孔立教授治療慢性心力衰竭經驗舉隅

代洪彬 董麗霞

山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014

孔立教授治療慢性心力衰竭經驗舉隅

代洪彬 董麗霞

山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014

孔立教授根據傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治思想，結合臨床實踐，通過虛實辨證、臟腑辨證，用補氣養(yǎng)心、溫補心陽、祛痰化瘀、補血養(yǎng)心及滋補肝腎等治法，隨證治療慢性心力衰竭，收效良好。

慢性心力衰竭；中醫(yī)病機；辨證論治；孔立

孔立教授乃山東省中醫(yī)治療急危重癥的創(chuàng)始人之一，為山東省名中醫(yī)，從醫(yī)30余載，學驗俱豐，積累了中醫(yī)治療急危重癥的豐富臨床經驗，尤以慢性心力衰竭見長。慢性心力衰竭是由于各種器質性或者功能性心臟疾病導致的以心室收縮或舒張功能受損為特征的一組臨床綜合征，是各種原因心臟疾病的終末階段。慢性心力衰竭主要是由心氣虧虛、心陽不振、痰瘀互結、心血不足、肝腎虧虛所致，病情復雜，且預后較差，是心血管疾病最主要的死因之一。中醫(yī)藥治療心衰有著悠久的歷史和良好的療效，結合臨床辨證施治可延緩疾病進展、改善心衰患者的生活質量。

1 病因病機

傳統(tǒng)中醫(yī)中雖然沒有明確的提出慢性心力衰竭的病名，但根據其癥狀，大多屬于中醫(yī) “心悸”、“胸痹”、“咳喘”、“水腫”的范疇?！都痹\內科學》［1］從西醫(yī)角度提出慢性心衰主要由心肌功能異常、瓣膜異常、心包疾病或心律失常等原因引起，如冠心病、高血壓病、心肌病、瓣膜病變、心包疾病等。根據中醫(yī)基礎理論，慢性心力衰竭主要為心系疾病，心主血脈，指心有主管血脈和推動血液循行于脈中的作用，心脈相連，形成一個密閉的系統(tǒng)，成為血液循環(huán)的樞紐。心臟不停地搏動，推動血液在全身脈管中循環(huán)無端，周流不息，為血液循環(huán)的動力。 《醫(yī)學入門·臟腑》［1］中提到 “人心動，則血行于諸經，…是心主血也”。由此可見，心臟、脈和血液所構成的這個相對獨立系統(tǒng)的生理功能，都為心之所主，都依賴于心臟的正常搏動，也就是心陽的充沛與心血的充盈。當心氣虧虛、心陽不振或心血不足，均會引起全身血液循環(huán)障礙，故產生痰飲、水飲、瘀血等病理產物，使病情進一步惡化，最終出現胸悶、憋喘、乏力、困倦、心慌、水腫、少尿等慢性心力衰竭癥狀。

2 辨證要點

應首辨虛實，虛者是指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血等阻滯。其病位在心，但心臟病變可以導致其他臟腑功能失調或虧損，其他臟腑病變亦可直接或間接影響心之功能，因此，臨床上亦應辨清心臟與它臟的病變情況，以決定治療的輕重緩急。

3 治療原則

結合 《充血心力衰竭的中醫(yī)病機探討》［3］、《充血性心力衰竭中醫(yī)證候的臨床回顧性調查研究》［4］中總結出的慢性心力衰竭的中醫(yī)癥候分型及臨床治療經驗，本病在治療時應分虛實論。虛者分別給予補氣、養(yǎng)血、溫陽、滋陰；實證則應予祛痰、利水、活血、化瘀。但本病多以虛實夾雜為多見，其虛實的主次、緩急各不相同，故治療時應當有所兼顧?？琢⒔淌谏朴醚a氣養(yǎng)心、溫補心陽、補血養(yǎng)心、祛痰化瘀、滋補肝腎等治法對癥治療。

