心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者的護(hù)理體會

譚順利 金紹輝*

（重慶市東南醫(yī)院手術(shù)室，重慶 400051）

心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者的護(hù)理體會

譚順利 金紹輝*

（重慶市東南醫(yī)院手術(shù)室，重慶 400051）

目的 總結(jié)心臟術(shù)后患者機(jī)械通氣額臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析我院2009年1月至2012年3月32例心臟手術(shù)患者機(jī)械通氣期間護(hù)理資料，通過加強(qiáng)氣道管理，掌握正確吸痰的方法及時機(jī)，加強(qiáng)濕化氣道，給予有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，作好患者的心理護(hù)理，從而大大降低了機(jī)械通氣的并發(fā)癥。結(jié)果 29例患者術(shù)后痊愈，死亡3例。其中2例死于低心排血量綜合征，1例死于呼吸衰竭，無1例患者發(fā)生意外拔管。結(jié)論 心臟術(shù)后患者應(yīng)用機(jī)械通氣可減少呼吸肌的負(fù)擔(dān)，降低其氧耗量，有利于改善缺氧，同時也可減輕心臟的負(fù)荷，因此作好機(jī)械通氣期間的護(hù)理對患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。

心臟手術(shù)；機(jī)械通氣；護(hù)理

心臟手術(shù)通常在全身麻醉低溫、體外循環(huán)、心臟停搏的情況下進(jìn)行，患者術(shù)前往往存在不同程度的肺功能的改變，經(jīng)過體外循環(huán)術(shù)后又會加重肺功能的損害，并且術(shù)后早期呼吸與循環(huán)功能尚不穩(wěn)定，需用機(jī)械通氣輔助改善通氣、減少呼吸作功、減少心臟作功、降低其氧耗量、減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證全身氧的需求，防止二氧化碳蓄積，順利渡過早期危險期［1］。本文特對32例心臟手術(shù)患者機(jī)械通氣期間臨床護(hù)理工作進(jìn)行了總結(jié)。

1　臨床資料

1.1一般資料：本組患者共計32例，平均年齡37歲。其中有18例帶呼吸機(jī)時間1.5～98 h，平均8.3 h。先天性心臟病患者2例，風(fēng)濕性心臟病患者7例，冠心病患者5例。

1.2方法及結(jié)果：機(jī)械通氣的置管方法有經(jīng)鼻插管術(shù)、經(jīng)口插管術(shù)以及氣管切開置管。在本組病例中26例術(shù)中采用經(jīng)鼻插管術(shù)，其余6例術(shù)中均采用經(jīng)口插管術(shù)，術(shù)后行再次插管2例，氣管切開術(shù)3例。術(shù)后痊愈29例，死亡3例，其中2例死于低心排血量，1例死于呼吸衰竭。

2　護(hù) 理

2.1心理護(hù)理：心臟術(shù)后患者常規(guī)一般是回ICU監(jiān)護(hù)，患者因?yàn)椴荒苷f話而感到恐懼和孤獨(dú)，往往還擔(dān)心手術(shù)效果，因此常有急躁和挫折等心理反應(yīng)。針對上述情況，護(hù)士需要細(xì)心觀察患者的不適，并及時采取措施，如用棉簽沾水濕潤口唇。主動提供必要的信息，如術(shù)前訪視時告知術(shù)后配合及注意事項(xiàng)?；颊哒莆樟诵g(shù)后的自我調(diào)節(jié)方法，了解術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀和康復(fù)過程，會減輕心理壓力，自覺地配合各種檢查和治療?；颊咛幱谧罴焉硇臓顟B(tài)，有利早期康復(fù)。

