甲潑尼龍靜脈注射聯(lián)合順鉑熱灌注治療惡性心包積液

滿 達(dá)　韓 雪　徐國(guó)明*

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

甲潑尼龍靜脈注射聯(lián)合順鉑熱灌注治療惡性心包積液

滿 達(dá)韓 雪徐國(guó)明*

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

目的 觀察甲潑尼龍靜脈注射聯(lián)合順鉑熱灌注治療惡性心包積液的療效。方法32例心包積液患者心包腔內(nèi)留置微細(xì)導(dǎo)管，積液引流干凈后，采用甲潑尼龍60 mg，靜滴30 min，順鉑30～40 mg溶于0.9%NS 60 mL，加熱至45 ℃行心包腔內(nèi)灌注，同時(shí)靜滴止血藥物止血治療，評(píng)價(jià)療效和不良反應(yīng)。結(jié)果惡性心包積液全部消失CR 75.1%（24/32），總有效率ORR 90.6%（29/32），中位生存MST 6.2個(gè)月，1年生存率18.8%（6/32），治療期間無(wú)白細(xì)胞下降、貧血、血小板減少癥等血液學(xué)毒性反應(yīng)，僅有2例輕度消化道反應(yīng)。結(jié)論甲潑尼龍靜脈注射聯(lián)合順鉑熱灌注是治療惡性心包積液的簡(jiǎn)便、安全、快速、有效的措施，可以作為臨床常規(guī)治療方法。

惡性心包積液；甲潑尼龍；順鉑；熱灌注化療

大量惡性心包積液是晚期癌癥的急性危重并發(fā)癥，屬于頻臨死亡的臨終表現(xiàn)。如不緊急搶救，會(huì)因心包填塞癥而迅速死亡。我們腫瘤內(nèi)科自2010年8月至2014年10月，急診收治搶救成功32例大量惡性心包積液患者，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料：本組32例均是有明確病理診斷的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性晚期癌癥患者，并發(fā)大量心包積液。肺腺癌12例，小細(xì)胞肺癌8例，肺鱗癌7例，其中，乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移單側(cè)胸積液合并心包積液2例，食管癌術(shù)后雙側(cè)胸腔轉(zhuǎn)移積液合并心包積液1例，黑色素瘤多臟器轉(zhuǎn)移合并心包積液1例，直腸癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移合并心包積液1例。男性患者20例，女性患者12例，年齡46～72歲。所有病例均以急診入院，有嚴(yán)重心包填塞癥狀和體征，呼吸困難，心慌氣短，發(fā)紺，不能平臥，頸靜脈怒張，心界擴(kuò)大等。治療前均進(jìn)行胸部平掃CT檢查證實(shí)心包大量積液，積液厚度測(cè)量2.0～4.4 cm。28例患者心包積液病理細(xì)胞學(xué)檢查查到癌細(xì)胞，有4例心包積液中未查到癌細(xì)胞，但均為暗紅色血性不凝心包積液，且積液中CEA、CA125及細(xì)胞數(shù)顯著增高，均為滲出液，結(jié)合病史和體征可排除其他疾病所致。

1.2治療方法：32例患者均以急診方式入院，入院后告知家屬病情危重，簽署病危通知書、有創(chuàng)操作知情同意書等，給予呼吸、心電、血氧、血壓監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，先臨時(shí)給予一次甲潑尼龍60 mg+0.9%NS100 mL靜滴30 min，同時(shí)每日靜滴立止血、卡洛黃鈉、止血敏、止血芳酸等藥物止血治療。囑患者坐位或半坐位，取劍突下或心前區(qū)穿刺入路心包腔置管，劍突下入路穿刺26例，因高度腹脹而心前區(qū)入路穿刺6例，均未彩超引導(dǎo)，埋管深度14～18 cm，局部用思樂(lè)扣固定導(dǎo)管不用縫合固定，導(dǎo)管接引流袋緩慢引流，每次引流積液300～500 mL，每天引流2～3次，引流3 d無(wú)積液引出時(shí)，復(fù)查胸部平掃CT確定心包積液引流干凈后，再次臨時(shí)一次給予甲潑尼龍60 mg+0.9%NS100 mL靜滴30 min，自導(dǎo)管灌注加熱至45 ℃的順鉑30～40 mg+0.9%NS 60 mL心包腔內(nèi)，用肝素帽封閉導(dǎo)管。立即囑咐患者變換體位，仰臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位各30 min。心包腔內(nèi)注藥后3 d，觀察無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)就拔管，30 d后復(fù)查胸部平掃CT或心臟彩超評(píng)價(jià)療效。合并有胸腔積液的患者先引流治療胸腔積液，再治療心包積液。所有患者均采用國(guó)產(chǎn)舒貝康牌一次性使用中心靜脈導(dǎo)管，型號(hào)CF-C 14Ga×20 cm；國(guó)產(chǎn)紫鹿牌一次性引流袋。