4 對癥治療

4.1 輕者補氣養(yǎng)心 心氣虧虛是慢性心力衰竭發(fā)生的根本原因。心氣虛衰則心中空虛惕惕而動則心慌、心率加快；心氣不足則胸中宗氣運轉無力則胸悶、氣短、出現不同程度的呼吸困難；勞累耗氣則乏力、困倦、運動耐量降低；氣虛衛(wèi)外不固則汗多；氣虛血運無力，不能上榮則舌面淡白?？琢⒔淌谝砸鏆怵B(yǎng)心為原則，采用七福飲加減，方藥：黨參、白術、炙甘草、熟地、當歸、遠志、酸棗仁等。方中黨參、白術益氣健脾；熟地、當歸補血活血；遠志、酸棗仁養(yǎng)心益智安神。體虛多汗者可加黃芪、浮小麥，尿少水腫者加茯苓、澤瀉、薏苡仁。

4.2 兼顧溫補心陽 心陽不振是在心氣虧虛基礎上出現的虛寒癥狀，是病情的進一步惡化。由于氣虛及陽，陽虛不能溫煦肢體，故兼見畏寒肢冷；若心陽衰敗而暴脫，陽氣衰亡不能溫外則冷汗淋漓；不能溫煦肢體則四肢厥冷；繼續(xù)惡化則陽亡宗氣驟泄，心神渙散而出現呼吸微弱、神志模糊，甚至昏迷。因而治療上孔立教授以補益陽氣、溫振心陽為主，采用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減，方藥：桂枝、甘草、龍骨、牡蠣。方中桂枝辛溫，甘草甘溫，二藥合用，辛甘化陽，能溫復心陽；龍骨、牡蠣同用固澀潛陽，收斂浮越之心陽，安神止煩?？勺眉狱S芪、黨參益氣助陽，夜交藤、遠志安神。

4.3 善用祛痰化瘀 慢性心力衰竭在疾病發(fā)展過程中會出現痰飲、水飲、瘀血等病理產物，加重疾病惡化。“氣能行血”、“氣能行津”，血液的正常灌注及其濡養(yǎng)功能的發(fā)揮、津液的正常運行均依賴于心氣的推動；心之陽氣不足則推動血液、津液運行的力量減弱，故而直接影響全身血液、津液的周流運行，出現痰飲、水飲、瘀血等病理產物，并進一步導致痰瘀互結甚至水凌心肺，出現低位凹陷性水腫、胸腔積液、肝淤血腫大以及頸靜脈搏動征等。因此治療上則應兼顧溫陽利水、活血化瘀，孔立教授在辨證論治的過程中，善用溫陽利水、活血化瘀的藥物，如：茯苓、桂枝、白術、桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、當歸、生地、炙甘草。

4.4 勿忘補血養(yǎng)心 孔立教授總結多年臨床案例，發(fā)現部分慢性心力衰竭患者病因為心血不足，主要表現為西醫(yī)之低血容量性心力衰竭。心主神志，心血不足則心失所養(yǎng)，致使心動不安，出現心悸、心率加快。神失濡養(yǎng)，致心神不寧，出現神志模糊、甚至昏迷。對于本證，孔立教授以補血養(yǎng)心、益氣安神為原則，采用歸脾湯加減，方藥：當歸、龍眼肉、黃芪、黨參、白術、茯神、遠志、酸棗仁、木香、炙甘草。方中黃芪、黨參甘溫，補脾益氣以生血；白術、甘草使氣旺而血生；當歸、龍眼肉補血養(yǎng)心；茯神、酸棗仁、遠志寧心安神；木香辛香而散，理氣醒脾，與益氣健脾藥相配，復中焦運化之功，又防大量益氣補血藥滋膩礙胃，使補而不滯，滋而不膩；生姜、大棗調和脾胃，以資化源。

