評價心力衰竭預(yù)后的血清學(xué)指標(biāo)研究進展

摘要 2013年Braunwald闡述了與慢性心力衰竭（CHF）發(fā)生發(fā)展相關(guān)的7種病理生理學(xué)機制：心肌細(xì)胞張力增加、心肌細(xì)胞損傷、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、腎功能異常、基質(zhì)重塑、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激，且近年急性心力衰竭（AHF）的臨床研究主要集中于生物學(xué)標(biāo)記物與AHF診斷、病情嚴(yán)重程度、預(yù)后評估及新藥物治療等方面。本綜述旨在從CHF病理生理學(xué)角度分析評價AHF程度及預(yù)后相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)研究進展，有助于我國臨床工作者規(guī)范AHF診斷、危險分層及預(yù)后評價相關(guān)指標(biāo)的篩選。

作者單位：210029 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科（高蓉蓉、李新立），小兒心胸外科（孔祥縈）

作者簡介：高蓉蓉 碩士研究生 主要從事心力衰竭、高血壓研究 Email：doctor_grr@163.com 通訊作者：李新立 Email：xinli3267@yeah.net

目前已有多種生物標(biāo)志物用于評估和指導(dǎo)治療慢性心力衰竭（CHF）患者，本綜述從病理生理學(xué)方面闡述與急性心力衰竭（AHF）診斷、評估病情及預(yù)測預(yù)后相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)研究進展 [1]。

1 B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽原 （BNP/NT-proBNP）

研究證實無論是新發(fā)AHF，還是CHF病情惡化，血漿BNP/NT-proBNP水平均會顯著上升，幅度與其嚴(yán)重程度平行，在病情緩解或有效治療后回降，且在多因素Logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)BNP/NT-ProBNP是CHF診斷和評估預(yù)后的獨立預(yù)測因素，已被國內(nèi)外指南推薦作為診斷CHF及評估預(yù)后的重要生物學(xué)指標(biāo)[2012歐洲心臟病協(xié)會（ESC）Ⅱa類、2013美國心臟協(xié)會（AHA）Ia類、2014中國心力衰竭診治指南Ⅰa類] [2-4]。Mark等 [5]分析多項研究后提出NT-proBNP在治療后短期內(nèi)下降30%可作為判斷AHF預(yù)后的界值，已有相關(guān)研究驗證了上述觀點 [5-7]。兩者比較而言，BNP半衰期較短，體外不如NT-proBNP穩(wěn)定，且Savarese 等 [8]綜合了12項臨床隨機對照研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP對于CHF診斷及預(yù)后評估價值優(yōu)于BNP。需指出的是，盡管BNP/NT-proBNP用于診斷CHF具有較高的敏感性和特異性，但影響因素頗多，除了心功能障礙，還受生理、病理生理學(xué)因素影響：性別、年齡、肥胖、腎功能障礙、藥物等 [9]。因此，鑒于BNP/NT-proBNP水平影響因素較多，目前大都采取聯(lián)合心肌肌鈣蛋白（cTn）、血尿酸或胱抑素C等指標(biāo)分析AHF病情程度及預(yù)后 [10，11]。

2 心肌肌鈣蛋白T/I（cTnT/I）及高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）

cTnT/I作為診斷心肌損傷和壞死的“金標(biāo)準(zhǔn)”已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，臨床上cTnI通常應(yīng)用于診斷急性心肌梗死，其敏感性及特異性高。近年來一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)非急性冠狀動脈綜合征AHF患者入院后血漿cTn水平變化與預(yù)后、再住院率及心血管全因死亡率密切相關(guān)，并可作為近中期預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素 [12，13]。隨著cTn檢測敏感度提高，AHF發(fā)作時hs-cTnI水平是評估患者短期及1年內(nèi)預(yù)后強有力的預(yù)測指標(biāo)，與cTnT/I相比更為敏感 [14]。

3 神經(jīng)內(nèi)分泌激活的相關(guān)激素和因子

CHF時機體神經(jīng)-內(nèi)分泌-細(xì)胞因子的激活及其相互作用導(dǎo)致的心室重構(gòu)使CHF不斷發(fā)展，發(fā)生心臟惡病質(zhì)，相關(guān)激素、因子的檢測在評估AHF預(yù)后方面能提供重要價值。

交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）：CHF時交感神經(jīng)興奮性增強，大量腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增加維持心排出量。研究發(fā)現(xiàn)血漿兒茶酚胺增高范圍與患者存活率降低相關(guān)，即心功能越差，血中兒茶酚胺濃度越高。同時，由于心排量減少腎臟灌注壓降低，刺激腎小球旁體的β 1受體，這是AHF引起RAAS激活的主要機制。然而，RAAS被激活后血管緊張素Ⅱ和醛固酮分泌增加，使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生一系列變化，加重心肌損傷和心功能惡化，漸進性激活神經(jīng)-體液機制，形成惡性循環(huán)。

抗利尿激素[精氨酸加壓素（AVP）]、和肽素：神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在心血管疾病發(fā)生發(fā)展中起著重要作用， AVP系統(tǒng)是除RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)以外另一個與CHF預(yù)后密切相關(guān)的神經(jīng)激素系統(tǒng)。和肽素是AVP前體C末端的一部分，是一個穩(wěn)定、敏感的可替代測量AVP的生物學(xué)標(biāo)記物。BACH研究顯示: 和肽素濃度對AHF患者短期死亡預(yù)后評估價值大于BNP/NT-pro-BNP和cTn T/I，對AHF患者死亡的風(fēng)險預(yù)測價值高于目前所有其他生物學(xué)標(biāo)志物；研究同時顯示隨著隨訪時間延長BNP/NT-proBNP的預(yù)測價值逐漸增加，但在隨訪90天終點仍沒有超過和肽素 [15]。Alehagen等 [16]隨訪470 例CHF患者長達13年，發(fā)現(xiàn)和肽素水平與患者全因死亡率相關(guān)，如果聯(lián)合NT-proBNP，則對疾病死亡率的預(yù)測作用更強，我國也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)CHF患者血和肽素濃度越高，發(fā)生不良心臟事件的風(fēng)險越高，其聯(lián)合NT-proBNP對CHF患者危險分層及預(yù)后評估具有一定的臨床價值 [17]。因此和肽素與AHF遠期預(yù)后密切相關(guān)，有待進一步研究發(fā)現(xiàn)其臨床價值。