2.2氣管切開及氣管插管的護(hù)理：①氣管切開的護(hù)理：本組病例中有3例患者因循環(huán)障礙不能及時停機(jī)，術(shù)后48 h左右采用了氣管切開置管術(shù)，根據(jù)患者情況選擇合適的氣管導(dǎo)管并妥善固定導(dǎo)管，松緊以一指為度，防止滑脫；嚴(yán)格無菌操作，每日早晚用5%碘伏棉球消毒開口周皮膚并更換紗布墊［2］。給予有效吸痰，注意氣道濕化，保持導(dǎo)管通暢。②氣管插管的護(hù)理：氣管插管開口位置應(yīng)在氣管隆突上2～3 cm處，過淺易脫出，過深影響通氣?；颊咝g(shù)后返回ICU時，護(hù)士和醫(yī)師接診應(yīng)聽雙側(cè)肺部呼吸音，判斷氣管插管是否在氣道內(nèi)，常規(guī)通知放射科拍床旁X線胸片，檢查氣管插管的位置是否正確。無論是經(jīng)口腔還是經(jīng)鼻腔插管均應(yīng)注意固定牢固，作好標(biāo)記。用束帶約束患者四肢，防止患者因躁動而將氣管插管拔出，必要時給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。警惕因呼吸機(jī)連接的牽拉造成氣管插管脫出、扭曲或打折。通過對氣管插管深度的臨床監(jiān)測，本組病例中無1例患者因?yàn)闅夤懿骞苌疃炔贿m而影響肺通氣。

2.3吸痰護(hù)理：心臟手術(shù)后患者多為機(jī)械通氣，患者的痰量較多，及時有效的吸痰清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢是改善肺部通氣、維護(hù)心肺功能的重要措施。但頻繁的吸痰可導(dǎo)致黏膜損傷，造成患者不耐受和對抗。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，以患者咳嗽時、聽診痰鳴音時、氣道壓力升高報警時、氧分壓或氧飽和度突然降低時作為吸痰的指證，多數(shù)可達(dá)到明顯改善患者通氣的效果［3］。但是吸痰要根據(jù)患者情況而定，在機(jī)械通氣期間，護(hù)士應(yīng)每30 min聽診患者雙肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)痰鳴音時及時清理痰液。每次吸痰前后充分的給純氧1～2 min，吸痰時間要短，控制在10～15 s［4］。對清醒的患者要作好解釋工作，以取得患者的信任與配合。吸痰時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作；并且密切患者的心率、心律、血壓及口唇的變化。

2.4氣道濕化：患者在機(jī)械通氣期間防止分泌物黏稠，需要加強(qiáng)氣道溫度和濕度的管理，氣道濕化的方法有兩種，一種是利用呼吸機(jī)上配備的加溫和濕化裝置，使患者吸入的氣體達(dá)到加溫加濕的效果。另一種方法是借助護(hù)理人員，應(yīng)用人工的方法，定時或間斷地向氣道內(nèi)滴入濕化液，這種方法通常用于呼吸機(jī)的加濕裝置效果不佳時。①濕化溫度的選擇：在濕化溫度為32 ℃時，對氣道黏膜、黏液性狀、黏膜濕度和纖毛運(yùn)動改善作用較好。吸入氣體溫度不應(yīng)超過40 ℃，否則影響纖毛運(yùn)動，出現(xiàn)體溫升高、出汗，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸道燒傷［5］。若吸入氣體溫度過低，則失去濕化、溫化效果。保持濕化器中的水位線，及時添加濕化液防止燒干。若吸入氣體溫度低于30 ℃，將導(dǎo)致支氣管纖毛活動減弱，氣道高反應(yīng)性者科誘發(fā)哮喘發(fā)作。②濕化液的選擇。濕化液的選擇包括：a.無菌注射用水。無菌注射用水系低滲液體，通過濕化吸入，為氣管黏膜補(bǔ)充水分，保持黏膜-纖毛系統(tǒng)的正常功能，主要用于氣道分泌物黏稠、氣道失水多及高熱、脫水患者。但注射用水對氣道的刺激較大，若用量過多，可造成氣管黏膜細(xì)胞水腫，增加氣道阻力。b.生理鹽水。生理鹽水系等滲液體，對氣道刺激較小，主要用于維持氣道黏膜-纖毛正常功能。但失水后發(fā)生濃縮，對氣道的刺激性增強(qiáng)。c.0.45%氯化鈉溶液。0.45%氯化鈉溶液吸入氣道再濃縮后濃度接近生理鹽水，對氣道的刺激性比生理鹽水?。?］。此組病例均采用無菌注射用水進(jìn)行氣道濕化。

