主動脈夾層覆膜支架置入常規(guī)護理及術(shù)后并發(fā)癥觀察

張 惠 張 靜 劉錦屏 趙敏霞

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心血管外科，連云港 222002)

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護理園地·

主動脈夾層覆膜支架置入常規(guī)護理及術(shù)后并發(fā)癥觀察

張 惠 張 靜 劉錦屏 趙敏霞

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心血管外科，連云港 222002)

本文總結(jié)2009年1月～2012年2月66例DebakeyⅢ型主動脈夾層覆膜支架植入術(shù)護理經(jīng)驗，并發(fā)癥5例(7.6%)，包括術(shù)后支架近端逆行性夾層而導致冠脈嚴重缺血死亡1例、腦梗死1例、截癱1例、左上肢缺血1例、內(nèi)漏1例。死亡率1.5%(1/66)。65例隨訪6個月～1年，支架無移位，無嚴重心腦血管并發(fā)癥。

主動脈夾層； 支架置入術(shù)； 護理； 并發(fā)癥

隨著我國高血壓病人的增加，主動脈夾層發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。主動脈夾層是主動脈內(nèi)膜撕裂，循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內(nèi)，使中膜與外膜分離，部分外膜擴張膨出形成動脈瘤。該病起病急驟，為臨床常見的急危重癥。近年來，隨著覆膜支架置入術(shù)在臨床上的應用，病死率明顯降低，但新技術(shù)的應用給護理工作帶來了新的挑戰(zhàn)，主動脈夾層常規(guī)護理的制定及術(shù)后并發(fā)癥觀察、護理為手術(shù)順利進行及減少并發(fā)癥發(fā)揮了顯著作用。2009年1月～2012年2月，我院采用覆膜支架置入術(shù)治療66例主動脈夾層，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組66例，男45例，女21例。年齡42～75歲，平均58歲。均因突發(fā)性胸背部撕裂樣疼痛，伴大汗淋漓甚至瀕死感入院。既往有高血壓病史64例，入院時血壓150～190/90～110 mm Hg。術(shù)前行CTA檢查，明確主動脈夾層破口位置及病變范圍，本組均為DeBakeyⅢ型。

1.2 手術(shù)方法

均在雜交手術(shù)室全麻下切開一側(cè)股動脈行主動脈覆膜支架置入術(shù)。平臥位，留置尿管，消毒。經(jīng)左肱動脈穿刺行主動脈造影，明確破口位置、主動脈直徑及主動脈主要分支情況。選擇合適的覆膜支架，在一側(cè)腹股溝部做縱行切口，暴露股總動脈。送入加硬導絲至升主動脈，降低收縮壓至90 mm Hg，心率≤60次/min后釋放覆膜支架封堵破口，退出輸送器再次行主動脈造影明確支架位置，觀察有無內(nèi)漏以及主動脈主要分支情況以判斷治療效果。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 開通綠色通道，啟動應急常規(guī) 我科自2008年5月開通主動脈夾層綠色通道，對醫(yī)護人員進行專門培訓，實行一體化全程救護。急、重患者由現(xiàn)場送到急診室后迅速實施相關(guān)檢查、急救。CTA檢查確診后直接入監(jiān)護病房，常規(guī)吸氧→心電監(jiān)護→絕對臥床→開通2條以上靜脈通路→嚴格控制血壓→告知病危。主動脈夾層有21%死于入院前[1]，因此，綠色通道的建立，縮短患者從就診到入院的時間，為成功搶救患者贏得了時間。

1.3.1.2 基礎護理 入住監(jiān)護室，患者絕對臥床休息，心電監(jiān)護，氧氣吸入2～4 L/min，室內(nèi)安靜、整潔，指導平臥位，保持情緒穩(wěn)定。飲食少量多餐，勿飽餐，進食低鹽低脂易消化的富有纖維素食物，保持大便通暢。因排便用力可使血壓驟升而誘發(fā)動脈夾層擴大或破裂，應避免一切突然加大腹壓的動作，所有活動由護士協(xié)助完成，應床上大小便，排便時密切觀察生命體征的變化，必要時給予開塞露、緩瀉劑。

1.3.1.3 鎮(zhèn)痛 嚴密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、強度、放射性及放射范圍等，以此判斷血腫部位、剝離情況及治療效果[2]。如果疼痛減輕后再次加重，提示動脈夾層繼續(xù)擴展；疼痛突然加劇提示血腫有破裂可能；如血腫破入血管腔，疼痛可突然減輕。疼痛劇烈時應使用強效鎮(zhèn)痛劑(肌內(nèi)注射嗎啡5～10 mg)。

