頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理進(jìn)展

龍 鳳劉勝利*

（1 四川省資陽市人民醫(yī)院ICU，四川 資陽 641399；2 四川省資陽市人民醫(yī)院腫瘤科，四川 資陽 641399）

頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理進(jìn)展

龍 鳳1劉勝利2*

（1 四川省資陽市人民醫(yī)院ICU，四川 資陽 641399；2 四川省資陽市人民醫(yī)院腫瘤科，四川 資陽 641399）

頸內(nèi)靜脈；置管術(shù)；護(hù)理

隨著醫(yī)學(xué)模式從自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式經(jīng)由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，深靜脈置管廣泛應(yīng)用于臨床治療。常用的深靜脈置管術(shù)有頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管。而頸內(nèi)靜脈體表標(biāo)志相對(duì)明顯，血流量大，置管方法容易掌握，容易穿刺，易于固定，不限制患者活動(dòng)，不易被污染，可長(zhǎng)期留。頸內(nèi)靜脈置管已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤靜脈化療、腎功能衰竭患者血液透析、長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持等領(lǐng)域。置管前后的細(xì)心護(hù)理，對(duì)通暢輸液和保留深靜脈置管的時(shí)間長(zhǎng)短起著至關(guān)重要的作用［1］，其護(hù)理方法也在不斷進(jìn)步，現(xiàn)將頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的護(hù)理方法綜述如下。

1　置管方法

1.1置管前的準(zhǔn)備工作：①患者的準(zhǔn)備：操作前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，注意患者個(gè)人衛(wèi)生，重點(diǎn)評(píng)估患者的體形，頸部長(zhǎng)短，有無穿刺禁忌證，以確保穿刺置管的順利進(jìn)行。②操作者自我準(zhǔn)備：熟練掌握頸內(nèi)靜脈及周圍組織器官的解剖結(jié)構(gòu)，做到準(zhǔn)確定位，調(diào)整自我情緒及工作狀態(tài)，爭(zhēng)取穿刺一次成功，增強(qiáng)自信心，減輕患者痛苦。③環(huán)境和物品準(zhǔn)備：操作間清潔整齊，定期消毒，符合院內(nèi)感染要求，搶救物品和置管物品準(zhǔn)備齊全。為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適安全的置管環(huán)境。

1.2置管方法：①患者體位：取右側(cè)仰臥位，肩下墊一5 cm×10 cm厚的小枕，下頜上抬，頭后仰，面部盡量偏向左側(cè)，使右頸部充分暴露并使皮膚繃緊，四肢平放，并囑患者放松。②穿刺點(diǎn)定位：a.低位法：取胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭及鎖骨上緣共同構(gòu)成的三角形頂點(diǎn)往下0.5～1.0 cm處為穿刺點(diǎn)，相當(dāng)于平喉結(jié)下0.5～1.0 cm處，頸外動(dòng)脈的外側(cè)，胸鎖乳突肌的內(nèi)下緣。b.中位法：依據(jù)劉俊杰等主編的《現(xiàn)代麻醉學(xué)》中的中路法［2］，以胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。選擇胸鎖乳突肌內(nèi)緣與喉結(jié)水平線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)［3］。c.中高位法：以胸鎖乳突肌的中1/3段為理想穿刺點(diǎn)。③穿刺置管方法：a.盲穿法：消毒頸部皮膚，范圍大于敷貼面積。常規(guī)2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，右手握5～10 mL注射器連接穿刺針，進(jìn)針角度：針尖與皮膚呈30°～45°，肥胖者進(jìn)針角度取45°～60°，進(jìn)針方向：低位穿刺法時(shí)針尖與身體縱軸平行指向胸鎖乳突肌的胸骨頭尾端，中高位穿刺法時(shí)針尖指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣，方向?qū)χ瑐?cè)乳頭，向外、下、后推進(jìn)，針尖破皮后降低角度至15°～20°，保持負(fù)壓進(jìn)針：邊進(jìn)針邊回抽，抽出暗紅色靜脈血時(shí)，即退出針芯，將導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入后置入留置導(dǎo)管，導(dǎo)管插入深度：12～16（和或患者身高的1/10）cm，回抽靜脈回血通暢后導(dǎo)管末端接正壓無針密閉式輸液接頭或肝素帽。導(dǎo)管縫于皮膚或用導(dǎo)管固定器固定。最后，再次消毒穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管外端，用3M無菌敷料固定。b.彩超引導(dǎo)下穿刺法：汪偉芳報(bào)道［4］安置患者平臥位，充分暴露穿刺部位；操作者位于患者頭側(cè)，彩超機(jī)器放于患者右側(cè)，彩超技師管理超聲機(jī)和指導(dǎo)影像診斷。穿刺點(diǎn)取右側(cè)頸內(nèi)靜脈，先用超聲探頭在右側(cè)頸部掃查，明確頸內(nèi)靜脈位置并做好穿刺標(biāo)識(shí)，操作者行穿刺。