4.5 巧于滋補肝腎 心主血而肝藏血，心主神志而肝主疏泄，心與肝之間的關系，主要表現在血液和神志兩個方面。心肝功能協(xié)調平衡，則氣機條暢，血液運行通條；當心氣虧虛或心血不足時，便會影響肝之功能，出現肝系瘀阻經絡的病癥。另一方面，心居上屬火，腎在下屬水，心腎之間相互依存、相互制約，維持機體陰陽、水火、精血的動態(tài)平衡；當心陽不足時，心火不足以下降于腎，不能與腎陽共同溫煦腎陰，因而出現陰寒內盛，全身機體機能極度降低，血行瘀滯，水氣內停等病變；而當心陰不振時，則虛火內擾，耗傷腎陰，不能上制心火，水火失濟，心腎不交，出現心慌、頭暈等。在臨床上，孔立教授認為由于在慢性心衰的晚期出現了痰飲、水飲、瘀血等病理產物，掩蓋了肝腎虧虛的主癥，臨床上對于肝腎的施治往往被忽視。故對于慢性心衰晚期患者，主張從虛實入手，活血利水之時勿忘辨證肝腎之虧虛，對于存在肝腎虧虛的患者，應增加滋補肝腎藥物以固本培元，常用藥物：熟地、龜板膠、知母、黃柏、枸杞子、山茱萸、杜仲、黨參、鹿角膠、龜板膠。

5 典型病例

患者，女，69歲，因 “胸悶、憋氣，不能緩解”入院，入院后給予高流量吸氧、持續(xù)心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測：HR 86～96次／分，BP 117～152／63～78mmHg，SPO290%～95%，查心電圖示：ST－T段改變。聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，雙肺散在細小濕羅音。檢查：腦鈉素：6488pg／m l；血清肌鈣蛋白：1.1ng／ml。心臟彩超回示：節(jié)段性室壁運動異常；二尖瓣重度關閉不全；三尖瓣中度關閉不全；主動脈瓣鈣化。診斷：慢性心功能衰竭急性失代償；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；二尖瓣重度關閉不全；高血壓??；肺炎。查體：患者自訴胸悶，時有憋氣、胸痛，乏力，周身水腫，納呆，眠差，少尿，大便量少，舌紅胖大，苔白，舌邊瘀點，脈沉細弱。中醫(yī)診斷：心衰病 （心氣虧虛，瘀阻血脈）；胸痹；喘證；眩暈。治法：益氣養(yǎng)心，祛瘀通脈。方藥：黨參30g，白術15g，熟地15g，當歸15g，遠志15g，酸棗仁12g，丹參15g，木香12g，炙甘草6g，杜仲12g，澤瀉15g。方中黨參、白術健脾益氣；遠志、酸棗仁養(yǎng)心益智安神；熟地、當歸、丹參補血而不忘活血，七藥合用，益氣補血，養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾又防益氣補血藥滋膩礙胃；澤瀉利水滲濕而消水腫，加用杜仲滋補肝腎以固本培元；炙甘草通陽復脈而又調和諸藥。囑患者水煎服，日一劑。服藥一周后，患者尿量增加，水腫減輕，囑患者繼服。三月后，患者自訴偶有胸悶、憋氣，乏力減輕，納可，二便可，全身癥狀明顯減輕。復查：腦鈉素：459g／ml；血清肌鈣蛋白：0.3ng／ml。

［1］張文武.急診內科學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：8.［2］李梃.醫(yī)學入門［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：11.

［3］李瑞.充血心力衰竭的中醫(yī)病機探討［J］.現代中醫(yī)藥，2003，23（1）：13－14.

［4］賀澤龍，郭振球.充血性心力衰竭中醫(yī)證候的臨床回顧性調查研究［J］.湖南中醫(yī)學院學報，2003，（5）：33－36.

R541.6

A

1007－8517（2015）17－0055－02

2015.06.05）

代洪彬（1989－），男，滿族，研究生在讀，研究方向：中西醫(yī)結合急危重癥方向，E－mail：2807035403＠qq.com