動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)PAP測(cè)定在肺部感染合并呼吸衰竭兒童中的應(yīng)用

杜世華

(甘肅省婦幼保健院急診科，甘肅 蘭州 730050)

動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)PAP測(cè)定在肺部感染合并呼吸衰竭兒童中的應(yīng)用

杜世華

(甘肅省婦幼保健院急診科，甘肅 蘭州 730050)

目的 研究動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)肺動(dòng)脈壓力(PAP)測(cè)定在重度肺部感染合并呼吸衰竭兒童中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2013年3月至2015年3月甘肅省婦幼保健收治的重度肺部感染合并呼吸衰竭患兒110例，根據(jù)測(cè)得的PAP將患者分為PAP正常組(37例)及肺動(dòng)脈高壓(PAH)組(73例)，比較2組機(jī)械通氣情況、是否能夠順利撤離呼吸機(jī)及預(yù)后。對(duì)所有收入兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)的危重患兒，應(yīng)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，專(zhuān)人床旁動(dòng)態(tài)測(cè)定PAP及心功能變化，包括PAP、心臟指數(shù)(CI)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心臟舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾?舒張晚期心室充盈速度最大值(E/A)等。結(jié)果 PAH組73例患兒中機(jī)械通氣60例，占82.2%；PAP正常組37例，其中機(jī)械通氣13例占35.1%。PAH組機(jī)械通氣時(shí)間為(7.4±2.2)d，PAP正常組為(5.4±1.2)d，PAH組機(jī)械通氣時(shí)間明顯較PAP正常組長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.583，P=0.010)。PAH組死亡率高于PAP正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.431，P=0.035)。兩組機(jī)械通氣率及病死率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.235、4.431，均P<0.05)。73例PAH患兒，使用米力農(nóng)治療后24h、48h、72h監(jiān)測(cè)PAP均較用藥前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.142，2.453，2.583，均P<0.05)。結(jié)論 動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)PAP測(cè)定可以及時(shí)的觀察重度肺部感染合并呼吸衰竭患兒肺動(dòng)脈壓力的變化，對(duì)于出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的患兒給予及時(shí)的治療，有利于臨床早期干預(yù)。

動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)肺動(dòng)脈壓力測(cè)定；重度肺部感染；呼吸衰竭兒童；應(yīng)用價(jià)值

肺動(dòng)脈高壓(pulmonary artery hypertension，PAH)是指患兒在肺毛細(xì)血管楔壓(≤15mmHg，1mmHg=0.133kPa)正常和肺血管阻力指數(shù)增加情況下，肺動(dòng)脈壓力(pulmonary arterial pressure，PAP)≥25mmHg[1]。PAH可為家族性、特發(fā)性，也可并發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病，或由藥物和毒素引起，屬難治性疾病，預(yù)后較差[2]。近年來(lái)PAH與先天性心臟病的關(guān)系已有較多報(bào)道[3]，但對(duì)于重度肺部感染合并呼吸衰竭患兒，PAP變化與病情的關(guān)系尚沒(méi)有系統(tǒng)的研究。本研究主要研究動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)肺動(dòng)脈壓力測(cè)定在重度肺部感染合并呼吸衰竭兒童中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月至2015年3月在甘肅省婦幼保健院收治的重度肺部感染合并呼吸衰竭患兒110例，其中男64例，女46例。根據(jù)測(cè)得的PAP將患者分為PAP正常組37例及PAH組73例，比較兩組機(jī)械通氣情況、是否能夠順利撤離呼吸機(jī)及預(yù)后。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒重度肺部感染合并呼吸衰竭經(jīng)臨床確診；②患兒無(wú)其他重大心、肺、肝等功能疾?。虎刍颊邔?duì)本次研究知情，且家屬愿意簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家族遺傳病及嚴(yán)重慢性疾?。虎诨純河行脑葱约膊『喜AH。PAP正常組患兒中男性23例，女性14例，年齡1個(gè)月～5歲，平均(3.6±2.2)歲；PAH組患兒中男性41例，女性32例，年齡2個(gè)月～5歲，平均(3.7±2.1)歲。所有患兒臨床均伴有呼吸衰竭癥狀。兩組患者在性別、年齡以及臨床表現(xiàn)等方面相比較均無(wú)明顯差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