2　護(hù) 理

2.1置管前護(hù)理：頸內(nèi)靜脈置管是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)因素。向清醒患者及家屬詳細(xì)介紹置管的重要性、目的、優(yōu)點(diǎn)、作用、意義及注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥，介紹成功的病例，尊重患者的知情同意權(quán)，簽署深靜脈置管術(shù)協(xié)議書，消除患者及家屬的緊張恐懼心理，取得理解和配合，昏迷、躁動(dòng)患者應(yīng)予鎮(zhèn)靜劑，使其安靜，以保證穿刺成功［5］。

2.2置管當(dāng)日的護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化及穿刺部位有無滲血及血腫，如患者出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、煩躁不安等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)師給予相應(yīng)的處理。

2.3置管后護(hù)理

2.3.1觀察導(dǎo)管處有無滲血、滲液，置管結(jié)束后在穿刺部位如見少量滲血，可用一次性治療巾包裹1袋食鹽（250 g）行局部壓迫或行冷敷壓迫［6］；若滲血持續(xù)不止，則須告知醫(yī)師，行結(jié)扎止血。

2.3.2詳細(xì)講解置管后注意事項(xiàng)，教會(huì)患者及家屬觀察導(dǎo)管有無移位、脫出、扭曲、打結(jié)［7］，叮囑患者翻身、坐起、入廁時(shí)，防導(dǎo)管與輸液器脫離，若有脫離立即把導(dǎo)管外露部分反折捏緊，并迅速告訴醫(yī)護(hù)人員。以便及時(shí)處理。

2.3.3局部護(hù)理：劉輝等［8］文獻(xiàn)報(bào)道采用3 M敷料粘貼覆蓋。這些材料存在一定的缺陷，患者出汗時(shí)易導(dǎo)致感染。而無菌紗布有助于切口透氣，置管后可保持縫線干燥，用頭套代替膠布，可安全、牢固地固定導(dǎo)管，

2.3.4固定導(dǎo)管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，更換透明敷貼時(shí)，應(yīng)沿血流方向輕輕撕揭敷貼，防止將導(dǎo)管帶出；用消毒液由穿刺點(diǎn)向外旋轉(zhuǎn)消毒皮膚，消毒時(shí)注意外露導(dǎo)管的消毒，直接將近穿刺處導(dǎo)管彎成倒置的小“U”形固定于3M 貼內(nèi)，導(dǎo)管末端連同肝素帽連接處用無菌紗布包裹固定好。如發(fā)現(xiàn)敷貼污染、潮濕、脫落，應(yīng)及時(shí)更換。固定時(shí)要求患者頸部處于穿刺時(shí)的體位，固定好后請(qǐng)患者活動(dòng)活動(dòng)頸部，如有不適，可作調(diào)整，冬季讓患者內(nèi)穿著低領(lǐng)毛衣，再使用小圍巾圍裹頸部，既讓患者保了暖又加牢了導(dǎo)管的外固定。

2.3.5導(dǎo)管應(yīng)用：每次輸液前用消毒棉簽消毒正壓無針密閉式輸液接頭或肝素帽，肝素帽內(nèi)有血液殘留時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，用無菌生理鹽水或肝素鈉生理鹽水回抽有靜脈回血以確定導(dǎo)管在靜脈血管內(nèi)，檢查管道是否通暢，并觀察導(dǎo)管無反折、扭曲及滑脫后方可開始輸液給藥。輸液時(shí)注意觀察輸液滴速情況，觀察導(dǎo)管局部有無紅腫及分泌物，如有分泌物應(yīng)及時(shí)清除以保持清潔，用3M無菌透明敷貼覆蓋。

2.3.6封閉導(dǎo)管：采用脈沖式SAS封管法［9］：遵循用10～20 mL 生理鹽水（s）脈沖式?jīng)_管-接治療用藥（A）-再用10～20 mL 的生理鹽水（s）脈沖式?jīng)_管，最后用100 U/mL 肝素鹽水5～10 mL脈沖式正壓封管，在治療間歇期間選擇每隔2 d用20 mL的生理鹽水或0.04%肝素鈉鹽水10 mL脈沖式正壓封管2次，每周更換肝素帽1次。

2.3.7換藥與敷料的選擇：敷料應(yīng)選擇彈性好、黏性大、透氣性好的敷貼，可阻擋外來細(xì)菌，避免感染；透氣性差的敷貼可致局部潮濕，促使細(xì)菌生長(zhǎng)，增加感染的機(jī)會(huì)。每周換藥2次。

2.3.8導(dǎo)管感染的預(yù)防：常規(guī)輸液、加藥、換藥時(shí)應(yīng)注意無菌操作，封管液不超過24 h，積極預(yù)防和治療身體其他部位的炎癥，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況；特別注意操作者的手衛(wèi)生和對(duì)患者皮膚進(jìn)行廣泛而嚴(yán)格的消毒?；颊呷绻胁幻髟虻陌l(fā)熱應(yīng)及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)。

