近3 年有關(guān)認(rèn)知障礙的非藥物治療研究進(jìn)展*

劉霄霄，劉 濤，李 雋，陳園園，鄭建剛△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

認(rèn)知是人體大腦高級(jí)機(jī)能的重要功能之一，是人們認(rèn)識(shí)和知曉事物的總稱［1］，包括知覺(jué)、感覺(jué)、記憶、注意、思維、概念等。認(rèn)知功能障礙是指由于各種原因造成的認(rèn)知功能損害，在日常生活中，除老年性癡呆——阿爾茨海默癥外，腦損傷( 如腦卒中、顱腦外傷、腦炎等) 為導(dǎo)致認(rèn)知障礙的最常見(jiàn)因素。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦損傷患者的存活率有了顯著提高，但損傷造成的認(rèn)知障礙嚴(yán)重影響其與外界交流，進(jìn)而阻礙肢體和心理的恢復(fù)，因此，對(duì)認(rèn)知障礙的研究日漸得到重視。藥物作為認(rèn)知障礙治療首選療法一直在臨床中廣泛使用，其療效已得到證實(shí)，而非藥物治療作為重要輔助治療方法近年來(lái)逐漸得到重視，現(xiàn)對(duì)有關(guān)認(rèn)知障礙非藥物治療研究綜述如下。

1 作業(yè)療法(occupational therapy，OT)

作業(yè)療法是針對(duì)認(rèn)知障礙臨床使用最廣泛的非藥物療法，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定，鑒別其認(rèn)知障礙類型，從而進(jìn)行有針對(duì)性的作業(yè)訓(xùn)練。目前臨床將認(rèn)知障礙分為以下幾種常見(jiàn)類型： 運(yùn)動(dòng)功能障礙或失用癥、注意障礙、思維障礙、記憶障礙、知覺(jué)認(rèn)識(shí)功能障礙或失認(rèn)癥等［2］。作業(yè)訓(xùn)練是通過(guò)對(duì)患者視覺(jué)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)、位置覺(jué)及計(jì)算力、定向力、注意力、語(yǔ)言交流能力、視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練等一系列練習(xí)來(lái)提高患者的認(rèn)知能力。在臨床運(yùn)用中，由于患者認(rèn)知障礙情況的不同，在具體治療操作中可根據(jù)患者認(rèn)知障礙分類和具體評(píng)分設(shè)定相關(guān)作業(yè)內(nèi)容，并盡可能多的利用周圍環(huán)境對(duì)其進(jìn)行良性刺激，促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)。

王培玲等［3］通過(guò)對(duì)老年輕度認(rèn)知障礙患者45 例隨機(jī)分為兩組，觀察組進(jìn)行觸覺(jué)綜合訓(xùn)練，對(duì)照組不予任何干預(yù)，3 個(gè)月后通過(guò)評(píng)估簡(jiǎn)明神經(jīng)狀態(tài)量表( Mini-Mental State Examination ，MMSE) 和日常生活能力量表( Activities of Daily Living Scale，ADL) ，觀察組總有效率為79.17%，對(duì)照組總有效率為14.29%，觸覺(jué)綜合訓(xùn)練有效改善患者認(rèn)知障礙。胡秀芬等［4］通過(guò)使用彩色圖譜記憶法對(duì)老年輕度認(rèn)知障礙治療同樣提高了MMSE 評(píng)分、降低了ADL 評(píng)分，療效優(yōu)于未加干預(yù)的對(duì)照組。林艷香等［5］通過(guò)將非重度血管性認(rèn)知障礙患者隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組加用記憶力訓(xùn)練，治療3 個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組MMSE 評(píng)分較初始時(shí)平均上升3.97 分，ADL 較初始時(shí)平均下降了3.66 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.01) 。何雯等［6］通過(guò)對(duì)患者認(rèn)知狀況、教育背景、工作經(jīng)歷、興趣愛(ài)好、家庭環(huán)境、社區(qū)環(huán)境等進(jìn)行了解，設(shè)計(jì)了詳細(xì)的個(gè)體化作業(yè)治療方案，結(jié)果表明加用個(gè)體化治療較單獨(dú)使用常規(guī)治療更有利于改善患者認(rèn)知功能。

2 計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練系統(tǒng)

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，計(jì)算機(jī)已為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域做出了許多貢獻(xiàn)，在認(rèn)知障礙治療方面，運(yùn)用計(jì)算機(jī)對(duì)患者進(jìn)行定向力、視知覺(jué)、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、思維動(dòng)作、注意力等方面的相應(yīng)訓(xùn)練日漸成為臨床中簡(jiǎn)便易行的治療方法。朱琳等［7］人選擇有認(rèn)知功能障礙和抑郁癥狀的腦損傷患者46 例，隨機(jī)分為計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練組(26 例) 和傳統(tǒng)康復(fù)治療組( 20 例) ，兩組除同樣接受傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療外，給予前一組計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練，30 min/次，2 次/天，訓(xùn)練5 周后，計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練組認(rèn)知障礙改善情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)治療組，且部分患者抑郁癥狀也有所改善。王曉娜等［8］在臨床傳統(tǒng)認(rèn)知障礙康復(fù)治療中加用計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練，同樣達(dá)到了優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)治療的效果。

