大小柴胡湯臨床應(yīng)用舉隅

毛鳳娟

（河北省香河縣鉗屯鎮(zhèn)衛(wèi)生院，065400）

大小柴胡湯均出自張仲景的《傷寒論》。小柴胡湯由透瀉少陽之邪、疏散氣機的柴胡、黃芩，和胃降逆止嘔的半夏、生姜，扶正祛邪、益氣健脾的人參、大棗，調(diào)和諸藥的甘草組成。為少陽病的主方，特別對虛人、老人外感、婦人經(jīng)期發(fā)熱及傷寒少陽證往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩等癥有良效。大柴胡湯系小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥而成，為小柴胡湯與小承氣湯兩方加減而成。主治少陽陽明合病，以少陽為主，為和解與瀉下并用之方劑。

大小柴胡湯均有和解表里之意。然小柴胡湯為單純治傷寒在少陽病的主方，以柴胡、黃芩配人參、大棗、甘草和解中兼有益氣扶正之功；而大柴胡湯為治少陽未解，又兼有陽明腑實證，故去補益脾胃之人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥以治療陽明熱結(jié)。

筆者臨床運用大小柴胡湯加減，取得較滿意的療效，現(xiàn)介紹如下。

小柴胡湯

小柴胡湯主治少陽證。其病機為半表半里，寒熱虛實夾雜。邪入少陽，既可由太陽轉(zhuǎn)入或失治誤治而內(nèi)傳，亦可由外邪直犯少陽本經(jīng)，皆因少陽正氣不足，邪氣乘虛而入。小柴胡湯的兩組主證，往來寒熱為病在半表的病機反應(yīng)，可視為少陽半表證；口苦、咽干、目眩為病在半里的病機反應(yīng)，可視為少陽半里證。這些主證的出現(xiàn)，可以說明在少陽證的病機變化中，它可以外達出表，亦可以內(nèi)陷入里。但無論病因如何，總之出現(xiàn)邪在半表半里為主證的少陽證，便可投以小柴胡湯治療，使病邪透達于外，不致內(nèi)陷入里。因此，小柴胡湯在外感熱病中所起的外達透邪，阻斷病邪內(nèi)陷的作用，可使內(nèi)外宣通、上下調(diào)達、三焦疏利、氣機和暢。

病案：患者某，男，68歲，2014年3月6日初診。發(fā)熱2d，自服消炎退熱藥汗出熱不退，體溫38.6℃，血常規(guī)檢查正常。刻診：患者惡寒欲蓋衣被，身痛酸軟，頭痛，口不渴，不欲飲食，舌苔薄而白膩，脈浮弦數(shù)。此患者為老年，體質(zhì)素虛，又感外邪，為風(fēng)寒感冒，太陽少陽合病。治宜調(diào)和寒熱、透達外邪，不宜多用辛涼藥，發(fā)汗過甚。方用小柴胡湯加味：柴胡10g，黨參10g，黃芩10g，法半夏10g，防風(fēng)10g，葛根10g，炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚。水煎服，每日1劑，分2次溫服。服第1劑后體溫下降至37.8℃，惡寒罷，身體舒適，熱退脈靜，食欲可，連服3劑后病愈。

大柴胡湯

大柴胡湯是治療表證未除，里證較急，少陽、陽明合病。證見往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或滿痛，大便秘結(jié)或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦有力者。為表里雙解之合劑。大柴胡湯所治病癥，病情深重，邪熱結(jié)聚偏里。其病機多為氣血瘀滯、濕熱蘊結(jié)或熱毒熾盛所致，故大柴胡湯既能清氣分之熱，又能清血分之熱，為氣血同治、少陽陽明雙解的良方。

病案：患者某，男，60歲，2013年12月10日初診。訴右上腹疼痛2d。腹部B超示：膽囊炎?？淘\：患者右上腹疼痛連及脅肋，畏寒發(fā)熱，體溫38.1℃，郁郁微煩，惡心嘔吐，口苦，不欲飲食，小便黃，大便干，舌紅苔黃膩，脈弦滑。此患者因素體濕盛，喜肥甘厚膩，濕熱內(nèi)生，郁遏肝膽，氣機不暢所致，為脅痛，肝膽濕熱證，為少陽陽明合病。治宜清肝膽濕熱、理氣止痛。方用大柴胡湯加減：柴胡15g，芍藥10g，枳實10g，延胡索10g，梔子10g，黃芩10g，法半夏10g，大黃5g，甘草5g。水煎服，日1劑，分2次頓服。患者服1劑后右上腹疼痛、畏寒發(fā)熱等癥狀減輕，囑患者繼續(xù)服用10劑后諸證皆除。

體會

小柴胡湯不僅是治療傷寒少陽證的基礎(chǔ)方，同時也是和解少陽法的代表方。小柴胡湯雖然藥味只有7味，但配伍合理，既有柴胡苦寒清降，又有姜、夏辛溫開散，更配參、棗、草之甘溫補中益氣，7味相輔相成，寒熱并用，攻補兼施，既能疏利少陽之氣機，又能調(diào)達氣機之升降，以使內(nèi)外宣通，運行氣血，三焦通暢，上下相和，生機旺盛，臟腑協(xié)調(diào)，為和解之良劑。

大柴胡湯是和解為主與瀉下并用的方劑，為小柴胡湯與小承氣湯兩方加減而成。本方主治少陽陽明合病，仍以少陽為主，證見往來寒熱，胸脅苦滿，表明病變部位仍未離少陽；嘔不止與郁郁微煩則較小柴胡湯之心煩喜嘔為重，再與心下痞滿、便秘或下利等合參，說明病邪已進入陽明，有化熱成實的熱結(jié)之象。本方既不悖少陽禁下的原則，又可和解少陽，內(nèi)泄熱邪，使少陽陽明合病得以雙解，可謂一舉兩得，較小柴胡湯專于和解少陽一經(jīng)力量為大。