1.3.1.4 控制血壓及心率 主動脈夾層有可能累及左鎖骨下動脈，導致左上肢血壓不準確，臨床上應以右側(cè)上肢血壓為準。最短時間內(nèi)將收縮壓降至100～120 mm Hg，硝普納可作為降血壓的首選藥物[3]，本組在心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測下用硝普鈉50 mg加生理鹽水50 ml微泵注入，根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整硝普鈉的劑量。注意不要隨意停藥，更換藥物要迅速、準確，現(xiàn)用現(xiàn)配，注意避光。長期使用應觀察有無惡心、嘔吐、頭痛、震顫、嗜睡、昏迷等癥狀?？刂菩穆试?0～80次/min，口服美托洛爾50 mg，每日3次，其用量是一般高血壓病人用量的3～4倍。一旦出現(xiàn)血壓突然急劇升高、疼痛加劇、面色蒼白、出冷汗、脈速等癥狀，懷疑動脈瘤破裂，應立即報告醫(yī)生，緊急處理。

1.3.1.5 心理護理 患者多表現(xiàn)為恐懼、緊張、焦慮心理，不良的心理狀況不利于血壓和心率的控制，護士應耐心傾聽，態(tài)度和藹可親，多與患者溝通，建立良好的護患關(guān)系。疼痛時給予親切的安慰，疼痛緩解后，講解疾病的相關(guān)知識及覆膜支架術(shù)的優(yōu)點、術(shù)后的配合等內(nèi)容。做好健康宣教，為手術(shù)做準備。

1.3.1.6 術(shù)前準備 備皮，備血，術(shù)前6 h禁食水，測體重(為術(shù)中抗凝藥的用量提供依據(jù))，高血壓患者遵醫(yī)囑服用降壓藥。

1.3.2 術(shù)中護理 入手術(shù)室后，護士熱情接待，消除患者恐懼感，傾聽患者主訴，如患者出現(xiàn)胸悶、氣喘、疼痛劇烈等及時匯報醫(yī)生。覆膜支架置入術(shù)對血流動力學干擾大，有動脈夾層破裂和心臟不堪重負而產(chǎn)生心臟意外事件的潛在危險。醫(yī)護人員要緊密配合，給予心電監(jiān)護，密切注意心率、心律、血壓的變化。保持留置導尿管通暢，準確觀察尿量、尿色。術(shù)中嚴格無菌技術(shù)操作，各種儀器、搶救藥品及物品處于完好備用狀態(tài)、定點放置，熟練使用。

1.3.3 術(shù)后護理及并發(fā)癥的觀察

1.3.3.1 脈搏、血壓的觀察 持續(xù)心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測，在保證心、腦、腎等重要臟器血供的前提下，應用硝普鈉將收縮壓控制在100～120 mm Hg，心率70～80次/min，這種指標下夾層相對穩(wěn)定。有36%患者兩側(cè)血壓、脈搏不一致[4]，可能術(shù)中釋放覆膜支架封堵左鎖骨下動脈，導致左上肢缺血改變，因此術(shù)后應以右上肢血壓為準，并觀察橈動脈搏動是否對稱、有力，肢端是否溫暖，感覺有無異常。如有左上肢缺血癥狀(無力、肢冷、麻木等)，應積極抗凝治療，如癥狀嚴重需行左鎖骨下動脈重建術(shù)。

1.3.3.2 疼痛的觀察及護理 術(shù)后可有不同程度脹、鈍痛等癥狀，應及時給予疼痛評分，根據(jù)具體情況給予止痛藥物。護理要密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度。如突發(fā)心前區(qū)撕裂樣疼痛伴血壓升高、面色蒼白，血心肌酶譜、肌鈣蛋白明顯增高，應急查CTA，如考慮術(shù)后支架近端逆行性夾層致冠狀動脈受累，應急診手術(shù)。

1.3.3.3 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察及護理 ①因術(shù)中需要控制性低血壓以及導絲、導管下主動脈腔內(nèi)操作可能導致斑塊脫落形成栓子，術(shù)后可能并發(fā)腦梗死[5]，因此護理要密切觀察神志、瞳孔的變化。主動脈夾層患者往往合并高血壓、動脈硬化，容易發(fā)生腦血管意外。②覆膜支架置入時胸腰段脊髓的供血動脈根最大動脈術(shù)中可能被覆膜支架覆蓋[6]，影響部分脊髓的血液供應，加上圍手術(shù)期低灌注，導致脊髓的血供減少；同時，部分患者由于錨定區(qū)不足而封堵左鎖骨下動脈，同樣術(shù)后可能并發(fā)截癱。因此護理上密切觀察四肢的運動和感覺，肢體有無腫脹、麻木、疼痛及雙下肢肌力等情況。