2.5鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛觀察與護(hù)理：機(jī)械通氣時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑目的是使患者能耐受氣管插管，抑制呼吸中樞的呼吸驅(qū)動力，減輕焦慮心情，使患者容易入睡。此外，鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑能減輕有害的應(yīng)急反應(yīng)的發(fā)生。我院對帶機(jī)時間較長的患者均采用舒芬太尼+咪唑安定持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。在本組病例中有25例患者采用了此種方法鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，無1例患者因?yàn)殒?zhèn)靜過深導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，脫機(jī)時間延長而影響手術(shù)效果。

2.6并發(fā)癥的護(hù)理：使用機(jī)械通氣常見并發(fā)癥有肺部感染與肺不張、通氣不足或過度、呼吸道阻塞、水鈉潴留等。①呼吸道感染：使用機(jī)械通氣的患者呼吸道防御功能減弱或喪失，易發(fā)生新的感染或使原有感染加重。對此需要加強(qiáng)調(diào)呼吸機(jī)管道的消毒，做到一人一機(jī)一管，吸痰時嚴(yán)格無菌操作。在本組病例中機(jī)械通氣時間超過36 h的患者均出現(xiàn)不同程度的肺部感染，通過加強(qiáng)氣道管理，給予及時有效的吸痰，得到了有效控制。②通氣不足或過度：多由呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)不合理引起，在機(jī)械通氣過程中要嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)?，根?jù)其結(jié)果調(diào)節(jié)各項(xiàng)呼吸機(jī)參數(shù)，如潮氣量、呼吸頻率、呼吸時間比等，以改善通氣功能。③呼吸道阻塞：呼吸道阻塞是機(jī)械通氣中較常出現(xiàn)的問題。可由吸痰不徹底或濕化不足、氣管插管的位置不正引起。通過有效的吸痰，矯正套管位置，暫時增加通氣量等辦法使其恢復(fù)。

2.7做好口腔護(hù)理：不論是經(jīng)口還是經(jīng)鼻插管的患者，在為其做口腔護(hù)理時，均應(yīng)先吸干凈氣管插管內(nèi)分泌物，再吸口腔、鼻腔分泌物，后再做口腔護(hù)理。操作結(jié)束后，必須核對氣管插管插入的深度，作好記錄。同時每天更換固定膠布或邊帶。一人固定氣管插管，一人做口腔護(hù)理、更換邊帶及牙墊。

3　小 結(jié)

心臟手術(shù)后機(jī)械通氣的患者往往病情較重，并且由于聲門失去作用，不能形成咳嗽前的氣道高壓，因此不能達(dá)到有效咳嗽，分泌物易于蓄積而導(dǎo)致呼吸道不通暢，造成二氧化碳蓄積而影響手術(shù)效果［6］。因此，正確、合理地呼吸道護(hù)理是改善心肺功能、促進(jìn)治療的關(guān)鍵。通過對32例機(jī)械通氣患者的護(hù)理，我們體會做好氣道的管理，了解病情，掌握呼吸機(jī)的操作性能，正確掌握吸痰的時機(jī)和吸痰的方法，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)氣道的濕化，促進(jìn)有效排痰，關(guān)心體貼患者可減少機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生，否則影響術(shù)后療效甚至危及患者生命。護(hù)理人員高度負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，豐富的理論知識與分析能力，判斷能力，可減少護(hù)理工作的盲目性，提高護(hù)理質(zhì)量，確保機(jī)械通氣的治療效果，為患者術(shù)后康復(fù)提供保障。

［1］郭加強(qiáng).吳清玉心臟外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：97-100.

［2］繆爭.氣管切開病人適時吸痰的臨床體會［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（2）：37.

［3］張會芝.呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時適時吸痰的探討［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（4）：16.

［4］黃伊明.機(jī)械通氣患者吸痰時機(jī)及護(hù)理［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2004，17（4）：162-163.

［5］應(yīng)婉玲.人工氣道濕化方法的改進(jìn)［J］.黑龍江護(hù)理雜志，1999，6（7）：35.

［6］賈利紅，吳富萍，嚴(yán)榮芳，等..機(jī)械通氣的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2006，7（26）：15.

R473.6

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1671-8194（2015）27-0268-02

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