利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行輔助治療一方面可部分克服認(rèn)知障礙專業(yè)治療人員缺乏的困難，另一方面由于電子設(shè)備形式生動(dòng)活潑，操作便捷，既能調(diào)動(dòng)患者積極性，吸引其注意力，又能提高治療工作者的效率。

3 物理療法

3.1 高壓氧治療

高壓氧對(duì)腦外傷治療的臨床應(yīng)用價(jià)值日漸得到認(rèn)同，越來(lái)越多的患者因此而受益，在具體運(yùn)用中，高壓氧治療更多關(guān)注的是腦部損害的整體修復(fù)，常常忽略其改善認(rèn)知障礙的功能。趙麗茹等［9］通過(guò)將60 例腦外傷后認(rèn)知障礙患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組患者除進(jìn)行常規(guī)治療外，還加用高壓氧治療，4 個(gè)療程后，實(shí)驗(yàn)組患者認(rèn)知功能的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。黃玲玲［10］對(duì)不同療程高壓氧治療患者顱腦損傷后認(rèn)知功能障礙的影響研究表明，在進(jìn)行相同基礎(chǔ)治療時(shí)，相對(duì)于2 個(gè)療程的高壓氧治療，4 個(gè)療程以上的高壓氧治療更有利于改善患者認(rèn)知障礙，并且在語(yǔ)言表達(dá)能力及定向力方面的改善尤為明顯。

高壓氧治療通過(guò)增加血液中的氧含量，克服腦組織供氧障礙，可改善患者腦缺氧狀況，減輕腦細(xì)胞的繼發(fā)損害，使病灶區(qū)獲得更多的血氧供給，同時(shí)對(duì)于顱腦外傷患者還能降低顱壓，減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的重塑，恢復(fù)患者受損腦組織功能，有效改善患者認(rèn)知障礙。

3.2 經(jīng)顱刺激

經(jīng)顱磁刺激( transcranial magnetic stimulation，TMS) 是1985 年由Barker 創(chuàng)立的對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的電位檢測(cè)方法，1992 年在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激( repetitive TMS，rTMS) 是一種新興神經(jīng)電生理技術(shù)，可以影響局部和遠(yuǎn)隔皮層的功能，影響多種神經(jīng)遞質(zhì)及基因表達(dá)水平，正逐漸用于治療研究［11-12］。TMS治療和rTMS 治療可無(wú)創(chuàng)性刺激患者的認(rèn)知功能，對(duì)其空間識(shí)別、學(xué)習(xí)記憶、語(yǔ)言等能力均有提高。任明霞［13］通過(guò)對(duì)隨機(jī)分組的兩組認(rèn)知障礙患者進(jìn)行對(duì)比治療，在進(jìn)行相同治療的基礎(chǔ)上，加用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的一組患者認(rèn)知障礙恢復(fù)情況明顯高于另一組。江偉等［14］通過(guò)對(duì)腦梗塞具有輕度認(rèn)知障礙患者進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激，治療前后評(píng)價(jià)患者M(jìn)MSE 提高分?jǐn)?shù)，總有效率為80%，未經(jīng)過(guò)經(jīng)顱磁刺激的患者治療總有效率為43.33%，前者療效遠(yuǎn)高于后者。

TMS 治療和rTMS 治療都是通過(guò)電磁感應(yīng)原理，使腦內(nèi)神經(jīng)組織產(chǎn)生感應(yīng)電流，在感應(yīng)電流強(qiáng)度超過(guò)興奮閾值時(shí)，引起相應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞的去極化，從而通過(guò)產(chǎn)生動(dòng)作電位來(lái)改變大腦局部皮質(zhì)的興奮性，加快代謝，改善腦供血［15］。這種治療方法可簡(jiǎn)便快捷的改善腦組織的神經(jīng)受損及缺血缺氧狀況，操作安全、便捷，易于患者接受，可在臨床推廣。

3.3 小腦頂核電刺激療法

小腦頂核位于第四腦室，與下丘腦、迷走神經(jīng)背核等之間有纖維聯(lián)系。小腦頂核電刺激療法可通過(guò)增加神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的釋放，減少自由基的生成，增加缺血部分血流量，提高氧供給，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞的增殖、分化，減輕由于缺血缺氧造成的神經(jīng)退行性病變，從而改善認(rèn)知障礙［16］。潘曉波［17］通過(guò)將68 例卒中后認(rèn)知障礙患者隨機(jī)分為兩組，在進(jìn)行相同藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，治療組加用2 個(gè)療程小腦頂核電刺激治療，4 周后對(duì)患者進(jìn)行MMSE、NIHSS 評(píng)分，并與治療前評(píng)分相對(duì)比，治療組和對(duì)照組MMSE 評(píng)分均較治療前升高，NIHSS 評(píng)分均較治療前降低，且治療組較對(duì)照組分?jǐn)?shù)變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) 。小腦頂核電刺激療法可有效改善認(rèn)知障礙。

