認為5min Apgar評分與遠期預后密切相關[4-5]。本文中兩組胎兒娩出后1min Apgar評分均在7分以上，5min Apgar評分均在9分以上，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；快誘導組從誘導開始到進行插管時間較短，娩出胎兒時間較慢誘導組短(P<0.05)，提示若產(chǎn)婦心臟儲備和代償能力尚可，如果胎兒宮內(nèi)窘迫，應選擇快誘導插管，這樣可縮短胎兒在母體子宮內(nèi)缺氧的時間，盡快娩出胎兒，減少新生兒窒息的發(fā)生。

3.3 兩種誘導方法的麻醉用藥選擇

考慮到多數(shù)全麻用藥容易透過胎盤屏障，同時影響子癇產(chǎn)婦和胎兒的呼吸及循環(huán)功能，所以原則上選擇速效、短效及很少通過胎盤屏障的藥物。阿片類鎮(zhèn)痛藥極易透過胎盤，中長效的舒芬太尼能引起長時間的呼吸抑制，非去極化肌松藥羅庫溴銨也能部分通過胎盤屏障，引起新生兒窒息，因此在胎兒娩出前盡量避免應用，胎兒娩出后再酌情追加。麻醉前給予鹽酸戊乙奎醚，可抑制唾液腺和呼吸道腺體分泌，從而確保產(chǎn)婦呼吸通暢，減少肺部并發(fā)癥。此外，鹽酸戊乙奎醚對水腫具有一定的治療作用，能夠改善微循環(huán)，雙重作用正符合子癇產(chǎn)婦的需求。有研究表明，術前使用鹽酸戊乙奎醚，對重度子癇前期產(chǎn)婦的心率、血壓影響小，麻醉前可安全使用[6]。

兩組誘導方法不一樣，誘導用藥也不完全相同。慢誘導組用利多卡因表面麻醉，對產(chǎn)婦及胎兒的呼吸循環(huán)都沒有影響。氣管插管前給予小劑量艾司洛爾，可有效預防產(chǎn)婦插管時的心血管反應；雖然本文結(jié)果未見艾司洛爾對胎兒有影響，艾司洛爾也可用于治療新生兒陣發(fā)性室上性心動過速，但子癇產(chǎn)婦應用艾司洛爾是否會對胎兒造成影響還需要大樣本的研究。

快誘導組采用異丙酚-瑞芬太尼-司可林誘導。作為快速起效、快速分解的肌松藥，司可林常規(guī)劑量時極少向胎兒移行，新生兒體內(nèi)亦無此藥，可用于產(chǎn)科全麻剖宮產(chǎn)術中行快速誘導氣管插管[7]。丙泊酚雖然易透過胎盤，但起效快，代謝快，無蓄積，是產(chǎn)科比較理想的全身麻醉藥。丙泊酚能顯著降低腦氧代謝率，對抽搐的子癇產(chǎn)婦起到腦保護的作用，且不增加肌松藥的神經(jīng)阻滯作用，小劑量就有明顯的抗嘔吐作用，不影響子宮胎盤血流[8]，常規(guī)劑量的丙泊酚誘導對新生兒無呼吸抑制作用。瑞芬太尼是一種超短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，在小兒各年齡段都有快速清除的特性，胎兒也具備了快速代謝瑞芬太尼的能力，因而在胎兒體內(nèi)無蓄積，不影響新生兒Apgar評分[9]，且瑞芬太尼能夠有效地抑制產(chǎn)婦由于氣管插管引起的應激反應，保持血流動力學相對平穩(wěn)[10]。王文法等[11]指出，異丙酚-瑞芬太尼-司可林全麻用于剖宮產(chǎn)術起效迅速，產(chǎn)婦血流動力學較穩(wěn)定，對宮縮無明顯影響，新生兒抑制輕微，是一種較好的麻醉方法。

總之，全身麻醉下急診剖宮產(chǎn)時選擇快、慢誘導法進行氣管插管對于子癇孕婦均安全，常規(guī)劑量的丙泊酚和瑞芬太尼對新生兒Apgar評分無明顯影響，快誘導法娩出胎兒時間較短，但由于口咽喉及氣管未進行表面麻醉，是否增加對心血管系統(tǒng)的影響，仍需大樣本資料證實。因此，麻醉醫(yī)師應于孕婦、胎兒安全及手術相對禁忌癥間權衡利弊，選擇合適的麻醉誘導方法。

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[專業(yè)責任編輯：陳 寧]

Safety comparison of different general anesthesia induction methods for emergency caesarean section in eclampsia parturient

LI Rong-fu, FEI Hong-liang, HU Zhen-fa, YU Hong

(DepartmentofAnesthesiology,BeijingYanhuaHospital,Beijing102500,China)

Objective To explore the effects of different induction methods on parturient with eclampsia and the fetuses in emergency caesarean sections under general anesthesia. Methods The clinical data of 34 women with eclampsia who had experienced emergency caesarean sections under general anesthesia were analyzed retrospectively. The parturient were randomized into slow induction group (n=19) and fast induction group (n=15). BP, HR and SPO2were recorded before induction, at tracheal intubation, and 3, 5, 10 min after induction of anesthesia. Time of tracheal intubation was counted. Nausea, vomit, regurgitation and aspiration were monitored for parturient and Apgar score for fetuses. Results There was no statistical difference in SBP, DBP and HR at any time point between two groups (bothP>0.05). Compared with that prior to induction, SBP at tracheal intubation increased significantly (t=8.736,P<0.05) in fast induction group, while the increase in slow induction group had no significance (t=0.775,P>0.05). All of indicators were comparable between two groups at 3, 5, 10 min after induction of anesthesia, and the changes were not significant. SBP, DBP and HR became lower 3 min after induction of anesthesia, and the difference was statistically significant (tfast induction groupvalue was 19.858, 8.557 and 6.133, respectively,tslow induction groupvalue was 18.077, 13.358 and 7.796, respectively, allP<0.05). There was no nausea, vomit, regurgitation or aspiration in two groups. All fetuses were delivered smoothly and all of Apgar scores were above 7. Conclusion Both slow and fast induction are safe and feasible for emergency caesarean section under general anesthesia in parturient with eclampsia.

eclampsia；emergency caesarean section；general anesthesia；induction method

2015-03-11

黎榮福(1978-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事圍術期臨床麻醉工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.045

R714

A

1673-5293(2015)06-1245-04