1.3療效觀察與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：自心包腔內(nèi)熱灌注化療結(jié)束拔管當(dāng)天計(jì)時(shí)，1個(gè)月后和每3個(gè)月采用胸部平掃CT檢查評(píng)價(jià)療效，平時(shí)心臟彩超復(fù)查。積液療效評(píng)定采用美國(guó)JB布洛克惡性心包積液有效控制標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解（CR）：心包積液消失持續(xù)超過(guò)30 d，或心包填塞癥狀完全消失超過(guò)30 d；臨床癥狀和體征完全緩解；部分緩解（PR）：心包積液部分消失，心包積液量減少≥50%，臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)持續(xù)超過(guò)30 d；無(wú)效（NC）：心包積液無(wú)明顯減少，心包填塞癥狀、體征無(wú)緩解甚至加重。采用美國(guó)癌癥研究所常見(jiàn)毒性判定標(biāo)準(zhǔn)NCICTC 3.0評(píng)價(jià)不良反應(yīng)。

1.4隨訪：隨訪時(shí)間自2010年8月1日開(kāi)始至2014年10月1日截止，生存時(shí)間定義為從患者此次心包積液開(kāi)始治療時(shí)間至死亡時(shí)間或隨訪截止的時(shí)間，本組病例獲全部隨訪，隨訪率100%。

2　結(jié) 果

本組患者均一次置管成功，未出現(xiàn)氣胸、血腹、腸穿孔、出血、感染、心律失常及縮窄性心包炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)治療相關(guān)死亡。32例患者經(jīng)心包腔內(nèi)置管引流后，全部徹底引流干凈25例，有7例患者積液少量殘留（≤30%）。引出心包積液量1500～2700 mL，平均1800 mL，均為暗紅色不凝血性積液。

2.1近期療效：全程隨訪中1次心包順鉑熱灌注未再?gòu)?fù)發(fā)24例，心包積液復(fù)發(fā)進(jìn)行第2次順鉑熱灌注8例，其中，仍有效5例，無(wú)效3例。全組病例僅有3例死于心包填塞，其余死于其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及并發(fā)癥。惡性心包積液全部消失CR 75.1%（24/32），總有效率ORR 90.6%（29/32），中位生存MST 6.2個(gè)月，1年生存率 18.8%（6/32）。

2.2體力狀態(tài)Karnofsky評(píng)分：全組患者入院時(shí)，體力狀態(tài)Karnofsky評(píng)分10分，經(jīng)心包穿刺引流積液治療。臨床癥狀明顯緩解，體力狀態(tài)恢復(fù)至≥60分以上的患者23例，心包順鉑熱灌注化療，同時(shí)聯(lián)合全身化療（單藥或兩藥聯(lián)合的方案）；臨床癥狀好轉(zhuǎn)，體力狀態(tài)恢復(fù)至40～50分的患者9例，心包順鉑熱灌注化療，未聯(lián)合全身化療。

2.3常見(jiàn)毒性判定標(biāo)準(zhǔn)NCICTC 3.0評(píng)價(jià)不良反應(yīng)：治療期間無(wú)白細(xì)胞、血小板及血紅蛋白下降等血液毒性反應(yīng)，僅有2例Ⅰ度消化道反應(yīng)。

3　討 論

惡性心包積液的發(fā)病率為5%～12%，其原發(fā)病少見(jiàn)，以轉(zhuǎn)移為主。其中以肺癌、乳腺癌最多見(jiàn)，占所有惡性心包積液的60%～75%［1］，本文所占比例90.6%略高，肺癌例數(shù)較多的原因。以往治療惡性心包積液的方法，有心包開(kāi)窗、穿刺、放療或全身化療等，心包開(kāi)窗術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大風(fēng)險(xiǎn)高，心包穿刺積液易反復(fù)，單純放療或化療療效低不良反應(yīng)大等原因都不被患者接受。近十年來(lái)，采用心包腔內(nèi)留置中心靜脈導(dǎo)管引流積液，自導(dǎo)管灌注藥物控制積液療效有所提高，灌注的藥物種類很多，療效優(yōu)劣不一，且疼痛、發(fā)熱、骨髓抑制、消化道等不良反應(yīng)較多［2］。

甲潑尼龍［3］是一種起效迅速不良反應(yīng)小的糖皮質(zhì)激素，具有：①緩解急性危重患者癥狀的作用，為搶救爭(zhēng)取時(shí)間，有效提高搶救成功率。②抗炎減少滲出預(yù)防粘連的作用。③預(yù)防化療引起的惡性嘔吐，且與止吐藥物合用有協(xié)同作用。④提高化療藥物的抗腫瘤活性。⑤骨髓功能有保護(hù)作用，對(duì)中性粒細(xì)胞和血小板減少有明顯緩解作用。本研究甲潑尼龍聯(lián)合順鉑心包腔熱灌注化療，充分利用激素與順鉑的協(xié)同作用，即提高局部灌注化療的療效，又減少過(guò)敏、發(fā)熱、骨髓抑制及消化道等不良反應(yīng)。治療期間無(wú)白細(xì)胞、血小板及血紅蛋白下降等血液毒性反應(yīng)，僅有2例Ⅰ度消化道反應(yīng)。