2.3.9導(dǎo)管堵塞的預(yù)防：長(zhǎng)時(shí)間輸注脂肪乳、血漿等黏稠度高的液體。或長(zhǎng)時(shí)間緩慢輸注維持液滴速＜30 d/min時(shí)，應(yīng)每6～8 h用生理鹽水沖管1次；輸液過程中加強(qiáng)巡視，防止輸注通路受壓、打折、輸液器與肝素帽連接處松動(dòng)或脫落造成導(dǎo)管內(nèi)回血凝固，導(dǎo)致堵管；及時(shí)正確沖管和封管。

2.3.10導(dǎo)管堵塞的護(hù)理：首先應(yīng)尋找堵管的原因，對(duì)因處理。當(dāng)有血栓形成而造成堵管時(shí)，立即使用尿激酶泡管。方法如下：用抽取10 mL含10萬U尿激酶的注射器連接導(dǎo)管末端，采用先回抽后讓尿激酶溶液自行回吸入導(dǎo)管內(nèi)的方法，保留15～30 min（因?yàn)槟蚣っ傅陌胨テ跒?0～20 min）后再用力回抽觀察堵塞是否解除，可重復(fù)2次，若解除了堵塞棄去回抽的血液后用20 mL生理鹽水快速?zèng)_管。若不能解除則考慮拔管

2.3.11拔管的護(hù)理：拔管前先消毒針眼處，再消毒置管周圍皮膚，范圍要＞10 cm ，連續(xù)消毒3次，待干后再拔管，穿刺針眼按壓15～20 min，然后用消毒紗布加壓覆蓋24 h。告知患者48～72 h后方可沐浴。

3　并發(fā)癥預(yù)防及處理

3.1穿刺點(diǎn)周圍皮下血腫：鹽沙袋（重量約1 kg）壓迫即可。若滲血量較多時(shí)，在沙袋壓迫的同時(shí)，遵照醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物 。24 h內(nèi)局部冰敷，減少出血；24 h后局部熱敷，以利于血腫消散。

3.2導(dǎo)管感染：李麗敏［10］報(bào)道深靜脈置管感染的類型主要有局部感染、隧道感染和導(dǎo)管關(guān)聯(lián)的血流感染3種，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握好消毒隔離的措施，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，注意消毒肝素帽與導(dǎo)管連接處。嚴(yán)密觀察，2～3 d換藥1次，避免過于頻繁更換增加感染機(jī)會(huì)［11］。

3.3空氣栓塞：因頸內(nèi)靜脈呈負(fù)壓狀態(tài)，輸液管、針頭或肝素帽與導(dǎo)管連接不緊密、脫出，輸液結(jié)束未及時(shí)發(fā)現(xiàn)均會(huì)引起空氣栓塞。應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即予頭低腳高、左側(cè)臥位，輸氧等。

3.4導(dǎo)管脫落：向患者及家屬交代保護(hù)好導(dǎo)管的重要性及預(yù)防措施，嚴(yán)格交接班，頸內(nèi)靜脈留置管外做好標(biāo)志，利于觀察。每次更換敷貼時(shí)動(dòng)作輕柔，向心方向拆除舊敷貼，并注意觀察縫皮膚導(dǎo)線有無脫落，如果置管前端已完全脫出血管外，應(yīng)予拔管并壓迫穿刺點(diǎn)30 min以上，以防止出血。

3.5導(dǎo)管堵塞：多與血栓形成或藥物沉積有關(guān)。輸注高營(yíng)養(yǎng)液或脂肪乳后應(yīng)用生理鹽水沖洗管腔。加強(qiáng)巡視，輸液結(jié)束后根據(jù)病情用肝素鹽水正壓、脈沖式封管。

3.6導(dǎo)管功能障礙：導(dǎo)管部分或全部栓塞，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)管位置不正確均可引起導(dǎo)管功能障礙。

4　健康教育

告知患者及家屬頸內(nèi)靜脈置管后的注意事項(xiàng)，保持置管部位的清潔干燥，睡眠時(shí)臥于健側(cè)，防止管道打折、受壓［12］。穩(wěn)定可靠的血管通路是患者的“生命線”，頸內(nèi)靜脈置管便于觀察護(hù)理，是較為理想的血管通路。做好頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的護(hù)理，對(duì)維護(hù)和延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用有十分重要的意義

［1］彭曉燕，李小寧，楊璐，等.腫瘤患者頸內(nèi)靜脈置管留置時(shí)間的護(hù)理體會(huì)［J］.甘肅醫(yī)藥，2010，29（6）：707-708.

［2］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1058-1062.

［3］唐小芳.頸內(nèi)靜脈置管及并發(fā)癥的防治體會(huì)［J］.山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2009，31（2）：152-153.

［4］汪偉芳.顱骨牽引患者超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（10）：890-891.

［5］張雪枝，王琪.頸內(nèi)靜脈置管在重癥患者中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.河北醫(yī)藥，2011，10（33）：3024-3025.

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