患兒入院后均進(jìn)行綜合治療，包括積極治療原發(fā)疾病、抗感染、吸氧、呼吸道管理。生命體征監(jiān)測(cè)包括血壓、呼吸、心率及經(jīng)皮氧飽和度，機(jī)械通氣患兒動(dòng)態(tài)觀察呼吸機(jī)參數(shù)及動(dòng)脈血?dú)夥治?，給予持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈及中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)。對(duì)所有收入PICU的危重患兒，應(yīng)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，專(zhuān)人床旁動(dòng)態(tài)測(cè)定無(wú)創(chuàng)PAP及心功能變化，包括PAP、心臟指數(shù)(CI)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心臟舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾?舒張晚期心室充盈速度最大值(E/A)等。對(duì)于PAH組患兒，給予米力農(nóng)(魯南貝特制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：17130306，0.5μg·kg-1·min-1)靜脈滴注治療，比較用米力農(nóng)治療前及治療后24h、48h和72h PAP變化及心功能情況。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，專(zhuān)人床旁動(dòng)態(tài)測(cè)定無(wú)創(chuàng)PAP及心功能變化，包括PAP、CI、LVEF、E/A等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0對(duì)本次研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺動(dòng)脈壓力正常組及肺動(dòng)脈高壓組臨床表現(xiàn)的比較

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS l6.0對(duì)本次研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，PAH組73例患兒中機(jī)械通氣60例占82.2%，PAP正常組37例，其中機(jī)械通氣13例占35.1%。PAH組機(jī)械通氣時(shí)間為(7.4±2.2)d，PAP正常組為(5.4±1.2)d，PAH組機(jī)械通氣時(shí)間明顯較PAP正常組長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.583，P=0.010)。PAH組死亡率高于PAP正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.431，P=0.035)。兩組機(jī)械通氣率及病死率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.235、4.431，均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 肺動(dòng)脈高壓組用米力農(nóng)治療前后肺動(dòng)脈壓力及相關(guān)心功能指標(biāo)比較

73例PAH患兒，使用米力農(nóng)治療后24h、48h、72h監(jiān)測(cè)PAP較用藥前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 肺動(dòng)脈壓力測(cè)定方法在臨床中的應(yīng)用

PAH是由于肺小動(dòng)脈舒縮反應(yīng)異常、結(jié)構(gòu)重塑及原位血栓形成所致的進(jìn)行性肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓力升高，最終導(dǎo)致右心衰竭的一類(lèi)病理生理綜合征[4]。PAP測(cè)定的方法包括右心導(dǎo)管法、超聲心動(dòng)圖、心電圖、X線、心臟CT及心臟MRI等[5]。重度肺部感染合并呼吸衰竭患兒對(duì)循環(huán)功能(包括心臟功能)的影響，一直是兒科臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，支氣管肺炎是否發(fā)生急性心力衰竭存在爭(zhēng)議[6]。超聲心動(dòng)圖是反映心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)的無(wú)創(chuàng)性輔助檢查[7]。LVEF是目前國(guó)際上最常用的評(píng)價(jià)心功能的指標(biāo)，LVEF<60%即說(shuō)明心功能不全。E/A比值是評(píng)價(jià)心臟舒張功能的方法[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，PAH組73例患兒中機(jī)械通氣60例占82.2%，PAP正常組37例，其中機(jī)械通氣13例占35.1%；PAH組機(jī)械通氣時(shí)間為(7.4±2.2)d，明顯比PAP正常組時(shí)間長(zhǎng)；并且PAH組死亡率高于PAP正常組，兩組機(jī)械通氣率及病死率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果[10]類(lèi)似。