1.3.3.4 尿量的觀察及腎功能不全的護理 術(shù)中造影劑的使用加上術(shù)中低血壓都是導致腎衰竭的因素，因此要保持尿管引流通暢，準確記錄24 h尿量、顏色、性狀。定期復查腎功能、尿常規(guī)、電解質(zhì)。指導患者多飲水(2000～2500 ml/d)，并適當補液，促進造影劑排出；避免使用對肝、腎功能有損害的藥物；維持血流動力學穩(wěn)定，保證腎臟血液灌注良好。如尿量<800 ml/24 h，應及時報告醫(yī)生，考慮腎功能損害，嚴重的腎功能不全可行透析治療。

1.3.3.5 體溫觀察及股動脈傷口護理 ①由于本院覆膜支架置入術(shù)采用股動脈切開方法，術(shù)后體溫會有所升高，應每日監(jiān)測體溫4次，并定期查血常規(guī)。護理上嚴格執(zhí)行無菌操作原則，保持傷口敷料清潔，無滲血滲液。②腹股溝傷口加壓包扎，術(shù)側(cè)肢體制動24小時，沙袋壓迫6小時，密切觀察穿刺點滲血、出血情況，患肢的溫度、顏色，有無腫脹及動脈搏動情況。

1.3.3.6 抗凝藥物相關(guān)的觀察及護理 術(shù)中肝素化，可能導致凝血時間延長引起出血癥狀。護理上應嚴密觀察傷口滲血情況，定期復查凝血酶原時間，必要時可用魚精蛋白對抗。觀察皮膚有無出血點，有無牙齦出血及皮膚紫癜、尿血、便血以及頭痛等腦出血癥狀，女性患者有無月經(jīng)過多，隨時監(jiān)測凝血指標，調(diào)整用藥，如有異常立即處理。

1.3.3.7 飲食護理 病人清醒后開始進食低鹽低脂的高蛋白飲食，以保證營養(yǎng)充足，促進傷口愈合。食物中應富有纖維素，以保持大便通暢。

1.3.4 出院指導 向患者講解出院后控制血壓穩(wěn)定的重要性，指導患者自測血壓和心率，按時服藥，不要擅自停藥。改變易怒的性格，保持情緒穩(wěn)定，避免勞累。少食多餐，進食清淡、易消化、低鹽、低脂、含有纖維素的食物，按時大便，保持大便通暢。交待術(shù)后3個月、6個月、1年復查CTA，以后每年1次，觀察支架的形態(tài)、位置，假腔形成情況。

2 結(jié)果

66例從就診到住院的時間1～4.5 h，平均1.6 h。住院時間15～20 d，平均16.2 d。并發(fā)癥5例(7.6%)，其中1例(1.5%)死亡：術(shù)后支架近端逆行性夾層死亡1例，術(shù)后第3天突然心前區(qū)撕裂樣疼痛與術(shù)前相似伴血壓升高、面色蒼白，急查CTA考慮支架近端逆行性夾層，血心肌酶譜、肌鈣蛋白明顯增高，考慮夾層致冠狀動脈受累，但該病人年齡大、全身情況差不能耐受手術(shù)，經(jīng)保守治療搶救無效死亡；腦梗死1例，術(shù)中封堵左鎖骨下動脈，術(shù)后第2天神志模糊，肢體活動受限，頭顱MRI顯示梗死部位為右側(cè)小腦，考慮為術(shù)中主動脈斑塊脫落并發(fā)腦梗死，經(jīng)保守治療及康復鍛煉后恢復部分功能；截癱1例，主動脈夾層破口位置低，術(shù)中未封堵左鎖骨下動脈，覆膜支架遠端覆蓋在腹腔干動脈上緣水平，可能導致根最大動脈缺血，術(shù)后第2天出現(xiàn)雙下肢肌力下降，運動、感覺障礙，考慮脊髓有部分損傷，并發(fā)截癱，請神經(jīng)內(nèi)科會診指導治療，及時行腦脊液引流、營養(yǎng)神經(jīng)、激素沖擊治療，輔以功能鍛煉等措施，于術(shù)后第12天左右肌力逐漸恢復，出院時運動功能已恢復；左上肢缺血1例，術(shù)后18 h出現(xiàn)左上肢缺血癥狀，表現(xiàn)為無力、肢冷、麻木癥狀，經(jīng)積極抗凝治療后癥狀緩解；術(shù)中嚴重Ⅰ型內(nèi)漏1例，錨定區(qū)足夠，故向大支架前方置入限制性支架一枚，再行造影檢查內(nèi)漏消失。65例隨訪6個月～1年，支架無移位，無嚴重心腦血管并發(fā)癥，無腎衰竭發(fā)生。