4 針刺療法

針刺作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在臨床疾病的治療中占有重要地位，對(duì)于認(rèn)知障礙的治療也有其優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)理論中認(rèn)知功能即為“神”，認(rèn)知障礙即為神氣失用，治療時(shí)可通過(guò)調(diào)神益智來(lái)改善患者病情，但此病在中醫(yī)疾病中尚無(wú)專門(mén)概念。針刺治療即是通過(guò)調(diào)整精氣運(yùn)行從而改善五臟六腑氣血變化，最終達(dá)到調(diào)神作用。

運(yùn)用針刺治療認(rèn)知障礙可選用頭針或體針，部分穴位可加用電針以增強(qiáng)療效。王偉等［18］根據(jù)中國(guó)頭皮針穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案中的頂顳前斜線( 前頂至懸厘) 、頂顳后斜線( 百會(huì)至曲鬢) ，選擇患側(cè)相對(duì)頭部的穴線治療認(rèn)知障礙。白晶等［19］根據(jù)于致順老師頭部分區(qū)法［20］，將頭部分為7 個(gè)區(qū)，為頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)、枕區(qū)、枕下區(qū)、顳區(qū)、項(xiàng)區(qū)，選取額區(qū)、頂區(qū)、顳區(qū)治療此病。選用頭皮針治療時(shí)均需將針體刺入帽狀腱膜下，留針時(shí)快速行針且留針時(shí)間較長(zhǎng)，臨床觀察治療后患者認(rèn)知障礙均較從前明顯改善。在選用行針手法方面，王偉等［21］觀察發(fā)現(xiàn)施用頭皮針抽提手法療效明顯優(yōu)于頭皮針捻轉(zhuǎn)手法。體針治療亦可有效改善認(rèn)知障礙，但在相同操作時(shí)，選用督脈穴位為主穴療效優(yōu)于傳統(tǒng)體針選穴法［22］。宋書(shū)昌等［23］通過(guò)將100 例急性腦梗死后輕度認(rèn)知障礙患者隨機(jī)分為兩組，每組50 例，針刺組使用梅花針叩刺百會(huì)、四神聰，西藥組給予尼莫地平口服，治療4 周( 一療程) 后，針刺組總有效率為91.49%，西藥組總有效率為75%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) 。除此之外，靳瑞教授創(chuàng)立的靳三針中益智清神類針刺法，如四神針、腦三針、智三針、顳三針等和石學(xué)敏院士創(chuàng)立的“醒腦開(kāi)竅”針刺療法對(duì)改善機(jī)體認(rèn)知功能均有顯著療效。趙凌等［24］通過(guò)對(duì)比觀察電針治療和口服尼莫地平對(duì)認(rèn)知障礙的改善情況，得出電針治療認(rèn)知障礙近期和遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于口服尼莫地平治療。

5 其它療法

對(duì)于認(rèn)知障礙的康復(fù)治療，多以上述方法為主，還可借助其他輔助手段，如社區(qū)干預(yù)［25］、太極拳［26］等均可在日常生活中進(jìn)行鍛煉，有效改善其定向力、注意力、記憶力等多種認(rèn)知功能，且操作便捷，易于接受。

在對(duì)認(rèn)知障礙患者的治療過(guò)程中，關(guān)注其心理狀況，選擇專業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行精神和心理治療，能夠?qū)颊呖祻?fù)起到重要輔助作用［27］。

6 展望

隨著醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，認(rèn)知障礙的治療已與不同學(xué)科相結(jié)合，但除藥物治療外，在實(shí)際操作過(guò)程中仍主要配合作業(yè)療法，其它治療方法并未有效使用。計(jì)算機(jī)輔助療法目前已成為治療認(rèn)知障礙的新趨勢(shì)，我國(guó)在此方面仍落后于國(guó)際水平，有待于進(jìn)一步提升。多年臨床實(shí)驗(yàn)顯示，針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的分支，對(duì)于認(rèn)知障礙的治療效果顯著，此為認(rèn)知障礙康復(fù)研究的突破口。推廣過(guò)程中，普及多樣化康復(fù)，優(yōu)先選擇副作用較小、療效較好的方法是我們的實(shí)際目標(biāo)，研究過(guò)程中，重點(diǎn)研究多種康復(fù)治療方法相配合的實(shí)際療效，通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步明確各種康復(fù)療法相互結(jié)合的具體優(yōu)勢(shì)和不足，補(bǔ)充完善有關(guān)康復(fù)療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同患者進(jìn)行細(xì)致分類，選擇相適合康復(fù)途徑，使認(rèn)知障礙康復(fù)擁有標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的評(píng)定治療方法是我們的共同目標(biāo)。

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