3.2 米力農(nóng)治療對(duì)肺動(dòng)脈高壓患兒肺動(dòng)脈壓力及心功能指標(biāo)的影響

患兒出現(xiàn)PAH后，還未出現(xiàn)CI、LVEF、E/A比值的明顯變化，但肺炎PAH時(shí)，需要進(jìn)行機(jī)械通氣的比例明顯升高，病死率增加。部分患兒雖經(jīng)積極治療，PAP未降低而不能脫離呼吸機(jī)，甚至死亡，說(shuō)明PAH與肺炎嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究顯示73例PAH患兒，使用米力農(nóng)治療后24h、48h、72h監(jiān)測(cè)PAP較用藥前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與Talwar等[11]研究結(jié)果類(lèi)似。通過(guò)動(dòng)態(tài)測(cè)定患兒PAP、CI、LVEF及E/A比值，發(fā)現(xiàn)在CI、LVEF、E/A比值發(fā)生異常改變之前，先出現(xiàn)PAH，有利于臨床早期干預(yù)。重癥肺炎患兒E/A比值的變化與PAP之間的關(guān)系目前尚不清楚，本研究中患兒通過(guò)動(dòng)態(tài)測(cè)定PAP、CI、LVEF及E/A比值，發(fā)現(xiàn)在CI、LVEF、E/A比值發(fā)生異常改變之前，先出現(xiàn)PAH，有利于臨床早期干預(yù)。本組非心臟基礎(chǔ)疾病重癥肺炎并呼吸衰竭患兒，急性期未發(fā)現(xiàn)明顯心功能指標(biāo)異常，說(shuō)明非心源性疾病患兒發(fā)生重癥肺炎或呼吸衰竭時(shí)，發(fā)生失代償性心力衰竭是不常見(jiàn)的。米力農(nóng)通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的水平，激活多種蛋白激酶，增強(qiáng)心肌收縮力[12]，應(yīng)用于兒童PAH已有報(bào)道[13-15]。本組對(duì)PAP>30mmHg患兒進(jìn)行了米力農(nóng)治療觀察，雖然不能確認(rèn)PAP的變化一定是米力農(nóng)作用的結(jié)果，但觀察到米力農(nóng)治療后，PAP逐漸下降的患兒預(yù)后較好，如果PAP不下降，撤離呼吸機(jī)困難，預(yù)后較差。

綜上所述，動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)肺動(dòng)脈壓力測(cè)定可以及時(shí)的觀察重度肺部感染合并呼吸衰竭患兒肺動(dòng)脈壓力的變化，對(duì)于出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的患兒給予及時(shí)的治療，有利于臨床早期干預(yù)，值得在臨床上推廣使用。

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[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：侯 偉]

Application of dynamic noninvasive PAP measuring in pulmonary infection combined with respiratory failure in children

DU Shi-hua

(DepartmentofEmergency,MaternalandChildHealthHospitalofGansuProvince,GansuLanzhou730050,China)

Objective To study the application value of dynamic noninvasive pulmonary arterial pressure (PAP) measuring in children with severe pulmonary infection and respiratory failure. Methods From March 2013 to March 2015 totally 110 children with severe pulmonary infection complicated with respiratory failure were selected in Maternal and Child Health Hospital of Gansu Province, and they were divided into PAP normal group (37 cases) and pulmonary artery hypertension (PAH) group (73 cases) according to measured PAP. Two groups were compared in mechanical ventilation, whether breathing machine removed smoothly, and prognosis. Color Doppler echocardiography was applied to all patients in PICU (pediatric intensive care unit), PAP was monitored dynamically and the changes of cardiac function were measured including cardiac index (CI), left ventricular ejection fraction (LVEF), diastolic ventricular filling velocity (E/A). Results In PAH group mechanical ventilation was applied in 60 cases, accounted for 82.2%, while in PAP normal group 13 cases accepted mechanical ventilation, accounted for 35.1%. The time of mechanical ventilation in PAH group (7.4±2.2d) was longer than that in PAP normal group (5.4±1.2d), and the difference was statistically significant (t=2.583,P=0.010). The mortality of PAH group was significantly higher than that of normal PAP group (χ2=4.431,P=0.035). The differences in mechanical ventilation rate and mortality between groups were statistically significant (χ2value was 4.235 and 4.431, respectively, bothP<0.05). Compared with PAP before medication, that at 24h, 48h and 72h after use of milrinone reduced remarkably, and the differences were statistically significant (tvalue was 2.142, 2.453 and 2.583, respectively, allP<0.05).Conclusion Dynamic noninvasive PAP measurement can reflect the changes of PAP in patients with severe pulmonary infection combined with respiratory failure. For children with PAH, timely treatment is beneficial to early intervention.

dynamic noninvasive pulmonary artery pressure measurement; severe pulmonary infection; respiratory failure children; application value

2015-07-01

杜世華(1965-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事兒科急診醫(yī)學(xué)方面工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.034

R72

A

1673-5293(2015)06-1216-02