神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療分隔型慢性硬膜下血腫

賀亞杰

（山東省青島市立醫(yī)院，山東 青島 266011）

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療分隔型慢性硬膜下血腫

賀亞杰

（山東省青島市立醫(yī)院，山東 青島 266011）

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡治療分隔型慢性硬膜下血腫的方法及療效。方法回顧性分析2007年2月至2013年11月采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助行鉆孔引流術(shù)治療的分隔型慢性硬膜下血腫患者的臨床資料。結(jié)果55例患者術(shù)前臨床癥狀消失，3例患者臨床癥狀改善。無術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生，患者如期出院，隨訪3個(gè)月，無復(fù)發(fā)。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡治療分隔型慢性硬膜下血腫效果良好，而且可以避免術(shù)后血腫復(fù)發(fā)，是治療CSDH安全、直觀、微創(chuàng)的有效手段。

血腫；硬膜下；慢性；神經(jīng)內(nèi)鏡

鉆孔引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫（CSDH）的標(biāo)準(zhǔn)方法，一般都可以取得滿意的療效，但分隔型血腫采用傳統(tǒng)引流術(shù)效果差，復(fù)發(fā)率高。我院自2007年2月至2013年11月采用神經(jīng)內(nèi)鏡行鉆孔引流術(shù)治療分隔型CSDH 58例，取得良好效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組病例共58例，男27例，女31例，年齡45～78歲，平均年齡67歲。其中45例有明確頭部外傷史，13例沒有明確頭部外傷史。病程3周～3個(gè)月，平均2.4個(gè)月。臨床癥狀主要為慢性頭痛頭暈、反應(yīng)遲緩、語言不清，肢體活動(dòng)障礙。9例在CT檢查前誤診為老年癡呆。

1.2影像學(xué)表現(xiàn)：所有患者均行CT平掃或增強(qiáng)掃描，顯示顱骨內(nèi)板下半月形等密度、高密度或混雜密度占位影并有分隔。病變側(cè)腦室不同程度受壓變形，中線結(jié)構(gòu)不同程度移位。其中27例行MR檢查，顯示T1加權(quán)像高信號并有明顯分隔。

1.3手術(shù)方法及術(shù)后處理：本組病例采用靜脈全麻或局麻。根據(jù)CT片定位做長約3 cm直切口，切開頭皮至骨膜，沿血腫長軸在血腫邊緣行顱骨鉆孔，電凝后“十”字切開硬膜，黑褐色血性液流出后，清除局部血腫包膜。將0°神經(jīng)內(nèi)鏡通過鉆孔處插入血腫腔內(nèi)，將生理鹽水通過輸液器和內(nèi)鏡沖洗通道相連，邊沖洗邊觀察血腫腔的情況，見血腫腔內(nèi)有稠厚的蛛網(wǎng)膜，新生血管及散在的血凝塊，深方的腦組織呈淡黃色，表面有蛛網(wǎng)膜覆蓋。首先清除較大的血凝塊，然后用顯微剪、活檢鉗分解所有纖維間隔，溝通血腫各分腔。反復(fù)用生理鹽水沖洗積血至清亮，操作中注意保護(hù)蛛網(wǎng)膜，避免血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。對于微小滲血可以反復(fù)沖洗，活動(dòng)性出血以雙極電凝止血。在內(nèi)鏡下將10號引流管放至血腫腔內(nèi)，經(jīng)另一切口引出固定。術(shù)后引流24～72 h，復(fù)查CT見血腫腔縮小，引流液減少、變淡色即拔除引流管。

2　結(jié) 果

本組均取得滿意療效。55例患者術(shù)前癥狀消失，3例患者臨床癥狀明顯改善。CT示血腫全部消失者49例，占84.5%；CT示血腫大部分消失，僅留少量硬膜下積液者9例，占15.5%。所有患者如期出院，平均住院日10 d。所有患者均在術(shù)后隨訪3個(gè)月，復(fù)查顱腦CT，均無血腫復(fù)發(fā)情況.所有患者均無感染、張力性氣顱、癲癇、遲發(fā)性顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討 論