3 討論

主動脈夾層是血管外科最兇險的疾病之一，病死率高。覆膜支架置入術(shù)是近年來新開展的一種治療手段，療效確實可靠，術(shù)后傷口小，恢復快。但是覆膜支架置入術(shù)存在嚴重并發(fā)癥，需要醫(yī)護人員緊密配合，其中血壓的控制以及圍繞血壓控制的一系列護理非常關(guān)鍵。我們術(shù)前建立急救綠色通道，優(yōu)化急救程序，絕對臥床，鎮(zhèn)靜止痛，健康宣教，有效控制血壓、心率；術(shù)中醫(yī)護緊密配合，嚴格無菌操作；術(shù)后高質(zhì)量監(jiān)護，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組1例術(shù)后第3天突然心前區(qū)撕裂樣疼痛，急查CTA考慮支架近端逆行性夾層致冠狀動脈受累而死亡。分析可能因支架置入導致血管支撐力和張力發(fā)生改變，加上該患者脾氣暴躁，術(shù)后血壓波動大，雖然靜脈、口服藥物同時使用，血壓控制仍不理想。對于此類患者，做好患者心理護理，使其情緒穩(wěn)定的同時給予適當?shù)逆?zhèn)定、鎮(zhèn)靜加上降壓藥物的應用，可能有一定效果。因緊張、焦慮等負性情緒與血壓的波動有直接關(guān)系，護士應給予耐心、細致的護理和心理指導。該患者健康教育可能沒有結(jié)合病人的性格特點，患者比較敏感，應適當少講疾病的嚴重性。病人疼痛劇烈時，給予安慰和精神關(guān)懷，但是不要過度，這要求護士具有超前的預見力和敏銳的觀察力，防止過分安慰增加病人不安全感和恐懼感。另外，及時有效地解除疼痛是控制血壓積極而有效的措施。護士需要掌握主動脈夾層這一疾病的常規(guī)護理方法，才能有目的地觀察病情，更早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的癥狀和體征。這需要我們在工作中不斷地認真總結(jié)臨床護理經(jīng)驗，廣泛閱讀補充新的護理知識，制定完善的常規(guī)護理方法，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。

1 張 瀟.主動脈夾層覆膜支架植入術(shù)10例的護理.中國誤診學雜志,2011,11(23):5779-5779.

2 張 喆,楊碧波.覆膜血管支架治療DebakeyⅢ型主動脈夾層.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(1)：70-71.

3 肖明第,肖亦敏.胸主動脈瘤微創(chuàng)外科治療——腔內(nèi)隔絕術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(5):385-387.

4 蔣仲英,趙榮華,萬筱春，等.主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的圍手術(shù)期護理.實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版),2012,10(1):51-53.

5 蔡麗生,蔡銘智,陳秋賢,等.Stanford B型主動脈夾層52例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(10):899-902.

6 于 晉,黃保堂,董 然,等.覆膜支架血管內(nèi)植入術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層的臨床體會.微創(chuàng)醫(yī)學,2009,4(2):112-114.

(修回日期：2015-05-04)

(責任編輯：王惠群)

Nursing Experience of Percutaneous Stent Implantation for Aortic Dissection and Observation of Postoperaive Complications

ZhangHui,ZhangJing,LiuJinping,etal.

DepartmentofCardiovascularSurgery,LianyungangFirstPeople’sHospital,Lianyungang222002,China

Correspondingauthor:ZhangHui,E-mail: 2401139032@qq.com

【Summary】 In this paper, we summarized the nursing experience of 66 cases of Debakeytype Ⅲ aortic dissection receiving operation of percutaneous stent implantation from January 2009 to February 2012. Complications occurred in 5 cases(7.6%), including 1 case of progressed aortic dissection leading to death, 1 case of cerebral infarction, 1 case of paraplegia, 1 case of left upper limb ischemia and 1 case of internal leakage. The mortality rate was 1.5%. All of the 65 cases were followed up for six months to a year, without stent displacement and serious cardiovascular complications.

Aortic dissection; Stent implantation; Nursing; Complication

,E-mail：2401139032@qq.com

R473.6

B

1009-6604(2015)09-0859-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.028

2015-01-18)