止血藥物的應(yīng)用，使暗紅色血性心包積液2～3 d后，轉(zhuǎn)變成淡黃色漿液性積液，減少心包紅細(xì)胞的滲出，自然就減少貧血的發(fā)生率，是本組患者無(wú)血紅蛋白下降的主要原因之一。

順鉑DDP是抗腫瘤活性最強(qiáng)，具有直接殺滅腫瘤細(xì)胞作用的非周期特異性的化療藥物，抑制胸腹腔積液最有效的藥物之一［4］。腫瘤組織接觸41～43 ℃時(shí)，一方面腫瘤細(xì)胞發(fā)生自身凋亡，失去活性，另一方面腫瘤細(xì)胞膜通透性增加，化療藥物容易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，發(fā)揮細(xì)胞毒作用，從而提高化療療效［5］。全程隨訪中24例患者心包順鉑熱灌注化療后積液未再?gòu)?fù)發(fā)，完全緩解率CR達(dá)75.1%（24/32），說(shuō)明加熱順鉑產(chǎn)生的熱效應(yīng)提高局部灌注化療療效。

本研究對(duì)23例體力狀態(tài)評(píng)分達(dá)到≥60分的患者，心包腔內(nèi)熱灌注化療的同時(shí)，進(jìn)行聯(lián)合全身靜脈化療，能夠有效控制原發(fā)腫瘤的進(jìn)展，延長(zhǎng)腫瘤無(wú)進(jìn)展時(shí)間PFS，可能使患者的生存獲益，取得中位生存期6.2個(gè)月，1年生存率18.8%的療效。

綜上所述，甲潑尼龍聯(lián)合順鉑熱灌注治療大量惡性心包積液，不僅提高惡性心包積液控制率，又減輕貧血、白細(xì)胞和血小板下降等血液學(xué)毒性，同時(shí)提高患者對(duì)化療的耐受性，可以作為臨床常規(guī)處置。

4　展 望

惡性心包積液局部順鉑熱灌注化療，雖然取得一定療效，還應(yīng)與其他化療藥物對(duì)比研究是否有其優(yōu)越性；聯(lián)合全身化療是否帶來(lái)生存獲益等，在今后的臨床研究中進(jìn)一步探討。

［1］孫燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出社，2001:261-262.

［2］鄧述愷，孫志學(xué).肺癌心包積液置管注藥的療效分析［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2001，28（1）:68-69.

［3］涂志全.甲潑尼龍對(duì)化療所致副反應(yīng)的療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（33）:153-154.

［4］石建華，秦叔逵，朱志真.重組人血管內(nèi)皮抑素單藥或聯(lián)合鉑類心包腔灌注治療惡性心包積液［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，4（16）:318-320.

［5］王冰，周路華，于丁.胃癌術(shù)后早期雙路腹腔溫?zé)峄煵⑷砘煹呐R床觀察［J］.腫瘤防治研究，2002，29（2）:136-137.

Hyperthermal Perfusion Chemotherapy of Cisplatin Combination with Intravenous of Methyl Prednisolone in Treatment of Malignant Pericardial Effusion

MAN Da， HAN Xue， XU Guo-ming*
（Department of Medical Oncology， Hulunbeier People's Hospital， Hulunbeier 021008， China）

Objective To observe the efficacy of hyperthermal perfusion chemotherapy with cisplatin combination with intravenous of methyl prednisolone in the malignant pericardial effusion. Method This study includes 32 patients with malignant pericardial effusion. First taking pericardial drainage until nothing outflow， then using methyl prednisolone 60 mg to intravenous infusion in 30 minutes and cisplatin 30-40 mg + 0.9% NS 60 mL heated to 45 °C to pericardial perfusion， while intravenous infusion of hemostatic drugs. Evaluated the efficacy and adverse reactions. Result Malignant pericardial effusion complete remission（CR） was 75.1%（24/32）， the objective remission rate（ORR） was 90.6%（29/32）， median survival time（MST） was 6.2 months， 1-year survival rate was 18.8% （6/32）. There is no hematological toxicity（leukocyte reduction， anemia， thrombocytopenia） during the treatment， only two cases occurred mild gastrointestinal reactions. Conclusion Hyperthermal perfusion chemotherapy of cisplatin combination with intravenous of methyl prednisolone is a simple，safe， fast and effective method in treatment of malignant pericardial effusion and it should be used as a clinical conventional treatment.

Malignant pericardial effusion； Methyl prednisolone； Cisplatin； Hyperthermal perfusion chemotherapy

R542.1+2

B

1671-8194（2015）23-0008-02