CSDH是神經(jīng)外科的常見疾病，尤其多見于腦萎縮的老年人，年發(fā)病率（1.72～16.3）/10萬人［1］。目前認(rèn)為其病因?yàn)轭^部外傷導(dǎo)致橋靜脈破裂慢性出血，血腫形成后由于其高滲透性及纖維蛋白產(chǎn)物增多使纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，血腫內(nèi)膜緩慢持續(xù)出血導(dǎo)致血腫不斷擴(kuò)大。鉆孔引流術(shù)操作簡單、療效可靠，是當(dāng)前CSDH治療的首選方法［2］。但臨床應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的血腫引流術(shù)存在一定缺點(diǎn)：①由于骨孔較小，對血腫腔內(nèi)的直視性差而使血腫腔沖洗不徹底，遺留死角處血凝塊等物致血腫復(fù)發(fā)或由于盲目向血腫腔探查致腦挫裂傷而引起癲癇、急性硬膜下血腫、腦脊液漏、神經(jīng)功能缺失等；②對于分隔型多房性血腫不能打通血腫分隔導(dǎo)致不能徹底引流，手術(shù)失敗。③術(shù)中發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血，也只能反復(fù)沖洗，被動(dòng)等待，而不能進(jìn)行電凝止血等主動(dòng)性操作。傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)的缺點(diǎn)在分隔型血腫的治療中尤為明顯。分隔型慢性硬膜下血腫腔內(nèi)有假膜形成，使血腫腔分隔成多個(gè)分腔，單純鉆孔引流常難以使各個(gè)分腔內(nèi)的血腫液沖洗引流徹底，從而導(dǎo)致患者術(shù)后癥狀恢復(fù)不理想，術(shù)后容易復(fù)發(fā)［3］。以往對于這種分隔型CSDH，如行血腫引流效果不佳，通常采用全麻下開顱手術(shù)清除血腫。但這種手術(shù)方式創(chuàng)傷大，有相當(dāng)部分病例術(shù)后出現(xiàn)腦組織損傷、腦水腫、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。另外部分老年患者或合并嚴(yán)重臟器病變的患者不能耐受全麻開顱手術(shù)。

內(nèi)鏡下鉆孔引流術(shù)可以很好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)。神經(jīng)內(nèi)鏡具有極佳的照明度，可高倍放大，具備觀察死角的能力。術(shù)中在內(nèi)鏡視野下可以清晰地分辨血腫包膜以及分隔的形態(tài)及質(zhì)地?？梢杂^察到各組橋靜脈走行?？稍谥币曄滦蟹指粼殳浶g(shù)，避免盲目造瘺引起的橋靜脈撕裂出血。術(shù)中可直視下徹底清除殘留血腫，清除血腫內(nèi)纖維壁，打通各個(gè)分隔腔，徹底洗凈血腫腔內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物［4］。最大限度地減少引流管對蛛網(wǎng)膜和血管的損傷，減少術(shù)后癲癇等并發(fā)癥。通過本組病例我們總結(jié)CSDH手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)：①手術(shù)時(shí)鉆孔部位選在血腫腔的最高位，血腫清除完畢后注滿生理鹽水，排空顱內(nèi)氣體，引流袋位置高于血腫腔，術(shù)后空氣不易進(jìn)入血腫腔，避免了張力性氣顱。拔除引流管時(shí)使鉆孔部位處于高位，避免顱內(nèi)積氣。②顱骨鉆孔后應(yīng)使用棉片部分堵塞骨孔，使血腫液緩慢流出，避免血腫液流出后腦組織快速復(fù)位導(dǎo)致腦血管損傷而出血，或血腫引流后受壓腦組織血流量突然升高，血管功能失調(diào)導(dǎo)致出血。③要在內(nèi)鏡直視下將血腫液徹底清除，包括邊角處的血腫塊。對于血腫腔內(nèi)的纖維索和分隔盡量清除。血腫腔內(nèi)反復(fù)沖洗，盡量沖凈血腫腔內(nèi)的殘液，減少因滲透壓因素導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。對于活動(dòng)性的出血，給予應(yīng)用點(diǎn)式雙極電凝止血［5］。④術(shù)中注意保護(hù)蛛網(wǎng)膜，盡量避免血腫腔和蛛網(wǎng)膜下腔溝通。術(shù)中避免沖洗水流過急，以免蛛網(wǎng)膜撕裂形成手術(shù)后硬膜下積液。內(nèi)鏡手術(shù)也有一定缺點(diǎn)：①內(nèi)鏡視野為二維圖像，缺乏立體感，術(shù)者對于病變部位的距離和大小辨識精度較差，需要術(shù)者具有一定的內(nèi)鏡操作技巧；②內(nèi)鏡鏡頭在術(shù)中容易起霧或污染，需要反復(fù)沖洗或擦拭，這會影響手術(shù)的連貫性，并延長手術(shù)時(shí)間。③硬式內(nèi)鏡工作通道狹小，血腫量較多或血腫機(jī)化質(zhì)地較硬時(shí)內(nèi)鏡操作耗時(shí)過長，有可能導(dǎo)致副損傷。所以內(nèi)鏡手術(shù)對術(shù)者要求較高，術(shù)者應(yīng)該加強(qiáng)對內(nèi)鏡下操作的學(xué)習(xí)，通過練習(xí)不斷提高手術(shù)技巧及手眼協(xié)調(diào)能力，以減少副損傷并獲得更好的療效?？傊?，神經(jīng)內(nèi)鏡鉆孔引流術(shù)可擴(kuò)大手術(shù)視野，明顯提高療效，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，對于分隔型的CSDH應(yīng)作為首選的治療方法。

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R651.1；R743

B

1671-8194（2015）23-0060-02